Результаты трехлетних исследований показали безопасность неинвазивного лечения влажной ВМД
Oraya Therapeutics Inc. объявила, что полные результаты данных за три года о безопасности из исследования INTREPID Oraya Therapy™ по влажной возрастной макулярной дегенерации (ВМД) дополнительно продемонстрировали благоприятный профиль безопасности, а также показали, что не было никакого существенного различия в результатах зрения у пациентов, получавших Oraya-терапию, по сравнению с получавшими только инъекции анти-фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF).
Oraya-терапия использует точно нацеленные рентгеновские лучи для лечения влажной ВМД в качестве разовой процедуры с потенциалом поддержания зрения при одновременном снижении необходимого количества анти-VEGF инъекций в глаз.
Оценка безопасности за три года состояла из детального анализа изображения для выявления наличия микрососудистых изменений, связанных с лучевой терапией. Хотя небольшие локализованные изменения были определены в центре чтения у четверти пациентов, они существенно не влияют на зрение.
Комментируя INTREPID исследования, профессор Ян Ренни, консультант-офтальмолог, профессор офтальмологии и ортоптики и международный эксперт по лечению глазных опухолей в Шеффилдских учебных больницах NHS Trust Foundation, сказал: «Случаи, которые были определены в ходе исследования группой экспертов, как наличие микрососудистых изменений, связанных с радиацией, в большинстве своем были настолько трудноуловимыми, что я рассматривал бы их, как клинически не значимые».
Исследование INTREPID было первым, в котором оценивалась безопасность и эффективность Oraya-терапии в сочетании с анти-VEGF инъекциями по мере необходимости у пациентов с влажной ВМД, а также является единственным плацебо-контролируемым двойным слепым испытанием по оценке стереотаксической лучевой терапии влажной ВМД. Исследование показало, что терапия Oraya значительно снижает потребность в анти-VEGF инъекциях, сохраняя при этом зрение при благоприятном профиле безопасности.
Двухлетние результаты показали, что в целом, включая группу ранее лечившихся от влажной ВМД, пациенты продолжали получать преимущества в виде сокращения количества анти-VEGF инъекций в среднем на 25 процентов в течение двух лет. Кроме того, в целевой группе пациентов поддерживается впечатляющее 45-процентное, в среднем, снижение количества инъекций через два года, со стабильным зрением.
Эти впечатляющие результаты в сочетании с увеличением интереса со стороны врачей и пациентов, привели английский центр NHS Trust Foundation к решению стать вторым центром NHS, где будет принята эта технология. Лечение пациентов в Trust должно начаться в октябре 2014 года. Коммерческое использование Oraya-терапии быстро расширяется в Европе, лечение теперь доступно в общей сложности в восьми центрах по всей Великобритании, Германии и Швейцарии. Это покрывается страхованием во всех трех странах.
Oraya-терапия использует низковольтный источник рентгеновских лучей с передовой робототехникой, системой определения местоположения с лазерным наведением и запатентованной методикой стабилизации глаз и слежения. Процедура проводится в амбулаторных условиях, в среднем - в течение 20 минут и не требует последующего восстановительного периода перед возобновлением нормальной деятельности.
Белоусов Ю.Б. Романенко И.А. Егоров Е.А.
Pharmacoeconomic evaluation of Lucentis (ranibizumab) usage in patients with wet type of age-related macular degeneration in medical and social perspective in Russian Federation
Yu.B. Belousov*, I.A. Romanenko**, E.A. Egorov***
* Department of Clinical Pharmacology Russian State Medical University
** Municipal Clinical Hospital named after Filatov O.M. Moscow Glaucoma Center
*** Department of Ophthalmology of Medical faculty Russian State Medical University
Data gained during multicenter studies showed efficacy and safety of ranibizumab, used in injections, in treatment of neovascular form of AMD. But taking into consideration high price of the drug, the question of economic practicability of including it into the scheme of treatment of patients with wet type of AMD is still opened.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) характеризуется необратимым прогрессирующим поражением центральной фотоактивной зоны сетчатки. Это заболевание признано одной из основных причин необратимого снижения зрения среди пациентов старшей возрастной группы в экономически развитых странах мира [1,2]. Отмечено, что данная патология встречается у 25% лиц старше 65 лет. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 на 1000 населения [3]. Социаль-но-медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения с утратой общей трудоспособности. У лиц работоспособного возраста выход на первичную инвалидность вследствие возрастной макулярной дегенерации наблюдается в 11% случаев, а у пожилых людей старше 60 лет — в 28% случаев.
Классификация ВМД строится в основном на этапах развития дистрофического процесса. Наиболее часто встречается «сухая» (неэкссудативная, атрофическая) форма ВМД — в 80% случаев, оставшиеся 20% приходятся на «влажную» (экссудативную, неоваскулярную) форму. при которой происходит формирование субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), характеризующейся врастанием новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под пигментный эпителий сетчатки или нейроэпителий. Повышенная проницаемость сосудов приводит к пропотеванию жидкости и скоплению ее в субретинальном пространстве, отеку сетчатки и появлению субретинальных кровоизлияний.
Одним из основных медиаторов, участвующих в патогенетических процессах хориоидальной неоваскуляризации, является фактор роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor-А — VEGF). Его выделение провоцируют гипоксия, окислительный стресс и воспалительные реакции пигментного эпителия сетчатки. VEGF воздействует на пролиферацию клеток эндотелия сосудов, приводит к изменению состояния плотных контактов между ними, что, в свою очередь, обусловливает повышение проницаемости сосудистой стенки [4].
С целью уменьшения неоваскуляризации были разработаны препараты. обладающие анти-VEGF-активностью, одним из которых является ранибизумаб (Луцентис, Novartis Pharma). Он представляет собой Fab-фрагмент рекомбинантного моноклонального антитела к фактору роста эндотелия сосудов [5]. Благодаря высокоаффинному связыванию с фактором роста сосудистого эндотелия, ранибизумаб эффективно подавляет пролиферацию эндотелиальных клеток и неоваскуляризацию сетчатки, а также уменьшает опосредованную VEGF проницаемость сосудов [6].
Эффективность и безопасность Луцентиса при ВМД сетчатки изучена в рандомизированных двойных слепых контролируемых многоцентровых клинических исследованиях III фазы [7-9].
Результаты проведенных клинических исследований MARINA и ANCHOR продемонстрировали, что применение Луцентиса позволяет добиться улучшения или стабилизации остроты зрения у большинства пациентов, имеющих «влажную» форму ВМД.
В рамках двухгодичного исследования MARINA (Minimally Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration), в котором приняло участие 716 пациентов с минимальной классической и скрытой субретинальной неоваскулярной мембраной при ВМД, улучшение остроты зрения на 15 и более букв наблюдалось у 26-33% пациентов, получавших Луцентис (а в группе контроля — 3,8%) [7]. В исследовании ANCHOR (The Anti-VEGF Antibody for the Treatment of Predominantly Classic Choroidal Neovascularization in Age-Related Macular Degeneration) приняло участие 432 пациента с преимущественно классической СНМ. Основной задачей этого исследования была оценка эффективности Луцентиса в сравнении с фотодинамической терапией (ФДТ). Через 24 мес. терапии прибавка в остроте зрения на 15 и более букв наблюдалась у 34-41% пациентов, которым проводились инъекции Луцентиса. и только у 6% пациентов из группы ФДТ [8, 9]. Эти данные послужили основанием для регистрации ранибизумаба в США (в 2006 г.), Европе (в 2007 г.) и Японии (в 2009 г.) для использования при лечении неоваскулярной ВМД. В России препарат зарегистрирован в 2008 г. и вошел в повседневную практику ведущих офтальмологических клиник.
Подробный анализ данных клинических исследований III фазы позволил выработать основанные на принципах доказательной медицины рекомендации по применению ранибизумаба для лечения неоваскулярной формы ВМД. Лечение Луцентисом эффективно при всех трех главных подтипах хориоидальной неоваскуляризации (преимущественно классической, скрытой и минимально классической). Ранибизумаб показан, в первую очередь, при субфовеальных (в которые также могут быть включены юкстафовеальные) поражениях с признаками активности заболевания [10]:
- выходящее за пределы нормы утолщение сетчатки, особенно при наличии признаков интраретинального, субретинального или субпигментного накопления жидкости, по возможности подтвержденное оптической когерентной томографией;
- наличие (или рецидив) интраретинальных или субретинальных кровоизлияний;
- новые или персистирующие участки просачивания, выявленные при флюоресцентной ангиографии;
- увеличение хориоидальной неоваскуляризации при флюоресцентной ангиографии, если это не исключительно сухие, фибротические участки;
- снижение остроты зрения, возникшее вследствие активной хориоидальной неоваскуляризации.
Согласно условиям регистрации в Европе, ранибизумаб вводится в дозе 0,5 мг ежемесячно, в течение 3 последовательных месяцев; после этого начинается фаза поддерживающей терапии, в течение которой производится регулярный мониторинг остроты зрения, а продолжение лечения выполняется при снижении остроты зрения на 5 и более букв или при наличии других признаков активности заболевания. В США рекомендуется выполнение ежемесячных инъекций препарата. однако в случаях, когда это не является возможным, допустимо удлинение интервалов между введениями по результатам оценки остроты зрения и оптической когерентной томографии. В России и европейских странах препарат применяется в индивидуализированном режиме: выполняются три ежемесячные инъекции фазы стабилизации, после чего лечение препаратом прекращают и выполняют ежемесячную оценку остроты зрения. При снижении остроты зрения более чем на 5 букв по таблице ETDRS или на одну строку по таблице Снеллена лечение препаратом возобновляют.
Учитывая необходимость многократных повторных интравитреальных инъекций Луцентиса, особое внимание следует уделить оценке его безопасности.
В ходе проведения исследования MARINA предполагаемый эндофтальмит был констатирован у 5 (1%) из 477 пациентов, которым были выполнены суммарно 10443 инъекции Луцентиса (частота на инъекцию — 0,05%) [7]. Воспалительные явления глазного яблока отмечались у 30 (12,7%) пациентов, получавших инъекции плацебо, и у 40 (16,8%) и 50 (20,8%) пациентов, которым вводили Луцентис в дозе 0,3 и 0,5 мг соответственно. Во всех группах в большинстве случаев воспаление было определено как минимальное или 1+ степени. У небольшого количества пациентов наблюдалось повышение внутриглазного давления (ВГД), однако степень повышения данного показателя после инъекции относительно значений, регистрировавшихся до этого, была небольшой и транзиторной во всех группах: при использовании 0,3 мг Луцентиса — на 1,9-3,5 мм рт.ст. 0,5 мг Луцентиса — на 2,1-3,4 мм рт.ст. и при выполнении имитации внутриглазной инъекции — на 0,8-1,5 мм рт.ст. Частота развития катаракты среди пациентов, получавших инъекции Луцентиса и плацебо, была сопоставимой, достигая 15,5% (в обеих группах ранибизумаба) и 15,7%.
Значительное количество опубликованных серий клинических наблюдений и ретроспективных исследований также позволяют оценить безопасность ранибизумаба со стороны органа зрения. В рамках ретроспективного анализа 14 320 инъекций ранибизумаба в стекловидное тело была констатирована частота эндофтальмита, соответствующая 0,02% (1 на 4500 инъекций), что соответствует значению аналогичного показателя в 0,05%, полученному в исследовании MARINA, и
Имя (required)
Почта (will not be published) (required)
Сайт
Защита от спама: Введите сумму 2 + 5.
Что такое ВМД?
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД), или макулодистрофия – это болезнь, поражающая центральную, самую важную область сетчатки – макулу, играющую ключевую роль в обеспечении зрения.
Возрастная макулярная дегенерация является ведущей причиной необратимой потери зрения и слепоты среди населения развитых стран мира в возрасте 50 лет и старше. Так как люди в этой группе представляют все большую долю населения, потеря зрения от дегенерации макулы является растущей проблемой.
По данным ВОЗ, доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах составляет около 20%, а к 2050г. возрастет, вероятно, до 33%. Соответственно, в связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизни, неуклонным ростом атеросклероза и сопутствующей патологии проблема ВМД остается наиболее актуальной. К тому же в последние годы наметилась отчетливая тенденция к «омоложению» данного заболевания.
Причиной снижения зрения является дегенерация макулы, самой важной зоны сетчатки глаза, ответственной за резкость и остроту центрального зрения, необходимого для чтения или вождения автомобиля, периферическое зрение при этом практически не страдает. Социально–медицинская значимость этого заболевания обусловлена именно быстрой потерей центрального зрения и утратой общей работоспособности. Степень тяжести процесса и потери центрального зрения зависит от формы ВМД.
Сухая и влажная формы ВМД
Интенсивный обмен веществ в сетчатке приводит к образованию свободных радикалов и других активных форм кислорода, которые могут вызывать развитие дегенеративных процессов при недостаточной работе антиокислительной системы (АОС). Тогда в сетчатке, особенно в макуле и парамакулярной области, под действием кислорода и света образуются нерасщепляемые полимерные структуры – друзы, основным компонентом которых является липофусцин.
С отложением друз происходит атрофия прилегающих слоев сетчатки и отмечается рост патологических новообразованных сосудов в пигментном эпителии сетчатки. В дальнейшем происходят процессы рубцевания, сопровождающиеся потерей большого количества фоторецепторов сетчатки.
Офтальмологи выделяют два варианта течения данного заболевания – сухая (неэкссудативная, атрофическая) и влажная (экссудативная, неоваскулярная) форма ВМД.
Влажная форма ВМД представлена примерно в 10-15% случаев. Болезнь быстро развивается и часто приводит к значительной потере центрального зрения. сухие AMD переходит к более передовым и повреждение формы болезни глаз. При влажной форме ВМД начинается процесс роста новых кровеносных сосудов (неоваскуляризация). Стенка таких сосудов неполноценна и пропускает клетки крови и жидкость, которые накапливаются в пространстве под сетчаткой. Эта утечка вызывает постоянное повреждение светочувствительных клеток сетчатки, которые погибают и создают слепые пятна в центральном зрении.
Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), лежит в основе процесса развития влажной формы ВМД. Аномальный рост сосудов, является ошибочным способом организма создать новую сеть кровеносных сосудов, чтобы обеспечить поступление необходимого количества питательных веществ и кислорода к сетчатке глаза. Вместо этого процесса образуются рубцы, что приводит к серьезной потере центрального зрения.
Причины и факторы риска развития ВМД
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные ВМД, причины этого заболевания остаются до настоящего времени окончательно не выясненными. ВМД относится к многофакторным заболеваниям.
Возраст – главная причина. Заболеваемость резко увеличивается с возрастом. Среди людей среднего возраста эта болезнь встречается у 2%, в возрасте от 65 до 75 лет диагностируется у 20%, а в группе от 75 до 84 лет признаки ВМД находят у каждого третьего. Значительная часть населения имеет врожденную предрасположенность к ВМД, носуществует ряд факторов, которые либо способствуют возникновению болезни, либо предупреждают её.
Доказан ряд факторов риска, которые отрицательно сказываются на природных защитных механизмах и поэтому способствуют развитию ВМД, наиболее значимыми являются:
Симптомы ВМД
Возрастная макулярная дегенерация обычно вызывает медленную, безболезненную и необратимую потерю зрения. В редких случаях, потеря зрения может быть резкой.
Ранними признаками потери зрения от ВМД являются:
Самым элементарным тестом для определения проявлений ВМД служит тест Амслера. Сетка Амслера состоит из пересекающихся прямых линий с центральной черной точкой посередине. Пациенты с проявлениями ВМД могут видеть, что некоторые линии выглядят размытыми или волнистыми, а в поле зрения появляются темные пятна.
Врач-офтальмолог может различить проявления данного заболевания еще до развития изменений в зрении пациента и направить его на дополнительные обследования.
Диагностика ВМД
Диагностика ВМД базируется на данных анамнеза, жалобах пациента, оценке зрительных функций и данных осмотра сетчатки различными методами. В настоящее время одним из самых информативных методов при выявлении патологии сетчатки признана флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД). Для проведения ФАГД применяют различные модели фотокамер и специальные контрастные вещества –флюоресцеин или индоцианин зеленый, которые вводят в вену пациента, а затем выполняют серию снимков глазного дна.
Стереоскопические снимки также могут быть использованы как исходные для динамического наблюдения за рядом пациентов с выраженной сухой фомой ВМД и за пациентами в процессе лечения.
Для тонкой оценки изменений в сетчатке и макуле применяют OКT (оптическая когерентная томография), что позволяет выявлять структурные изменения на самых ранних стадиях дегенерации сетчатки.
Лечение сухой и влажной форм ВМД
Несмотря на огромные успехи в усовершенствовании методов диагностики ВМД, ее лечение остается достаточно сложной проблемой. В терапии сухих форм ВМД и при высоком риске развития заболевания с целью нормализации обменных процессов в сетчатке рекомендуют проводить курсы антиоксидантной терапии.
По данным исследования AREDS, полезный эффект от приема антиоксидантов был достигнут у тех участников, у которых была промежуточная или поздняя стадия ВМД хотя бы на одном глазу. Комбинированная терапия антиоксидантами, цинком и медью за 5 лет снизила частоту развития поздней стадии ВМД на 25%, а риск потери остроты зрения на 3 и более строчек на 19%.
Следует помнить, что заместительная терапия для профилактики и лечения сухой формы ВМД не может быть курсовой, ее использование возможно только на постоянной основе. Она должна применяться у лиц старше 50 лет, а при наличии факторов риска (курение, избыточный вес, отягощенный анамнез, экстракция катаракты), то и ранее.
Лечение влажной формы ВМД направлено на подавление роста аномальных сосудов. На сегодняшний день существует ряд препаратов и методик, зарегистрированных в России, позволяющих остановить или уменьшить проявления аномальной неоваскуляризации, что позволило улучшить зрения у значительного числа людей с влажной формой ВМД.
Для получения дополнительной информации, читайте нашу статью «Лечение возрстной маулярной дегенерации».
Источники:
Следующие статьи
- Роль иммунитета в лечении ретинопатии
- Ротация торических ИОЛ наблюдалась в глазах с большой осевой длиной
- Светочувствительная сетчатка создана из стволовых клеток человека
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением