Лекарственные средства для лечения глаукомы
В настоящее время в арсенале офтальмолога имеется множество антиглаукомных препаратов. При выборе медикаментозной терапии учитываются такие факторы, как безопасность и эффективность применения, механизм действия, побочные эффекты, противопоказания, переносимость, качество жизни, приверженность к лечению, его стоимость.
Важно всегда подходить к назначению препаратов индивидуально в отношении каждого глаза. Обычно нет необходимости начинать лечение до проведения основных методов обследования, за исключением очень высоких цифр ВГД или тяжелого поражения зрительных функций.
Основные характеристики антиглаукомных препаратов (источник: Terminology and guidelines for glaucoma, 3rd edition)
|
β-блокаторы |
α2-адрено-миметики |
Простагландины / простамиды |
Местные ингибиторы карбангидразы |
М-холино-миметики |
Местные эффекты: |
Снижение ВГД |
20-25% |
20-25% |
25-33% |
15-20% |
20-25% |
Частота закапываний |
1-2 р/день |
2-3 р/день |
1 р/день |
2-3 р/день |
3-4 р/день |
Переносимость |
+++ |
++ |
++ до +++ |
+ до +++ |
++ до +++ |
Аллергические реакции |
+/- |
++++ |
+/- |
+/- |
+/- |
Наличие лекарственных форм без консервантов |
Да |
Нет |
Нет |
Да |
Да |
Конъюнктивальная гиперемия |
+/- |
+ до ++ |
+ до ++ |
- |
- |
Гипертрихоз/пигментация кожи |
- |
- |
+ до +++ |
+/- |
+/- |
Потемнение радужки |
+/- |
- |
+ до +++ |
- |
- |
Увеит |
- |
- |
+ до +++ |
- |
- |
Кистоидный макулярный отек |
- |
- |
+ до +++ |
- |
- |
Отек роговицы |
- |
- |
+/- |
+/- |
- |
Рецидивирующий герпетический кератит |
+/- |
- |
+/- |
- |
- |
Миоз, мигрень |
- |
- |
+/- |
+/- |
+++ |
Системные эффекты: |
Брадиаритмии/гипотензия |
+ |
- |
- |
- |
- |
Тахикадия/гипертензия |
- |
- |
- |
- |
- |
Бронхоспазм |
+++ |
- |
- |
- |
++ |
Гиперлипидемия |
+++ |
- |
- |
- |
- |
Повышения риска травм в пожилом возрасте |
++ |
- |
- |
- |
- |
Апноэ у детей |
- |
++ |
- |
- |
- |
Сонливость, вялость, утомляемость |
++ |
+++ |
- |
- |
- |
Сухость во рту |
+/- |
+ до +++ |
- |
- |
- |
Стоимость |
+ |
++ |
+++ |
++ |
+ |
Как правило, терапия глаукомы начинается с назначения одного из лекарственных средств, понижающих ВГД. В настоящее время простагландины/простамиды являются препаратами первой линии в лечении данной патологии, так как требуют меньшей кратности закапываний, имеют относительно малое количество побочных эффектов и обладают выраженным терапевтическим действием. Их минусом является высокая стоимость.
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований эффективности местных антиглаукомных препаратов (источник: Terminology and guidelines for glaucoma, 3rd edition)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При неэффективности или непереносимости лекарственного средства первой линии рекомендуется сменить его на препарат другой группы. Если же монотерапия простагландинами снижает ВГД, но не позволяет достичь целевого давления, в схему можно добавить антиглаукомное средство из другой группы. Изменение медикаментозной терапии необходимо проводить под контролем офтальмолога, учитывая время, необходимое для полной элиминации препарата.
Время до полного окончания действия местных антиглаукомных препаратов (источник: Terminology and guidelines for glaucoma, 3rd edition)
β-блокаторы | 2-5 недель | Пилокарпин | 1-3 дня | Местные ингибиторы карбангидразы | 1 неделя | Пероральные ингибиторы карбангидразы | 1 неделя | Простагландины/простамиды | 4-6 недель |
Использование одного вида антиглаукомных капель спустя 2 года после его начала в 40-75% случаев не позволяет достичь желаемого уровня ВГД. При безуспешности смены групп препаратов и нецелесообразности проведения хирургического или лазерного лечения имеет смысл использовать комбинированную лекарственную терапию.
При этом не следует одновременно назначать препараты одной группы. В случае, если доступны комбинированные глазные капли, их применение более оправдано, чем одновременное использование нескольких раздельных форм препаратов. Это позволяет снизить количество консерванта, попадающего в глаз при закапывании за счет уменьшения кратности закапываний, повысить приверженность к лечению, снизить риск развития побочных эффектов.
Как правило, все комбинированные формы содержат один из β-блокаторов, в связи с чем до их назначения важно уточнить отсутствие противопоказаний к нему.
Аддитивный эффект антиглаукомных препаратов при их совместном применении (источник: Terminology and guidelines for glaucoma, 3rd edition)
Офтальмология (от от греческого «ophtalmos» — «глаз» и «logos» — «наука») — раздел медицины, предмет изучения которого — орган зрения как в его нормальном, так и в патологическом состоянии; в более узком смысле — учение о глазных болезнях.
Офтальмология изучает заболевания глазного яблока и его придатков (веки, слезные органы и слизистая оболочка — конъюнктива), клетчатки, окружающей глаз, и костных структур, образующих глазницу.
Наиболее частыми проблемами в офтальмологии являются такие аномалии оптического аппарата глаза, как — близорукость, дальнозоркость, астигматизм, кератоконус, анизометропия, ухудшение прозрачности светопроводящих структур глазного яблока (бельмо роговицы, катаракта, деструкция стекловидного тела), трофические возрастные и наследственные заболевания сетчатки (атеросклеротические возрастные дистрофии сетчатки, пигментная дегенерация сетчатки). Функции органа зрения могут страдать вследствие перенесенных неврологических заболеваний (нисходящая атрофия зрительных нервов), сахарного диабета (диабетическая ретинопатия, рецидивирующий гемофтальм), гипертонической болезни, атеросклероза, почечной патологии и патологии беременности, заболеваний крови.
Сложнейшей проблемой современной офтальмологии являются различные нарушения внутриглазного давления (в т.ч. глаукома).
Современные методы диагностики в офтальмологии позволяют выявить глазные болезни на ранних стадиях и проводить их эффективную профилактику и лечение. Больших успехов достигла лазерная офтальмология. Сегодня близорукость, астигматизм и дальнозоркость эффективно лечатся путем лазерной коррекции зрения методом ФРК (PRK) и ЛЕСИК (LASIK, ЛАСИК). Лазерная терапия широко используется в офтальмологии при патологии сетчатки глаза.
Лекарственное лечение глаукомы
В современной офтальмологии существует три основных направления медикаментозного лечения глаукомы:
1.Снижение внутриглазного давления
2.Улучшение кровообращения внутренних оболочек глаза и зрительного нерва
3.Улучшение метаболизма тканей глаза страдающих при глаукоме
Все препараты, применяемые для лечения глаукомы по механизму действия можно разделить на три вида:
А)Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости:
1. Простагландины F2 альфа
Латанопрост («Ксалатан»)
Травопрост («Траватан»)
2.Миотики
Пилокарпин. («Пилокарпина гидрохлорид», «Изопто-карпин»,«Офтанпилокарпин» и др.)
Карбахол. («Изопто-карбахол»)
3.Симпатомиметики
Эпинефрин («Глаукон»,«эпифрин»)
Дипивефрин («Офтан-дипивефрин»)
Б) Лекарственные препараты, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости:
1.Бета-адреноблокаторы
а)Неселективные (ß1,2) адреноблокаторы.
Тимолол («Офтан тимолол», «Тимогексал»,«Арутимол», «Кузимолол», «Ниолол», «Окумед», «Тимоптик», «Тимоптик-депо» - пролонгированная форма.
В)Комбинированные препараты
Лекарственные средства для лечения глаукомы по приоритетности применения делятся на:
Лекарственные средства 1-го выбора :
Ксалатан, Траватан, Тимолол.
Лекарственные средства 2- го выбора:
Бетоптик, Трусопт, Пилокарпин, Азопт, Проксодолол, Клонидин, Комбинированные ЛС
Лазерное лечение глаукомы
Преимущество лазерного лечения глаукомы является ее малая травматичность, возможность проводить операцию без вскрытия глазного яблока и тем самым уменьшить количество осложнений. Лазерные операции восстанавливают отток через естественные пути. Так как лазерное лечение малотравматично его можно выполнять под местной анестезией в амбулаторных условиях с сохранением трудоспособности. При неэффективности лазерного лечения глаукомы можно провести оперативное лечение.
Лазерная трабекулопластика является операцией выбора первичной открытоугольной глаукомы. Заключается в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону, что увеличивает отток водянистой влаги и снижает внутриглазное давление.
Чем меньше стадия глаукомы и гипотензивный режим, тем лучше результат.
Селективная лазерная трабекулопластика. Ее результаты аналогичны лазерной трабекулотомии при меньшем разрушающем воздействии на гематоофтальмичсский барьер. Главные различия между этими методами: более высокая мощность лазерного воздействия, посткоагуляционный ожог менее выражен. Этот метод хорошо переносится и протекает с меньшими побочными эффектами.
Лазерная иридэктомия. Показания: первичная закрытоугольная глаукома, острый приступ, интермиттирующее и хроническое течение; острый приступ глаукомы на парном глазу; узкий «частично закрытый» угол; вторичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком.
Во время этой операции в радужке делают отверстия, через которые внутриглазная жидкость может циркулировать между камерами глаза.
Транссклеральная циклокоагуляция. В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия внутриглазное давление понижается, что приводит к уменьшению продукции водянистой влаги. Это органосохранное вмешательство применяют при терминальной глаукоме, сопровождающейся болевым синдромом и обычно связанной с органической блокадой угла.
Хирургическое лечение глаукомы
В здоровых глазах жидкость оттекает через специальные структуры трабекулу, синус и далее в сосудистое русло. Когда эта система оттока перестает работать и глазные капли не помогают, применяют оперативное лечение. Главной целью хирургического лечения глаукомы является снижение внутриглазного давления за счет создания новых путей оттока из глаза в окружающие ткани.
Выделяют 3 основных типа операций лечения глаукомы:
Проникающие (Фистулизирующие );
Непроникающие;
С постановкой дренажных устройств.
Синустрабекулэктомия - это основная фистулизирующяя операция. Ее смысл заключается в удалении небольшого кусочка дренажной зоны синуса и трабекулы. Этот способ лечения глаукомы достаточно длительно и эффективно может снижать внутриглазное давление. Однако она имеет ряд осложнений, которые сделали ее менее популярной, чем непроникающие виды операций. Операция проводится в стационаре, госпитализации больного до 7 дней.
Непроникающая глубокая склерэктомия - это наиболее распространенная непроникающая операция при лечении глаукомы. На данный момент она является самой популярной среди офтальмохирургов. Ее смысл заключается в иссечении участка трабекулы и синуса, как и при синусотрабекулэктомии, но при этом, не делается сквозное отверстия, а остается тонкий барьер между внутренней частью глаза и внешней средой. Осложнений при этой операции меньше чем проникающих операциях, однако эффект от них не такой продолжительный.
Дренажные устройства при оперативном лечении глаукомы используют токда, когда проникающие или непроникающие операции не эффективны(часто при вторичной глаукоме) Дренажные устройства представляют собой либо полую трубку, через которую происходит отток внутриглазной жидкости, либо цельную трубку без отверстий, вдоль которой происходит отток. Самыми современными считаются сложные, так называемые не «клапанные» (Molteno, Baerveldt) и «клапанные» (Ahmed, Krupin) дренажи.
Холиномиметики
КЛАССИФИКАЦИЯ
Препараты холиномиметического действия делят на средства, влияющие на мускариновые (М-холинорецепторы) и никотиновые (Н-холинорецепторы). Пилокарпин - селективный М-холиномиметик.
Карбахол не оказывает строго специфичного действия на холинорецепторы. В той или другой степени воздействует на М- и Н-холинорецепторы.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
В результате парасимпатической стимуляции возникают миоз, спазм аккомодации, снижение ВГД.
Снижение ВГД происходит в результате усилении оттока внутриглазной жидкости, расширения УПК и открытия блокированных участков шлеммова канала.
Гипотензивное действие пилокарпина начинается через 10-30 мин. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и в среднем составляет 4-6 ч. ВГД снижается на 4-8 мм рт.ст. (17-20% исходного уровня).
Гипотензивный эффект карбахола начинается через 20-30 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и длится 4-8 ч. Гипотензивное действие карбахола несколько превышает таковое пилокарпина.
Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 мин после однократной инстилляции 1% раствора пилокарпина, достигает максимума через 30 мин. ширина зрачка постепенно возвращается к первоначальному размеру через 6 ч. На фоне миоза наблюдают замедление реакции зрачка на свет.
Карбахол вызывает развитие более стойкого и продолжительного миоза, чем пилокарпин. После применения карбахола миоз может сохраняться более двух дней.
ПОКАЗАНИЯ
❖ острого приступа ЗУГ;
❖ хронической ЗУГ:
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Бронхиальная астма.
- Стенокардия напряжения (для карбахола).
- Коронаросклероз (для карбахола).
- Беременность и кормление грудью.
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Пилокарпин при открытоугольной и хронической ЗУГ применяют 3 раза в день.
Для купирования острого приступа глаукомы пилокарпин применяют по схеме: в первые 2 ч препарат закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч — каждые 30 мин, в течение последующих 2 ч - каждый час. Далее препарат закапывают 3-6 раз в день в зависимости от степени компенсации ВГД.
Карбахол назначают по 1 капле 2-4 раза в день. В переднюю камеру вводят не более 0,5 мл 0,01% раствора. После внутрикамерного введения миоз развивается через 2-5 мин.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
- Возможно как повышение, так и понижение АД и пульса.
- Бронхоспазм, отёк легких.
- Спазм аккомодации. Связанная с ним индуцированная миопия может привести к снижению зрения вдаль, особенно в тёмное время суток. Обычно индуцированная миопия возникает через 15 мин после инстилляции, достигает максимального развития через 45-60 мин и продолжается в течение 1,5-2 ч.
- Редко возможно развитие ядерной катаракты, отёка эндотелия роговицы и атипичной дисковидной кератопатии.
- Боли в эпигастрии, усиление перистальтики кишечника, слюнотечение, рвота, диарея.
- Затруднение мочеиспускания.
- Головная боль и боль в надбровной области (болевые ощущения более выражены у молодых пациентов, через несколько дней после начала применения они значительно снижаются), тремор, потливость, ощущение прилива крови к лицу, лейкоцитоз.
- Аллергический дерматит век, фолликулёз и гиперемия конъюнктивы.
- На фоне миоза у больных глаукомой может быть обнаружено значительное сужение поля зрения.
Системные побочные эффекты: при использовании рекомендованных доз для лечения хронической глаукомы токсических эффектов, как правило, не наблюдают. Чаще всего они развиваются при купировании острого приступа ЗУГ.
Симптомы передозировки обычно исчезают через 7 ч после приёма токсической дозы.
Антагонист пилокарпина — атропин.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Выгодные сочетания
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ
Хирургические вмешательства
На фоне применения миотиков наблюдают увеличение проницаемости гематоофтальмического барьера. Поэтому у больных глаукомой, получающих миотики, может быть усиление воспалительной реакции после хирургического вмешательства по сравнению с контролем. Во избежание этого эффекта необходимо прекратить использование миотиков за 72 ч до операции.
Источники:
Следующие статьи
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением