Закрытие отверстия макулы методом абразии внутренней пограничной мембраны
Офтальмологи из университетов Айовы (штат Айова) и Сент-Луиса (штат Миссури) провели ретроспективное исследование с целью изучить эффекты абразии внутренней пограничной мембраны (ВПМ) как альтернативного хирургического метода закрытия макулярного отверстия.
Исследование охватывало период с января 2006 года по декабрь 2008 года. Были изучены демографические, а также предоперационные, интраоперационные и послеоперационные данные пациентов, перенесших пилинг ВПМ мембранным скребком с алмазным напылением при проведении витрэктомии для закрытия макулярного отверстия. В сумме на 100 глазах была выполнена абразия ВПМ в качестве альтернативы традиционному пилингу.
Результаты оценивались по таким показателям, как закрытие макулярного отверстия и острота зрения через 3 месяца после операции.
Закрытие отверстия в макуле было достигнуто с помощью одного хирургического вмешательства в 94 из 100 глаз (94,0%). Средняя предоперационная острота зрения пациентов составляла 20/100 (от 20/30 до движения руки у лица), а средняя послеоперационная ОЗ через 3 месяца после операции была 20/60 (диапазон от 20/20 до движения руки у лица).
Среди всех пациентов с макулярным отверстием 2 стадии 30 из 38 (78,9%) при проверке ОЗ показали улучшение по крайней мере на 2 линии: 15 из 23 (65,2%) были факичными и 15 из 15 (100%) псевдофакичными. Четыре из 38 пациентов (10,5%) со стадией 2 макулярного отверстия показали ухудшение ОЗ по меньшей мере на 2 линии, и все они были факичными.
Среди всех пациентов с макулярным отверстием 3 или 4 стадии, 42 из 62 (67,7%) прибавили в остроте зрения по меньшей мере 2 линии, из них 30 из 38 (78,9%) были факичными и 22 из 24 (91,7%) были псевдофакичными. Шесть из 62 пациентов (9,7%) со стадией 3 или 4 макулярного отверстия потеряли по крайней мере 2 линии в остроте зрения: 4 были факичными и 2 - псевдофакичными. В общей сложности, 35,0% пациентов достигли зрения 20/40 или лучше, и 52,0% - 20/50 или лучше.
По выводам исследователей, абразия ВПМ мембранным скребком с алмазным напылением при витрэктомии дает высокие показатели закрытия макулярного отверстия. Этот метод позволяет избежать полного удаления базальной мембраны ВПМ сетчатки и подлежащих тканей и, по-видимому, обеспечивает закрытие макулярного разрыва так же, как традиционный пилинг ВПМ.
Идиопатические макулярные отверстия встречаются у трех из каждой тысячи пациентов старше пятидесяти лет, преимущественно у женщин. Процесс, как правило, носит монолатеральный характер — частота возникновения отверстия на парном глазу составляет от 10 до 22%. Согласно современным концепциям, решающим фактором в патогенезе макулярных отверстий признана витреомакулярная тракция (передне-задняя, тангенциальная и циркулярная). Как правило, развитие макулярного отверстия сопровождается значительным снижением центрального зрения, возникновением метаморфопсий и центральной скотомы.
При проведении ОКТ диагностики у пациентов с подозрением на макулярное отверстие рациональным является линейное сканирование (протоколы «Single Line», «Cross Hair» и «Raster Lines»), позволяющее в зависимости от локализации очага повреждения сетчатки выбрать направление «среза» и вручную измерить толщину сетчатки. Другим удобным вариантом обследования служил протокол «Retinal Мар» (создание «карты сетчатки»), который автоматически рассчитывал толщину сетчатки в шестимиллиметровой центральной зоне вокруг точки фиксации на основе информации от шести радиальных сканов, проходящих через общий центр.
Использование ОКТ диагностики у пациентов с макулярными отверстиями представляется нам очень важным с точки зрения пяти ключевых аспектов:Дифференциальная диагностика
Офтальмоскопическая картина при макулярном отверстии сходна с офтальмоскопией при таких заболеваниях, как:Полученные нами ранее данные свидетельствуют что ОКТ диагностика хорошо выявляет ранние изменения структуры сетчатки и позволяет четко дифференцировать макулярные отверстия от сходных по офтальмоскопической картине заболеваний.
Дифференциальный диагноз макулярного отверстия необходимо проводить с идиопатическими эпиретинальными мембранами. частота выявления которых у лиц старше 60 лет достигает 6%. Клиническая симптоматика при возникновении мембран может существенно варьировать в зависимости от степени изменения витреоретинальных соотношений. При офтальмоскопии мембрана выглядят как тонкий блестящий слой, прилежащий к поверхности сетчатки (рис. 15).
Рисунок 15. Фотография глазного дна пациентки с эпиретинальным фиброзом. Патологические рефлексы в макуле.
Эпиретинальная мембрана выглядит на томограммах в виде гиперрефлективной полосы над внутренними слоями сетчатки (рис. 16).
Рисунок 16. Линейная оптическая томограмма пациента с эпиретинальной мембраной.
В месте плотной адгезии мембраны определяются гипорефлективные интраретинальные полости, соответствующие макулярному отеку. В отличие от задней отслойки стекловидного тела эпиретинальная мембрана выглядит на томограммах более плотной гиперрефлектирующей полосой и, как правило, меньше отстоит от внутренней поверхности сетчатки. Ранним признаком возникновения эпиретинальной мембраны часто служит потеря и уплощение фовеального контура, а также увеличение толщины сетчатки различной степени. Исследование с помощью метода ОКТ позволяет объективно оценить степень прозрачности мембран и выраженность их адгезии к сетчатке. Последнее особенно важно, поскольку мембраны часто перекидываются в виде «мостика» над макулой, образуя картину псевдоотверстия. Следует учитывать, что по данным Azzolini с соавт. мембрана отстоит от поверхности сетчатки и хорошо дифференцируется на сканограммах лишь у 25% пациентов.
Рисунок 20. Изображение кисты макулярной области пациентки У. в режиме картирования.
Кроме того, дифференциальная диагностика должна проводиться с отслойками нейроэпителия и ПЭ сетчатки. при которых на томограммах отчетливо дифференцируется накопление интра- или субретинальной оптически прозрачной серозной жидкости. ОКТ диагностика позволяет также дифференцировать идиопатические макулярные разрывы от посттравматических (рис. 21).
Рисунок 21. Линейная оптическая томограмма макулярной области пациента с посттравматическим макулярным отверстием.
Для последних характерны четкие границы ретинального дефекта, без предшествующих кистозных изменений.
Стадии развития макулярного отверстия
Оценка клинической стадии при макулярных отверстиях основана на классификации, предложенной Gass и модифицированной им в 1995 году. Классификация базируется на офтальмоскопических признаках и включает следующие основные стадии:
Iа — появление желтой точки в фовеоле;
Ib — плоский контур фовеолы, возникновение желтого кольца;
II — полный дефект ретинальной ткани менее 400 микрон в диаметре;
III — дефект ретинальной ткани, превышающий в диаметре 400 микрон;
IV — полный дефект ретинальной ткани с наблюдаемым кольцом Вайсса.
Определение стадии отверстия при офтальмоскопии часто не отличается высокой точностью, поскольку зависит от субъективного впечатления исследователя. Практическое применение метода ОКТ позволяет четко определять стадию развития отверстия, ориентируясь на томографические критерии, определенные в работе Kishi S. с соавт. На рисунке 22
Рисунок 22. Стадии развития макулярного отверстия. Слева: часто макулярное отверстие начинает развиваться из псевдокисты. Ее внутренняя стенка служит язычком клапана в стадии II и «крышечкой» в стадии III. Справа: реже первично возникает фовеолярная отслойка, из которой в дальнейшем развивается отверстие.
схематично отражены основные стадии развития макулярного отверстия, при наблюдении за их развитием с помощью ОКТ. Наш опыт и мнения других исследователей свидетельствуют, что наиболее часто и значительно отличаются офтальмоскопические и ОКТ признаки при начальных стадиях отверстий. В то же время для стадий II, III и IV ОКТ томограммы в подавляющем большинстве случаев подтверждают диагноз, установленный при биомикроофтальмоскопии. На рисунках 23, 24 и 25
Методика пилинга внутренней пограничной мембраны глаза. Окрашивание ВПМ
Пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) впервые был применен при выполнении хирургического закрытия макулярных отверстий и получил широкое признание, так как удаление внутренней пограничной мембраны повышает эффективность закрытия макулярных отверстий.
В нескольких научных работах высказывались предположения, что удаление внутренней пограничной мембраны приводит к ухудшению зрительных функций в послеоперационном периоде, несмотря на то, что макулярное отверстие закрывается.
Авторы статьи считают, что данное явление вызвано токсическим действием ИЦЗ. а не пилингом внутренней пограничной мембраны. Стандартным обоснованным показанием для пилинга внутренней пограничной мембраны является устранение тангенциальных тракций.
Успешный пилинг внутренней пограничной мембраны гарантирует, что витреомакулярные тракции будут устранены, остаточное заднее основание стекловидного тела не будет контактировать с отслоенным стекловидного тела и любыми эпиретинальными мембранами, которые могут присутствовать. S.Charles считает, что дополнительная и особо важная роль пилинга ВПМ состоит в увеличении схождения краев сетчатки в месте ее разрыва приблизительно на 50%, так что направленные внутрь силы поверхностного натяжения при применении пузыря газо-воздушной смеси могут почти сразу привести к сопоставлению внутренних краев макулярного отверстия.
Anslem Kampnik, MD, подчеркивает, что пилинг внутренней пограничной мембраны в хирургии эпимакулярных мембран приводит к уменьшению количества рецидивов. Авторы статьи в течение последних лет всегда следуют его рекомендациям по пилингу внутренней пограничной мембраны при наличии ЭММ; авторы согласны с его наблюдениями и верят, что дополнительным преимуществом является устранение остаточных стрий, что приводит к более высокому уровню зрительных функций в послеоперационном периоде и более быстрому дальнейшему их улучшению.
Многие хирурги до сих пор используют ИЦЗ для окрашивания внутренней пограничной мембраны, хотя распространенность данного метода снижается. Авторы статьи никогда не прибегали к подобной практике из-за токсичности самого красителя и используемого растворителя, а также потому, что в применении данной методики нет необходимости.
Вместо окрашивания ИЦЗ в настоящее время есть возможность использовать бесконтактные оптические системы. такие как ВЮМ и EIBOS, что снижает как аксиальное, так и латеральное разрешение. Дополнительным фактором, вынуждающим проводить окрашивание ИЦЗ, является использование не концезахватывающих пинцетов.
Введение в витреальную полость суспензии триамцинолона ацетонида (Кеналога) часто некорректно называют окрашиванием, эта процедура неспецифична для пилинга внутренней пограничной мембраны и эпиретальнальных мембран. Использование такой суспензии является оптимальным для визуализации стекловидного тела, оно часто необходимо при применении осветителей-шандельеров или осветительных систем Tornambe Torpedo («Alcon», США), которые обеспечивают диффузное освещение, что ухудшает визуализацию СТ, ВПМ и ЭРМ.
Суспензию также вводят в случаях реализации обучающих программ по витрэктомии и для визуализации анатомического строения заднего основания стекловидного тела в сложных случаях.
Источники:
Следующие статьи
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением