Витрэктомия малого калибра эффективна при пролиферативной диабетической ретинопатии
Трансконъюктивальная бесшовная витрэктомия 23 калибра и 25 калибра одинаково эффективны для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), согласно данным исследования, опубликованного в Ophthalmologica. В нем сравнивались клинические результаты и осложнения после трансконъюктивальной бесшовной витрэктомии у больных с ПДР, проведенной с использованием инструментов калибра 23 и 25.
Исследователи в Великобритании провели ретроспективное исследование 160 глаз пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, с использованием проспективных данных. На 80 глазах проведена 23G трансконъюнктивальная бесшовная витрэктомия, на остальных 80 - 25G трансконъюнктивальная бесшовная витрэктомия. Все процедуры были выполнены одним хирургом с использованием той же системы витрэктомии.
Измерялись острота зрения с коррекцией, внутриглазное давление и частота интраоперационных и послеоперационных осложнений. Исследователи обнаружили значительное улучшение зрения в обеих группах после операции (р ≥ 0,0001), а визуальные результаты существенно не различались между двумя группами (р = 0,43). Не было также существенных различий между группами в плане разрывов сетчатки – их типа или частоты – которые произошли во время операции (р = 0,63).
В группе, которой была проведена процедура 23G, оказалось значительно больше пациентов с ВГД 6 мм рт. ст. в первый день после операции (р = 0,034), а также значительно большее число пациентов, которым потребовалось наложение шва на склеротомию после операции (р = 0,014).
Possibility of bimanual technology 27-29 G vitrectomy in the treatment of proliferative diabetic retinopathy
The use of bimanual vitrectomy technique 27-29 gauge for proliferative diabetic retinopathy, allows the surgeon to control the level of the cut-off of newly formed vessels, as well as to prevent damage to the hinges of native vessels in the retina when removing fibrovascular membranes. This avoids intraoperative bleeding.
Диабетическая ретинопатия развивается практически у 90% больных сахарным диабетом (СД). Несмотря на современные достижения в лечении СД, диабетическая ретинопатия (ДР) занимает лидирующую позицию среди причин развития слепоты у взрослого населения во всем мире [1]. Оптимальным лечением ДР является стабилизация уровня глюкозы крови, лазерная терапия на этапе непролиферативной ДР при высоком риске пролиферации по классификации ETDRS, а также своевременная витрэктомия при развитии пролиферативной стадии процесса и таких его осложнений, как гемофтальм и тракционная отслойка сетчатки [2]. Основным проявлением пролиферативной диабетической ретинопатии является образование преретинальных фиброваскулярных мембран, которые вызывают тракционную отслойку сетчатки [3]. На такой стадии развития диабетического процесса показано оперативное вмешательство. Его задачей является деликатное удаление фиброваскулярных мембран с желательно минимальным интраоперационным кровотечением и без разрывов сетчатки в местах ее плотного сращения с мембраной. До настоящего времени данная задача была трудно выполнима в связи с техническим несовершенством существующих до этого систем для витрэктомии. На сегодняшний день общепринятой является25 Gвитрэктомия. Имея множество преимуществ перед предшествующими методиками,25 Gвитрэктомия ставит перед хирургом ряд вопросов. Один из наиболее важных — послеоперационная гипотония, связанная с неадекватной адаптацией склеральных проколов. Еще одним актуальным вопросом является то, что во многих случаях инструменты25 Gоказываются недостаточно деликатными при работе на сетчатке. Следствием этого является выраженное интраоперационное кровотечение при сегментации и деламинации фиброваскулярных мембран [4]. На современном этапе развития витреоретинальная хирургия идет по пути уменьшения калибра инструментария и, как следствие, уменьшения хирургической травмы. Доктором Y. Oshima с соавторами был разработан набор инструментов 27-Gauge для проведения витреоретинальных вмешательств [5]. Система для витрэктомии27 Gимеет ряд конструктивных особенностей. В первую очередь это уменьшение калибра инструментов до0.4 мм. Доктор Y. Oshima совместно с компанией DORC в экспериментальной работе доказал, что27 Gявляется максимальным диаметром, позволяющим склеральному разрезу самопроизвольно герметично закрыться. На портах27 Gимеется клапанный механизм, работающий по принципу самогерметизации при извлечении хирургических инструментов. Высокоскоростной витреотом27 Gс дистальным расположением аспирационного окна дает возможность работать витреотомом как эндовитреальными ножницами. Применение системы дополнительного освещения29 Gс транссклеральной фиксацией представляет хирургу возможность работать бимануально (рис. 1).
Рисунок 1. Система для витрэктомии27 G с дополнительными осветителями29 G, где 1 — порты27 G с клапанной; 2 — осветители29 G с клапанами.
Целью данной работы является оценка возможности и преимуществ техники бимануальной 27-29 G витрэктомии в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 45 пациентов (45 глаз) с тракционной отслойкой сетчатки, вызванной пролиферативной ДР. Средний возраст пациентов составлял 43,3±4,7 года. В ходе дооперационного обследования проводилась визометрия, тонометрия, периметрия, оптическая биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое обследование (А- и В-сканирование), офтальмометрия, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва. Сроки наблюдения после операции составляли 6 месяцев.
Всем пациентам проводилась трехпортовая27 Gвитрэктомия. Для обеспечения дополнительного освещения использовались два ртутных осветителя29 G«Foton-2», фиксированных транссклерально в4 ммот лимба. Во всех случаях применялась бимануальная техника удаления фиброваскулярных мембран при помощи витреотома. При удалении фиброваскулярных мембран петли нативных сосудов сетчатки, вытянутые в мембрану не повреждались, а новообразованные сосуды, идущие к мембране, иссекались в месте наименьшего диаметра сечения сосуда. Всем пациентам выполнялась эндолазеркоагуляция сетчатки. В 31 случае (69%) операция завершилась тампонадой газо-воздушной смесью, в 14 случаях (31%) — силиконовым маслом вязкостью 1300 сс, через специально разработанную для МНТК «Микрохирургия глаза» компанией DORC канюлю для введения силикона через порт27 G. Тампонада силиконовым маслом проводилась при наличии разрывов сетчатки и при высоком риске послеоперационного интравитреального кровоизлияния. В остальных случаях предпочтение отдавалось тампонаде газо-воздушной смесью. В послеоперационном периоде всем пациентам проводились стандартные методы обследования.
Результаты и обсуждение. Острота зрения после операции соответствовала тяжести диабетической процесса, но во всех случаях была выше, чем до операции. В отдаленном послеоперационном периоде острота зрения оставалась стабильной (табл. 1). Сетчатка прилегла у всех пациентов. Послеоперационной гипотонии не наблюдалось ни в одном случае. Средний уровень внутриглазного давления при пневмотонометрии в первый день после операции составлял 15,3±2,3 мм рт. ст. Интравитреальное послеоперационное кровоизлияние из новообразованных сосудов наблюдалось у 12 пациентов (26%).
Таблица 1.
Динамика остроты зрения
Витрэктомия при диабетической ретинопатии. - Показания и противопоказания
Разработан способ субтотальной витрэктомии с применением жидких перфторорганических соединений у больных диабетической пролиферативной ретинопатией с тракционной отслойкой сетчатки [Глинчук Я.И. Метаев С.А. Саркисян А.И.].
В результате витрэктомии стойкая ремиссия у больных пролиферативной диабетической ретинопатией с гемофтальмом без тракционной отслойки сетчатки отмечается в 82—84 % случаев. При наличии отслойки сетчатки эффективность только витрэктомии значительно ниже, поэтому в этих случаях ее следует сочетать с другими оперативными вмешательствами (рассечением мест сражения сетчатки между собой, а также с эпиретинальными мембранами с помощью интравитреальных ножниц).
Среди осложнений витрэктомии у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией имеют место повторные кровоизлияния в стекловидное тело, реже прогрессирование тракционной отслойки сетчатки, рубеоз радужки. Отсутствие в течение 2—3 мес эффекта от консервативной терапии кровоизлияния в стекловидное тело, возникшего в результате витрэктомии, служит показанием к проведению повторной витрэктомии, которое в большинстве случаев позволяет выявить и ликвидировать источник кровотечения (обычно это новообразованные сосуды).
В целях профилактики осложнений витрэктомии ряд авторов предлагают после операции в полость глаза временно имплантировать жидкий силикон. Отмечается, что у больных с лазеркоагуляцией сетчатки, проведенной до витрэктомии, осложнений бывает меньше.
Имеются сообщения о том, что проведение витрэктомии в непролиферативной и ранней пролиферативной стадиях диабетической ретинопатии предотвращает возникновение или прогрессирование пролиферативного процесса, способствует сохранению высоких и стабильных зрительных функций и исключает развитие тяжелых операционных осложнений, характерных для развитой пролиферативной стадии ретинопатии.
Высокая эффективность ранней витрэктомии обусловливается минимальным удалением преретинального слоя стекловидного тела с захватом патологически измененных участков. К основным показателям ранней витрэктомии при диабетической ретинопатии относят начальную эпиретинальную и интравитреальную фиброзную пролиферацию, папилловитреальную и ретиновитреальную неоваскуляризацию, преретинальные и витреальные кровоизлияния и помутнения.
К противопоказаниям витрэктомии у больных диабетической ретинопатией относят рубеоз радужки, вторичную неоваскулярную глаукому, атрофию зрительного нерва, заболевания роговицы, терминальную стадию пролиферативной ретинопатии, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, отсутствие компенсации сахарного диабета.
По данным многолетних наблюдений Одесского НИИ офтальмологии им. акад. В.П.Филатова, установлено, что у больных диабетической ретинопатией. систематически выполнявших комплексные терапевтические мероприятия, назначенные эндокринологом (диабетологом) и офтальмологом, длительная стабилизация зрительных функций наблюдается в 44,1 % случаев, в то время как среди больных, не выполнявших или выполнявших не систематически назначенное лечение, — лишь в 14,6 %.
Зрительные функции сохранялись значительно дольше и у большего числа (до 70 %) больных с начальными формами диабетической ретинопатии. когда в комплексном лечении применялась лазеркоагуляция сетчатки.
Источники:
Следующие статьи
- Влияние положения тела во время сна на внутриглазное давление
- Водительские права и зрение
- Воздушный пузырек останавливает кровоизлияние
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением