Патогенез амблиопии
Патогенез амблиопии.
Предлагаемые на этом сервисе упражнения для восстановления зрения при амблиопии, предназначены для выполнения в домашних условиях с использованием подключённого к Интернет компьютера .Они представляют несложную для ребёнка компьютерную игру. Упражнения могут применяться у детей от 4-х лет и старше, умеющих обращаться с компьютерной мышкой. Наиболее эффективно лечение амблиопии у детей до 6 лет, однако выполнение упражнений для лечения амблиопии будет полезно и более взрослым детям (до 12 лет).
Методика представленных здесь упражнений по восстановлению зрения при амблиопии состоит в обведении контура рисунков различного уровня сложности с помощью компьютерной мышки. При выполнении упражнения ребенок должен закрывать лучше видящий глаз. В начале курса предъявляются изображения среднего уровня сложности. Чем выше уровень сложности, тем тоньше контур изображения. В дальнейшем сложность автоматически увеличивается при «хороших» результатах, либо уменьшается при «плохих». Упражнения для развития зрения при амблиопии могут выполняться ребёнком при наличии либо отсутствии звука. Разницы в эффективности их применения в этих вариантах не будет, однако наличие звукового сопровождения может повышать интерес ребёнка к их выполнению. Рекомендуемая длительность выполнения упражнений по развитию зрения при амблиопии составляет 10-20 минут ежедневно. Увеличение длительности сеансов или повторение их неоднократно в течение дня нецелесообразно (если иное не назначено врачом). Продолжительность курса- около 30 дней Дети младшего возраста должны находиться под наблюдением родителей во время выполнения этих упражнений (также как и при другой работе компьютером).
Упражнения для восстановления зрения при амблиопии не могут заменить другие мероприятия, назначенные врачом- офтальмологом. Если Ваш врач не рекомендует использовать эти упражнения, Вам нужно следовать его рекомендациям. Контроль за состоянием глаз и остротой зрения также должен осуществляться врачом-офтальмологом в связи с чем Вы должны посещать его в установленные сроки. Не следует выполнять представленные здесь упражнения при близорукости и спазмах аккомодации а также в тех случаях, когда ребёнку противопоказана работа с компьютером.
читать полностью...
www.contlenses.com Основные направлены на повышение остроты зрения и исправление зрительной фиксации, в то время как вспомогательные создают условия для применения основных способов лечения или улучшают и закрепляют его результаты. Многочисленные клинические исследования показали лучшие результаты в лечении амблиопии при комплексном применении нескольких методов различной стимуляции.
В таких условиях каждый из методов воздействует на какую-то одну сторону патологического процесса, а комплексное применение различных методов обеспечивает разностороннее влияние на зрительный анализатор и дает более высокий эффект расторможения и стимуляции функций амблиопичного глаза, выражающийся в повышении остроты зрения. Успешность традиционного комплексного лечения амблиопии, по результатам разных авторов, составляет от 41,3 до 86,9%.
Целью консервативного лечения амблиопии является реализация резервных функциональных возможностей "обленившегося глаза" и достижение тем самым лучших визуальных результатов. Для того чтобы "заставить" функционировать сетчатку в полную силу, существуют методы усиления нагрузки на амблиопичный глаз путем временного ослабления или исключения из работы парного глаза - окклюзия, пенализация или атропинизация.
Прямая окклюзия в виде выключения при косоглазии лучше видящего глаза для улучшения зрения косящего глаза была предложена впервые Buffon в 1743 г. С косметической целью вместо окклюдоров возможно применение специальных контактных линз. Прямую окклюзию проводят в индивидуальном режиме под контролем врача, так как возможно ухудшение зрительных функций лучше видящего глаза. Эффективность ее колеблется от 30 до 93%.
Недостатками данного метода являются длительность лечения (от 1 года до 2,5 лет) и необходимость в длительном мидриазе. Необходимо учитывать, что при амблиопии с неправильной фиксацией окклюзия лучшего глаза нередко закрепляет ее.
Пенализация, предложенная E.Pfandl в 1958 г., заключается в создании искусственной анизометропии с помощью полной коррекции амблиопичного глаза и гиперкоррекции и (или) атропинизации ведущего глаза.
Метод пенализации способствует повышению остроты зрения амблиопичного глаза, так как он подключается к активной деятельности и вместе с тем устраняет возможность снижения остроты зрения ведущего глаза, периодически принимающего участие в акте зрения. Окклюзия, пенализация или атропинизация признаются основными методами лечения амблиопии, в том числе у детей школьного возраста.
Важным этапом в лечении амблиопии явилось создание плеоптики - раздражения сетчатки с применением аппаратов различного принципа действия. A.Bangerter (1953), C.Cuppers (1956), Э.С.Аветисов (1968) предложили использовать адекватные световые раздражения сетчатки (фотостимуляцию) амблиопичного глаза: метод скотомизирования ложнофиксирующего участка сетчатки с последующей стимуляцией макулярной зоны по А.Бангертеру, метод последовательных образов по К.Кюпперсу и метод локального "слепящего" раздражения центральной ямки сетчатки по Э.С.Аветисову Метод А.Бангертера не получил широкого распространения.
Методы К.Кюпперса и Э.С.Аветисова в свое время были прогрессивными и широко применялись в практической работе. По данным разных авторов указанные методы являются недостаточно эффективными. Так, повышение остроты зрения от 0,3 до 1,0 по методу К.Кюпперса происходит в 37-58,9% случаев, по методу Э.С.Аветисова - в 18-50% случаев.
В настоящее время лечение лучами лазера занимает видное место среди других методов лечения амблиопии. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает стимулирующее воздействие на орган зрения, выражающееся в улучшении микроциркуляции в тканях, метаболических процессов, повышении активности ДНК, РНК, каталазы, оптимизации трофических процессов, повышении энергетических возможностей клеток и тканей, следствием чего является улучшение зрительных функций.
Лазерное воздействие производится красным монохроматическим импульсным и инфракрасным импульсным излучением. Разработаны различные лазерные аппараты - сканеры медицинские офтальмологические СМ-4, СМ-5, офтальмологическая терапевтическая установка ОЛТУ.
Для лечения амблиопии применяются гелий-неоновый и аргоновый лазер. Более эффективным считается гелий-неоновый лазер, под воздействием которого повышение остроты зрения наблюдается в 46,1% случаев.
Ряд авторов считает, что преимущество данного метода заключается в том, что в гелий-неоновом лазере используется монохроматический источник света с длиной волны 620-650 нм, к которому наиболее чувствителен колбочковый аппарат глаза. Поскольку когерентный пучок лазерных лучей практически не дивергирует, обеспечивается строго локальное раздражение центральной ямки сетчатки и исключается рассеивание света внутри глаза. Четкая спеклструктура создается на сетчатке независимо от состояния оптической системы глаза (при любых видах аметропии, помутнении сред глаза, узком и дислоцированном зрачке). По мнению некоторых авторов, недостатком лазерной стимуляции является ее неадекватность естественному стимулу - световому излучению, поскольку лазерное излучение резко отличается по своим физическим характеристикам и мощности. Вследствие этого не исключается возможность повреждающего воздействия лазерного излучения на фоторецепторы сетчатки.
Достигнутые в конце двадцатого века научно-технические успехи позволили создать современные высокоэффективные методы лечения амблиопии, направленные на растормаживание ретино-кортикальных связей. Разработан и внедрен в практику ряд различных ретинальных стимуляторов, которые основаны на применении адекватных (световых, хроматических) зрительному анализатору стимулов-раздражителей.
Немаловажное значение в лечении амблиопии имеет цвето - и светостимуляция. Одним из таких методов является селективная фотостимуляция (попеременная фотостимуляция глаз, цветоимпульсная терапия, структурированная цветоимпульсная макуло-стимуляция, цветотерапия, иридорефлексотерапия, психоэмоциональная коррекция и др.).
При воздействии на центральную область сетчатки фотоны света попадают на фоторецепторы (колбочки), стимулируя в них тонкие фотохимические процессы, которые активизируют работу всего зрительного анализатора от сенсорной сетчатки до центральных отделов в затылочной доле коры головного мозга. После курса селективной фотостимуляции острота зрения повышается в 77,8% случаев. Преимуществом данного метода лечения является его физиологичность, отсутствие противопоказаний и осложнений, возможность примененения в любом возрасте, простота в эксплуатации.
Выявленные в ходе клинических исследований изменения контрастной чувствительности зрительного анализатора при амблиопии послужили толчком к разработке метода стимуляции посредством предъявления больному движущихся контрастных решеток различной пространственной частоты. Эффективность данного метода составляет от 38,4 до 60,8%.
Некоторые авторы высказывают мнение о целесообразности использования тренировок аккомодации в комплексном лечении амблиопии. Они считают, что эти тренировки способствуют сокращению сроков лечения и повышению остроты зрения амблиопичного глаза в 40-76,9% случаев.
Большие надежды многие офтальмологи возлагают на терапевтические методики, основанные на реализации принципа биологической обратной связи. Суть данного метода заключается в тренировке определенной функции с одновременным контролем и подачей пациенту сигналов о правильности или неправильности его действий. Авторы исходят из полученных ими данных о взаимосвязи между состоянием функции зрения и биоэлектрической активностью головного мозга. Выявлена зависимость между формированием альфа-ритма и остротой зрения.
Разработанный метод направлен на обучение пациента управлению альфа-активностью головного мозга. При этом над ним устанавливается контроль с помощью сигналов внешней обратной связи - включением и выключением изображения на экране монитора, т.е. используется зрительная обратная связь.
Согласно проведенным исследованиям, достоинствами данного метода являются отсутствие противопоказаний и осложнений, высокая результативность (повышение остроты зрения в 70-75% случаев) и стабильность достигнутого результата, технологичность, мотивированность и заинтересованность пациента, простота процедуры, в силу чего она может выполняться медицинской сестрой по назначенному врачом режиму лечения и при периодическом контроле с его стороны.
Современная компьютерная техника дает возможность развивать и совершенствовать подходы к лечению амблиопии. Компьютерные программы повышают работоспособность дефектного отдела зрительного анализатора за счет осмысленного решения пациентом предъявляемых зрительных задач, они способствуют активации нейронов головного мозга и восстановлению межнейронных связей на всех уровнях зрительной системы.
Широкий арсенал компьютерной графики предоставляет огромные возможности для создания разнообразных лечебных программ, в которых обеспечивается автоматическое управление процессом, точная регистрация результатов. Во всех компьютерных программах проведение лечебных процедур реализуется в игровой форме с активным участием пациента, что обеспечивает его заинтересованность и сокращает тем самым сроки лечения.
Возможность широко варьировать и дозировать воздействие, меняя настройки и размер стимула, позволяет индивидуально подобрать лечение.
Разработан и внедрен в практику целый ряд компьютерных программ, из которых самыми оптимальными для лечения амблиопии являются "Цветок", входящая в лечебно-диагностический комплекс "Академик" и программа "Плеоптика 2+", которая состоит из четырех программ: "Тир", "Льдинка", "Крестики", "Галактика".
Имеются сведения об успешном применении для лечения амблиопии жидкокристаллических очков.
В лечении амблиопии успешно применяют физиотерапевтические процедуры: чрескожную электростимуляцию и магнитостимуляцию сетчатки и зрительного нерва, магнитофорез и электрофорез спазмолитиков и сосудорасширяющих препаратов, воздействие на рефлексогенные зоны (рефлексотерапия), точечный массаж, вибростимуляцию.
Магнитное поле при магнитостимуляции воздействует на все отделы зрительного анализатора, приводя к увеличению амплитуды потенциала действия, микровязкости мембранных структур нервных клеток и транспорта ионов кальция через возбудимую мембрану. Воздействие магнитного поля приводит к конформационным изменения гемоглобина с повышением его сродства к кислороду. Кроме того, магнитное поле оказывает местное сосудорасширяющее действие, улучшая регионарную гемодинамику глаза.
Рефлексотерапия осуществляется в биологически активных зонах параорбитальной области. Воздействие на точки акупунктуры может проводиться путем массажа, термических, электрических, электромагнитных и световых локальных воздействий источника инфракрасного и красного (теплового) излучения.
Вибростимуляция (вибромассаж) осуществляется с помощью офтальмологического вибротерапевтического аппарата, который производит через закрытые веки механические колебания глазного яблока с акустической частотой. Положительный результат отмечается как субъективно, так и объективно.
Среди многочисленных методов лечения амблиопии широкое применение получил метод чрескожной электростимуляции проводящих путей зрительного анализатора, в основе которого лежит воздействие слабыми импульсами электрического тока на сенсорный и нервно-мышечный аппарат глаза.
Эффективность электростимуляции выражается в: повышении остроты зрения, расширении резервов аккомодации, расширении полей зрения, уменьшении абсолютных скотом, исчезновении относительных скотом, улучшении показателей электрочувствительности и электролабильности зрительной системы (физиологической активности клеток).
Электростимуляция способствует разрушению устойчивого патологического состояния и формирует новое состояние, приближенное к нормальному. Особенностью этой методики является индивидуальный подбор силы лечебного электрического тока. После курса электростимуляции повышение остроты зрения при рефракционной амблиопии отмечено у 84,6% пациентов в среднем на 0,13±0,02. Преимуществом электростимуляции является высокая эффективность, простота и удобство пользования аппаратом, а также отсутствие осложнений.
P.S. В настоящие время, во всем мире, наблюдается рост людей с заболеваниями глаз, двигатель прогресса привел нас к тому, что мы постоянно контактируем с его плодами, компьютер, телевизор, планшет и.т.д. Итогом данного контакта становится ухудшение зрения. Хорошей альтернативой очкам, будут контактные линзы johnson johnson acuvue oasys, которые помогут вам скорректировать зрение. medspeak.net
Патогенез первичной глаукомы.
При повышении внутриглазного давления происходит "продавливание" ткани диска зрительного нерва - так называемая глаукоматозная экскавация с атрофией нервных волокон в месте их пережатия по краю диска в ухудшающихся условиях трофики (коллапс и пережатие сосудов). По мере прогрессирования глаукомы экскавация увеличивается. Эти процессы достаточно четко коррелируют с изменениями периферического зрения (границы полей зрения).
Стадии глаукомы определяют по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва.
В начальной стадии заболевания экскавации диска нет и периферические границы поля зрения остаются в пределах возрастной нормы или сужены до 50° с носовой стороны. Систематическое повышение внутриглазного давления, низкий коэффициент легкости оттока при повторных исследованиях.
В развитой стадии глаукомы стойко сужены границы поля зрения от 50 до 15° с носовой стороны. Краевая атрофия зрительного нерва.
При далеко зашедшей глаукоме границы поля зрения сужены от 15° до точки фиксации.
В терминальной стадии заболевания зрение полностью отсутствует или есть светоощущение с неправильной проекцией света.
Динамику зрительных функций оценивают по состоянию поля зрения. Если оно в течение приблизительно 6 мес не изменилось, то зрительные функции считают стабилизированными. Зрительные функции признают нестабилизированными, если поле зрения за указанный период сузилось более чем на 10° в начальной стадии глаукомы, на 5-10° в других стадиях и на 2-3° при "трубочном" поле зрения. На нестабилизированную глаукому указывает также появление или углубление краевой экскавации диска зрительного нерва.
При первичной глаукоме важно следить за уровнем внутриглазного давления. Врач общей практики должен контролировать внутриглазное давление не только пальпаторно, но и с помощью офтальмотонометрии. Нормальное давление (16-26 мм рт. ст.) свидетельствует о достаточной компенсации офтальмотонуса (состояние "А"). Внутриглазное давление выше 27 мм рт. ст. свидетельствует о декомпенсации гидродинамики глаза.
И.H. Дeниcoв
Для измерения давления в глаз закапывают раствор местного анестетика (дикаин), два раза с интервалом 1 мин. Больной находится на кушетке, лежа, лицом вверх. Он должен поднять свою руку вверх и смотреть на указательный палец. Следят за тем, чтобы роговица была расположена строго горизонтально. Веки пациента раздвигают. Тонометр опускают вертикально на центр роговицы, держатель ослабляют. Под действием груза, сферичная в норме роговица, прогибается и уплощается. Краска при этом переходит с площадки груза на роговицу, в месте контакта груза с роговицей.
Чем меньше внутриглазное давление, тем больше уплощается роговица и тем больше контакт площадки груза с роговицей, а значит, больше краски переходит с груза на роговицу, и после отпечатывания груза на листочке бумаги остается более тонкая полоска окраски, и наоборот.
Чем меньше уплощается роговица, меньше контакт груза с роговицей, меньше краски переходит на роговицу и при отпечатке груза на бумаге при более высоком внутриглазном давлении получают более широкий отпечаток. Тонометр переворачивают другой стороной и измеряют внутриглазное давление повторно. Затем измеряют давление на другом глазу.
После этого проводят отпечатки площадок тонометра на бумаге и в соответствии со шкалой, проводят вычисление внутриглазного давления.
Однократное обнаружение повышения внутриглазного давления еще не может служить поводом для установления диагноза глаукомы, так как кратковременное повышение внутриглазного давления может быть случайным, при избыточном потреблении воды и т.д. При подозрении на глаукому проводится суточное измерение внутриглазного давления 4-5 раз в день на протяжении недели.
При обнаружении неоднократно повышенного внутриглазного давления проводят дальнейшее обследование пациента. Форма глаукомы устанавливается при гониоскопии.
Гониоскопия – это метод осмотра угла передней камеры глаза при помощи гоноскопа, специального прибора с системой зеркал. При открытоугольной глаукоме просматривается весь угол передней камеры глаза, а при закрытоугольной угол прикрыт корнем радужки.
Выделяют преглаукому и четыре стадии течения глаукомы.
Преглаукомой считается состояние, при котором снижены показатели оттока внутриглазной жидкости, но жалоб нет и внутриглазное давление сохраняется в пределах нормы. Это состояние требует постоянного наблюдения у офтальмолога.
Четыре стадии течения глаукомы:
Лечение первичной глаукомы у взрослых.
Цель лечения сохранить функцию зрения как можно дольше. При отсутствии лечения зрение может быть утрачено очень быстро. Для сохранения зрительных функций необходимо удерживать внутриглазное давление в пределах нормы. Для этого назначаются препараты снижающие внутриглазное давление.
Это лекарственные средства суживающие зрачок и улучшающие отток внутриглазной жидкости
Для борьбы с прогрессированием дистрофических процессов в структурах глазного яблока назначаются курсы антидистрофического лечения 2 раза в году. Пациенту противопоказана работа в ночное время, в условиях высоких температур, длительное пребывание в положении с наклоненной головой. Рекомендуется уменьшить количество одномоментного приема жидкости.
При отсутствии или недостаточном эффекте от консервативной терапии применяются лазерные оперативные методики. Применяются различные реконструктивные операции – фильтрующие операции – трабекулотомия и синусотомия, диатермокоагуляция или лазерная коагуляция ресничного тела, вискоканакулостомии. Больной глаукомой должен находиться под постоянным наблюдением офтальмолога.
КЛИНИКА ОФТАЛЬМОЛОГИИ ОАО МЕДИЦИНА в МОСКВЕ
НЕМЕЦКИЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОБСЛЕДОВАНИЕ и ЛЕЧЕНИЕ в ГЕРМАНИИ – институт "DIAGNOSTIX"
ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ - МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР им. СУРАСКИ в ТЕЛЬ-АВИВЕ
ПОМОЩЬ в ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ - 8 (495) 66 44 315
| Вверх |
Исследование внутриглазного давления
ВГД - это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Его величину определяют такие показатели:- продукция и отток внутриглазной жидкости;
- резистентность и степень наполнения сосудов ресничного тела и собственно сосудистой оболочки;
- объем хрусталика и стекловидного тела;
- степень ригидности внешних оболочек глаза (роговицы и склеры).
У здоровых лиц уровень ВГД в течение суток меняется. Как правило, офтальмотонус утром выше, чем вечером. Суточные колебания ВГД имеют прямой, обратный, дневной и неправильный ритм. При прямом ритме величина офтальмотонуса максимальная утром и минимальная вечером, при обратном - ВГД повышено в вечерние часы и снижено в утренние.
Пальпаторное определение уровня внутриглазного давления (по Боумену)
Пациент закрывает глаза и смотрит вниз, держа при этом голову прямо. Врач кладет указательные пальцы обеих рук на верхнее веко выше хряща и попеременно надавливает через кожу на глазное яблоко. Об уровне ВГД судят по податливости склеры: чем она выше, тем плотнее глазное яблоко и тем меньше флюктуация его стенок при компрессии. После проведения исследования на обоих глазах устанавливают разницу давления.Для регистрации полученных результатов принята трехбалльная система оценки офтальмотонуса. Уровень ВГД, определенный таким способом, обозначается символами: Тп - давление в пределах нормы, Т+1 - умеренно повышено, Т+2 - значительно повышено, Т+3 - очень высокое. Степень снижения ВГД обозначается теми же символами, но с отрицательным знаком.
Метод пальпаторного исследования ВГД приблизителен и служит для ориентировочной оценки офтальмотонуса. В настоящее время для измерения ВГД применяют различные инструментальные методы.
Тонометрия
Тонометрия - основной метод определения ВГД. При использовании любого метода происходит деформация наружной оболочки глаза, что вызывает небольшое повышение ВГД. Давление, определяемое с помощью тонометров, получило название тонометрического.В Украине наиболее распространен метод измерения ВГД с применением тонометра Маклакова. Преимуществами данного прибора являются простота, низкая стоимость, высокая точность и достоверность измерения.
1. Аппланационная тонометрия по Маклакову выполняется с помощью тонометров Филатова-Кальфа. Набор состоит из цилиндрических грузиков различной массы с торцевыми фарфоровыми площадками.
Исследование проводят в положении лежа. Перед измерением ВГД в глаз закапывают анестетик, площадки тонометра смазывают краской, после чего опускают его на центр роговицы глаза с помощью специальной держалки. Стандартно пользуются грузом массой 10,0 г. Под действием массы тонометра роговица уплощается и на контактной площадке остается отпечаток округлой формы, диаметр которого измеряют специальной тонометрической линейкой Поляка. Ее накладывают на тонограмму таким образом, чтобы отпечаток поместился между расходящимися линиями шкалы и чтобы края кружка точно соприкасались с этими линиями. Число на шкале указывает величину ВГД в миллиметрах ртутного столба.
Средняя величина тонометрического давления для тонометра Маклакова составляет 19-21 мм рт. ст. Диапазон показателей для здорового глаза варьирует от 18,0 до 25,0 мм рт. ст. Истинное ВГД всегда ниже тонометрического на 4,5-5,0 мм рт. ст. (измеренного с массой груза 10 г). Средняя величина истинного ВГД составляет 14-16 мм рт. ст., верхняя граница нормы - 21 мм рт. ст.
2. Импрессионная тонометрия по Шиотцу основана на принципе вдавления роговицы стержнем постоянного сечения под воздействием груза различной массы (5,5; 7,5; 10,0 г). Значение вдавления роговицы определяется в линейных величинах и зависит от массы груза и уровня ВГД. Для перевода показаний измерения в миллиметры ртутного столба используют специальные номограммы.
3. Аппланационная тонометрия по Гольдману - международный стандарт для определения ВГД - основана на достижении фиксированного диаметра уплощения роговицы (3,06 мм); при этом измеряется сила, необходимая для ее сплющивания. Поскольку сила аппланации зависит от уровня ВГД, тонометр откалиброван таким образом, что величина давления отсчитывается на градуированной шкале.
Офтальмолог наблюдает за глазом пациента через пластмассовый цилиндр, который сплющивает роговицу. Непосредственно перед измерением в конъюнктивальный мешок закапывают краситель (флюоресцеин). При соприкосновении датчика с роговицей краситель смещается в стороны, и исследователь видит в окуляре полукольца, которые светятся синим цветом (флюоресценция). Смещение изображения точно соответствует диаметру аппланации. Шкалу давления регулируют до тех пор, пока внутренний край верхнего и нижнего полукольца не соединится. Значение ВГД определяют по градуированной шкале.
4. Бесконтактная тонометрия - скрининговая методика, предназначенная для определения контрольного уровня ВГД у широкого круга лиц при диспансерном наблюдении. Суть исследования состоит в том, что с определенного расстояния в центр роговицы направляют дозированную по объему и силе воздействия порцию сжатого воздуха. В результате возникает ее деформация, которая меняет интерференционную картину. Оптические датчики, расположенные по бокам от воздушной пушки, по характеру изменений роговицы судят об уровне ВГД.
К преимуществам метода относятся возможность его проведения без использования анестетика и отсутствие опасности инфицирования и повреждения роговицы в момент исследования.
Портативными приборами для измерения ВГД служат ручные устройства «Тонопен», в которых используется пьезоэлектрический феномен. В последнее время создан новый прибор для длительного измерения ВГД. Это так называемый контурный тонометр. В условиях физиологической нормы у человека происходят незначительные ритмические колебания офтальмотонуса. Эти колебания связаны с пульсовыми волнами, дыханием, а также с изменением тонуса внутриглазной сосудистой сети. Благодаря беспрерывному способу измерения (с установленной частотой 100 Гц) прибор может уловить изменения офтальмотонуса на протяжении сердечного цикла и таким образом оценить пульсовой компонент кровенаполнения. Измерение производится автоматически, что позволяет исключить субьективность исследования. Поверхность наконечника изогнута по форме роговицы, электронный сенсор измеряет ВГД независимо от ее свойств.
Важной для ранней диагностики глаукомы следует считать суточную тонометрию, поскольку однократные или повторные измерения ВГД в дневные или вечерние часы не всегда выявляют его повышение. Для диагностики глаукомы значительно большее значение имеет исследование типа и колебаний офтальмотонуса. Повышение ВГД следует рассматривать как один из факторов риска развития глаукомы. Обычно ВГД измеряют утром (6.00-8.00) и вечером (18.00-20.00), в норме размах колебаний офтальмотонуса не должен превышать 5 мм рт. ст.
В настоящее время проводят интегральную оценку внутриглазного давления. При оценке ВГД также следует различать статистическую норму и толерантное давление, или «давление цели».
Статистическая норма истинного ВГД (PQ) варьирует достаточно широко и составляет от 10 до 21 мм рт. ст., а тонометрического уровня ВГД (Р) - от 12 до 25 мм рт. ст.
Толерантное ВГД - термин, введенный профессором A.M. Водовозовым в 1975 г. Именно толерантное давление непосредственно относится к динамике глаукомного процесса и обозначает тот безопасный уровень, который не оказывает повреждающего действия на внутренние структуры глаза. Его уровень определяется с помощью специальных проб. Термин «целевое давление» («давление цели») введен в клиническую практику совсем недавно. «Давление цели» определяют эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у конкретного больного; оно не должно оказывать на глаз повреждающее действие. Определение «давления цели» и его контроль являются результатом детального обследования.
Кроме определения уровня ВГД очень важна оценка состояния гидродинамики глаза конкретного больного. Количественную характеристику и сбалансированность между продукцией внутриглазной жидкости и ее оттоком оценивают при проведении томографии. Тонометр устанавливают на роговицу и удерживают на ней в течение 4 мин. Вследствие компрессии в глазу происходит повышение ВГД, отток жидкости из глаза усиливается, что и приводит к снижению офтальмотонуса. Все перечисленные моменты регистрируются в виде тонографической кривой, по которой и рассчитывают необходимые показатели.
В клинической практике значение имеют два основных показателя. Первый - коэффициент легкости оттока С - показывает, какое количество внутриглазной жидкости оттекает из глаза за 1 мин при повышении ВГД на 1 мм рт. ст. Второй тонографический показатель - минутный объем внутриглазной жидкости F - характеризует количество внутриглазной жидкости (в мм), продуцируемой в глазу за 1 мин.
У здоровых лиц коэффициент легкости оттока колеблется от 0,18 до 0,45 мм/ мин/мм рт. ст.
Минутный объем внутриглазной жидкости составляет 1,5-4,0 мм/мин (в среднем 2 мм/мин). При прогрессировании глаукомы изменения показателей гидродинамики позволяют врачу установить причину и степень снижения секреции водянистой влаги в глазу, а также определить эффективность проведенного лечения и при необходимости изменить лечебную тактику.
При расчете и оценке ВГД нужно учитывать такой показатель, как толщина центральной части роговицы (ЦТР). Считается, что более толстая роговица вызывает завышение показаний тонометров, в то время как более тонкая - наоборот, занижает.
Исследование продукции и оттока внутриглазной жидкости
Водянистая влага играет важную роль в глазу и выполняет три основные функции: трофическую, транспортную и поддержание определенного офтальмотонуса. Непрерывно циркулируя, она омывает и питает (за счет содержания глюкозы, рибофлавина, аскорбиновой кислоты и других веществ) бессосудистые ткани внутри глаза (роговицу, трабекулу, хрусталик, стекловидное тело), а также транспортирует из глаза конечные продукты тканевого обмена веществ.Водянистая влага продуцируется отростками ресничного тела со скоростью 2-3 мкл/мин. В основном она поступает в заднюю камеру, из нее через зрачок - в переднюю камеру. Периферическая часть передней камеры носит название угла передней камеры. Передняя стенка утла образована роговично-склеральным соединением, задняя - корнем радужки, а вершина - ресничным телом. На передней стенке угла передней камеры расположена внутренняя склеральная бороздка, через которую перекинута перекладина - трабекула. Трабекула, как и бороздка, имеет форму кольца. Она заполняет только внутреннюю часть бороздки, оставляя кнаружи от себя узкую щель - венозный синус склеры,
или шлеммов канал (sinus venosus sclerae). Трабекула состоит из соединительной ткани и имеет слоистое строение. Каждый слой покрыт эндотелием и отделен от рядом находящихся щелями, заполненными водянистой влагой. Щели соединяются между собой отверстиями. В целом трабекулу можно рассматривать как многоярусную систему отверстий и щелей. Водянистая влага просачивается через трабекулу в шлеммов канал и оттекает через 20-30 тонких коллекторных канальцев, или выпускников, в интра- и эписклеральные венозные сплетения. Трабекулу, шлеммов канал и коллекторные канальцы называют дренажной системой глаза. Частично водянистая влага проникает и в стекловидное тело. Отток из глаза в основном происходит передним путем, то есть через дренажную систему.
Дополнительный, увеосклеральный путь оттока осуществляется вдоль пучков ресничной мышцы в супрахориоидальное пространство. Из него жидкость оттекает как по склеральным эмиссариям (выпускникам), так и непосредственно в области экватора через ткань склеры, попадая затем в лимфатические сосуды и вены ткани орбиты. Продукция и отток водянистой влаги определяют уровень ВГД.
Для оценки состояния угла передней камеры проводят гониоскопию. В настоящее время гониоскопия является одним из базовых диагностических методов исследования при глаукоме. Поскольку периферическая часть роговицы непрозрачна, угол передней камеры невозможно увидеть непосредственно. Поэтому для проведения гониоскопии врач использует специальную контактную линзу - гониоскоп.
На сегодня разработано большое количество конструкций гониоскопов. Гониоскоп Краснова однозеркальный, имеет сферическую линзу, которую прикладывают к роговице. Участок угла передней камеры рассматривают через основу призмы, обращенную к исследователю. Контактный гониоскоп Гольдмана конусообразный, имеет три отражающие поверхности, перфорированные под различными углами и предназначенные для
исследования угла передней камеры и центральных и периферических участков сетчатки.
Развитие современных технологий позволило усовершенствовать методику объективной оценки топографии угла передней камеры. Одним из таких методов является ультразвуковая биомикроскопия, которая позволяет определить профиль угла передней камеры, расположение трабекулы и шлеммова канала, уровень прикрепления радужки и состояние ресничного тела.
Для оценки трехмерного изображения переднего отрезка глаза и его параметров применяется методика оптической когерентной томографии. Она позволяет с высокой точностью оценить строение переднего сегмента глаза за счет полной визуализации угла передней камеры, определить расстояние от угла до угла, измерить толщину роговицы и глубину передней камеры, оценить размеры и особенности расположения хрусталика по отношению к радужке и дренажной зоне.
Исследование глазного дна
Глаукомная оптическая нейропатия - основное звено в патогенезе глаукомы, так как ее возникновение и развитие являются главной причиной снижения зрительных функций. Это заболевание значительным образом отличается от других поражений зрительного нерва. Процесс кавернозной дегенерации протекает в течение многих лет и связан с атрофией ганглиозных клеток в слое нервных волокон (на уровне решетчатой пластинки склеры). Вначале поражаются только отдельные пучки нервных волокон, являющихся аксонами крупных ганглиозных клеток. Продолжительное повышение ВГД приводит к неравномерному прогибу кзади решетчатой пластинки склеры и ущемлению в ее канальцах пучков нервных волокон, которое сопровождается нарушением их проводимости с последующей атрофией. Нарушение аксоплазматического тока (по ходу зрительных путей) блокирует поступление нейротрофических субстанций от центральных терминалов к телу клетки, что служит основной причиной преждевременного апоптоза ганглиозных клеток. Метаболические преобразования поврежденных клеток приводят к активации цитотоксических факторов (глютамата, супероксид-аниона, оксида азота, пероксинитрита и т. д.), которые вызывают повреждение соседних клеток, расширяя зону поражения. Повреждение нервной ткани обусловливает вторичные атрофические изменения токсического генеза, а прогрессирующая нейрональная дегенерация протекает по механизму ишемического повреждения. Существенным компонентом патологического процесса является диффузная или фокальная ишемия, вызванная нарушением ауторегуляции кровообращения в системе зрительного нерва, снижением перфузионного давления крови, нарушением реологических свойств.Оптимальным методом определения изменений структуры диска зрительного нерва при глаукоме служит стереоскопия. Ее осуществляют методом обратной офтальмоскопии с помощью щелевой лампы с линзами 60 или 90 дптр, либо методом прямой офтальмоскопии; в последнем случае в щелевой лампе используют линзы Гольдмана. Перед исследованием расширяют зрачок мидриатиками короткого действия (0,5-1,0 % раствор тропикамида, 0,5-1,0 % раствор мидриацила, фенилэфрин). Противопоказанием к мидриазу является закрытый угол передней камеры, поскольку это может спровоцировать острый приступ глаукомы.
В норме диск зрительного нерва имеет четкие границы, бледно-розовую окраску. В центре диска находится физиологическая экскавация (углубление) горизонтально-овальной или круглой формы. В норме экскавация на обоих глазах симметрична, соотношение диаметра экскавации к диаметру диска (Э/Д) в большинстве случаев (96 %) находится в пределах 0,2-0,3 Э/Д.
В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукомной экскавацией не существует. Постепенно происходит побледнение диска с уменьшением ширины нейроретинального ободка, смещением сосудистого пучка, признаками атрофии нервных волокон и нарушением кровообращения в этой зоне. Прогрессирующее расширение центральной экскавации сопровождается неравномерным сужением нейроретинального ободка вплоть до его исчезновения в терминальной стадии заболевания. Сосуды у края диска перегибаются через край углубления. В далеко зашедшей стадии экскавация охватывает весь диск, который становится белым, а сосуды на нем резко сужаются. Атрофический процесс распространяется и на сетчатку, в которой обнаруживаются характерные для глаукомы дефекты в слоях нервных волокон. Глаукомная оптическая нейропатия сочетается с атрофическими изменениями в перипапиллярной хориоидее. Истончение может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным.
При исследовании диска зрительного нерва оценивают 5 основных признаков:
- границы и величину диска зрительного нерва, наличие парапапиллярной атрофии сетчатки;
- размер нейроретинального ободка и смещение сосудистого пучка;
- соотношение диаметра экскавации к диаметру диска;
- состояние нервных волокон сетчатки возле диска зрительного нерва;
- наличие геморрагий на поверхности диска зрительного нерва.
Кроме клинических методов определения состояния диска зрительного нерва используют метод качественной оценки нервных структур. В настоящее время применяют оптическую когерентную томографию (ОКТ), которая позволяет делать поперечные срезы (томограммы) сетчатки и зрительного нерва с высоким уровнем разрешения, обеспечивая получение морфологической информации на микроскопическом уровне. Метод дает возможность оценить величину и глубину светового сигнала, отраженного от тканей, оптические свойства которых различны. Томограф действует на основе метода оптических измерений, называемого интерферометрией с низкой когерентностью. Исследование позволяет оценить размеры диска зрительного нерва, экскавацию, толщину слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, а также угол наклона нервных волокон относительно диска зрительного нерва и сетчатки. Количественные измерения можно сравнивать со стандартными значениями. ОКТ дает возможность выявить как локальные дефекты, так и диффузную атрофию диска зрительного нерва и сетчатки, поэтому может использоваться для объективной диагностики (мониторинга) глаукомы.
Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия
Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (HRT) - методика, позволяющая оценить количественные параметры диска зрительного нерва и их изменение во времени. Ретинотонографы оснащены компьютерными программами, которые обеспечивают получение изображения и проведение количественного анализа диска зрительного нерва и сетчатки. Стереометрические параметры высчитываются автоматически; к основным относятся размеры и площадь диска зрительного нерва, размер нейроретинального ободка, глубина и объем экскавации, толщина сетчатки вокруг диска зрительного нерва. Безусловным преимуществом методики является возможность динамического выявления и наблюдения за возможными дегенеративными изменениями архитектоники диска зрительного нерва.Сканирующая лазерная поляриметрия
Сканирующая лазерная поляриметрия (JDxVCC) основана на том, что слой нервных волокон сетчатки обладает поляризационными свойствами. Прохождение света с поляризацией вдоль и поперек волокон различно вследствие смещения световой волны по фазе, что и измеряется поляриметром. Прибор оснащен компьютером со специальной программой и основан на способе определения состояния зоны вокруг диска зрительного нерва - места максимальной концентрации нервных волокон. По результатам измерений в 128 х 128 точках сканирующей лазерной поляриметрии полученную информацию отображают в виде карт и схем, рассчитывают диагностические параметры, предоставляющие информацию о степени повреждения волокон зрительного нерва, интенсивности развития глаукомной оптической нейропатии.Программа позволяет определить изменения в слое нервных волокон сетчатки на самой ранней стадии, даже при наличии помутнений в оптических средах (хрусталике), в среднем на 5-7 лет раньше, чем другие приборы.
Исследование поля зрения
Одним из методов исследования зрительных функций, позволяющих объективно оценить развитие глаукомного процесса, является периметрия. Различные методики исследования поля зрения с успехом применяют для диагностики глаукомы уже более 100 лет. Вначале периметрию проводили с помощью различных объектов на плоском экране; такая методика получила название кампиметрия. В настоящее время ее используют намного реже.К основным методам диагностики глаукомы относятся кинетическая периметрия и статическая периметрия. Кинетическая периметрия и ее разновидности (квантитативная, хронопериметрия, разноэнерготическая периметрия) основаны на сочетании различных комбинаций размеров и яркости стимула, что позволяет определить границы периферического поля зрения и границы скотом, однако не устанавливает глубину выявленного дефекта.
Принцип статической периметрии - предъявление светового стимула переменной величины и яркости в фиксированной точке поля зрения. Методика дает возможность не только выявить дефекты, но и определить уровень светочувствительности сетчатки в заранее обусловленных участках. Среди современных периметров наиболее широкое распространение получил автоматизированный анализатор поля зрения Humphrey.
В периметре Humphrey предусмотрены тесты для оценки как периферических, так и центральных частей поля зрения, а также специализированные методики, направленные на исследование наиболее уязвимых зон при глаукоме.
Физиологической единицей, определяющей порог светочувствительности сетчатки, является децибел (дБ). При этом 0 дБ соответствует стимулу, самой большой степени яркости для данного периметра.
Изменения зрительных функций при глаукоме можно разделить на диффузные и фокальные. Диффузные изменения неспецифичны и заключаются в общем снижении дифференциальной светочувствительности сетчатки. Локализация фокальных дефектов обусловлена поражением не всех сразу, а отдельных пучков нервных волокон, что и приводит к образованию скотомы (участка выпадения) в поле зрения. При глаукоме наиболее «чувствительными» являются дуговые волокна, идущие к зрительному нерву от парацентральных отделов сетчатки, формируя верхне- и нижневисочные части зрительного нерва. Участок поля зрения, соответствующий дуговым волокнам сетчатки (10-20 от точки фиксации), получил название зона Бьерумма. Поражение этой части волокон приводит к формированию «специфической» для глаукомного процесса скотомы дугообразной формы.
Длительное время считалось, что показатели кинетической периметрии значительным образом отражают степень поражения сетчатки и зрительного нерва при прогрессировании глаукомного процесса. При оценке периферических границ поля зрения для начинающейся глаукомы характерным является сужение границ в носовой половине, чаще всего в верхнем секторе. В развитой и далеко зашедшей стадии отмечается прогрессирующее сужение границ по всем меридианам вплоть до концентрически суженного, или трубчатого,
поля зрения. В терминальной стадии определяется островок зрения, располагающийся эксцентрично в височной половине поля зрения; в дальнейшем происходит полная потеря светочувствительности сетчатки.
Несмотря на то что данные кинетической периметрии до сих пор служат критериями, на которых, в соответствии с принятой в нашей стране классификацией, основывается деление глаукомы на стадии, наиболее точную характеристику дефектов поля зрения можно получить с помощью статической периметрии.
Характерными дефектами поля зрения при глаукоме являются:
- расширение слепого пятна;
- единичные парацентральные скотомы (с тенденцией к слиянию);
- нижняя дугообразная скотома;
- верхненосовое сужение с горизонтальной границей;
- кольцевидная скотома;
- круговое периферическое сужение;
- «трубчатое» поле зрения.
Регистрация результатов стандартной автоматизированной периметрии осуществляется с использованием бело-черной шкалы. При пороговых стратегиях отметки с дифференцированной градацией светлого-серого-черного цвета обозначают участки с соответствующим снижением светочувствительности.
Кроме того, светочувствительность сетчатки указывается в цифровых значениях (дБ) и показателях автоматизированной статистической обработки. Наиболее значимым является среднее отклонение (MD) - общая разница между нормальной чувствительностью сетчатки и аналогичными показателями у исследуемого пациента. Согласно международной классификации Hodapp, в норме MD > -2 дБ; при ранних глаукомных изменениях MD < -6 дБ; при умеренных - < -12 дБ; при развитых - > -12 дБ. В современных периметрах существуют программы, позволяющие оценить динамические изменения полей зрения с течением времени.
Таким образом, изменения поля зрения являются показателем прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, могут служить критерием для коррекции терапии глаукомы и показанием для перехода, при необходимости, к следующим этапам лечения (лазерному, хирургическому). vse-zabolevaniya.ru
Патогенез ретинопатии недоношенных.
Ретинопатия недоношенных — это тяжёлое заболевание глаз, которое развивается у глубоконедоношенных детей. Для ретинопатии недоношенных характерно поражение сетчатки и стекловидого тела.
Этиология ретинопатии
Ретинопатия недоношенных является пролиферативным заболеванием, поражающей недоношенных новорожденных с недостаточным весом, подвергшихся действию повышенных концентраций кислорода. . Кислород в данном случае оказывает неблагоприятное воздействие на сосуды сетчатой оболочки, вызывая их активный рост.
Факторы риска ретинопатии недоношенных
- малая степень зрелости плода
- маленький вес тела при рождении
- длительная и интенсивная кислородотерапия
- сопутствующая патология плода и матери
- осложнения во время родов.
Патогенез
У ребенка, который рождается раньше срока, сетчатка развита не до конца. Она имеет сосуды только в заднем отделе, в переднем отделе их нет
Существует прямая связь между сроком развитием плода и количеством сосудов на сетчатке. К 33-34 недели почти полностью развита. А вот если ребенок родился раньше 32 недели сосуды сетчатки будут недоразвиты.
В патогенезе ретинопатии недоношенных выделяют 2 фазы: активную и рубцевания
1.Активная фаза
Заболевание прогрессирует по стадиям. Всего их пять.1-я и 2-я стадии более легкие и обратимые. 3-я стадия называется «пороговой» и является переходом патологии с сетчатки на стекловидное тело(новые, хрупкие сосуды прорастают в него. 4-я стадия проявляется частичной отслойкой сетчатой оболочки и кровоизлияниями. 5 стадия обычно сопровождается тотальной отслойкой с полной утратой зрения
2.Рубцовая фаза.
Может сопровождаться формированием миопии, ассоциированной с периферической пигментацией сетчатки и помутнениями у основания стекловидного тела, витреоретинальным фиброзом, разрывами и отслойкой сетчатки, повышением внутриглазного давления, помутнений хрусталика. Иногда происходит смещение хрусталика кпереди. Это приводит к уменьшению передней камеры и развитию дистрофии роговицы, которая в последствии мутнеет.
«Плюс»-болезнь.
«Плюс»-болезнь указывает на тенденцию к прогрессированию и характеризуется следующим:
1.Ригидностью зрачка, ассоциированной значительной васкуляризацией радужки.
2.Развитием помутнения стекловидного тела.
3.Увеличением количества кровоизлияний сетчатки и стекловидного тела.
При наличии этих изменений рядом со стадией болезни ставят знак «плюс».
Диагностика
Дети, родившиеся до или на 31-й неделе гестационного возраста с весом 1500 г и меньше, должны быть осмотрены для подтверждения или исключения ретинопатии новорожденных. Однако об¬следование в этом периоде относительное, т.к. существуют сложности в визуализации глазного дна в этом возрасте. Поэтому наблюдение осуществляют в период 6-7-й недели постнатального возраста или с 34-й недели гестационного возраста, но не ранее 5-й недели постнатального возраста для обнаружения признаков «пороговой» болезни. Последующие осмотры проводят с 2-недельными интервалами и до достижения нормального развития сосудов сетчатки.
При «плюс»-болезни осмотр проводится 1 раз в 3 дня. Дети с рубцовой ретинопатией недоношенных должны наблюдаются у офтальмолога пожизненно.
Лечение ретинопатии недоношенных
Лечение ретинопатии недоношенных в основном зависит от стадии заболевания.
Выделяют 3 основных направления лечения:
1)Консервативное лечение — применяются глазные капли. они в основном стероидными гормонами и витаминами. Эффективность глазных капель небольшая. Применяется на 1-2 стадиях с медленным прогрессированием
2)Лазерное лечение
Как правило, проводят лазерное прижигание сетчатки. Коагуляция сетчатки способствует предотвращению отслойки сетчатки. Проводят на 2-3 стадиях для предотвращения осложнений связанных с рубцеванием
3)Хирургическое лечение
Применяют при быстропрогрессирущих, далекозашедших стадиях(4-5 стадия и «плюс»-болезнь)
А)Склеропломбирование- установка с внешней стороны глаза «заплатки» которая придавливает стенки глаза к отслоившейся сетчатке. Эффективна при небольших отслойках. Благоприятным исходом можно считать улучшение зрения либо остановку ухудшения зрения
Б)Витректомия - удаление стекловидного тела.Применяется при больших отслойках сетчатки и массивных кровоизлияниях в стекловидное тело, а так же при неэффективности пломбирования склеры. Т.к. выполняется при серьезных изменениях сетчатой оболочки прогноз не всегда благоприятный.
Следующие статьи
- Контактные линзы станут телевизором в ближайшие 10 лет. Контрастные примочки. Контролируемые движения глаз.
- Особенности детского зрения. Особенности оперативного лечения врожденных катаракт. Особенности сенсорного развития зрительного анализатора.
- Следи за мячом. Слезная железа и слезоотводящая система. Слезные органы.
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением
Лечение катаракты видео онлайн 
Я знала, что буду видеть. Яды и наркотики, или Вторая причина срыва. Язва роговой оболочки Краткое описание. 
Хвойный бальзам при полиартрите 
Самое лучшее средство для снятия макияжа с глаз 
После удаления катаракты зрение ухудшилось 
Ганглиозные клетки сетчатки лягушки. Гейдельбергская ретинальная томография. Гемофтальм.