Какова глубина вашего зрения
Третий уровень: Глубина. Какова глубина вашего зрения.
Существует несколько метрик, позволяющих определить глубину погружения в Agile практики вашей команды. Первым методом измерения, который мы рассмотрим, будет Shodan Adherence Metrics – Метрика соответствия уровню «Шодан» (Шодан – первый дан – первая мастерская степень в японских боевых искусствах). Данную метрику предложил Билл Кербс в 2003 году (данные разнятся, где-то указывается 2002 год, а где-то 2004). Кребс разработал опросник, который анонимно должны заполнять все члены agile-команды на каждом ретроспективном собрании. Майк Кон, один из крупных деятелей в области Scrum и Agile, не рекомендует проводить опрос так часто. По его мнению, опрос надо проводить раз в полгода или в квартал. На мой взгляд, это надо делать после каждого крупного релиза. Сутью данного опросника является степень погружения команды в практики XP (eXtreme Programming). Результаты опроса дают некий общий процент погружения, над увеличением которого команда должна работать. Голый процент погружения не даёт прямой информации о том, что надо делать. Команда должна разобрать составляющие данного коэффициента и выработать решение по исправлению ситуации (ну или это должен за них сделать их Agile Coach). Сам опросник:
| Практика | Вес | Описание |
| Автоматическое модульное тестирование | 40 | В какой степени вы используете автоматизированные модульные тесты? |
| Приёмочные тесты заказчика | 20 | Насколько важны приёмочные тесты заказчика в вашем процессе разработки? |
| Разработка через тестирование | 20 | Какой процент времени у вас занимает разработка через тестирование? |
| Парное программирование | 80 | Какой процент вашей работы (проектирование, анализ, кодирование) был сделан с помощью парной работы? |
| Рефакторинг | 70 | Как часто вы тратите время на чистку кода без изменения функционала? |
| Планирование релизов | 38 | Допускаете ли вы внесение изменений в план релизов или требования после каждой итерации (основываясь на откликах клиента или текущей реализации)? |
| Работа с заказчиком | 32 | Всегда ли вам удаётся осуществлять взаимодействие с заказчиком, когда это требуется? |
| Быстрые релизы | 40 | Насколько вы приблизились к получению релизов каждые 6 месяцев при работе итерациями в пару недель? |
| Ежедневные собрания | 5 | Ваша команда ежедневно проводит стендап-собрания? |
| Непрерывная интеграция | 60 | Как часто (в среднем) ваша команда синхронизирует и интегрирует код в систему контроля версий? (10 = 3 раза в день, 8 = один раз в день) |
| Стандарт кодирования | 30 | Есть ли у вас стандарт кодирования, как часто вы ему следуете? |
| Коллективное владение | 50 | Могут ли люди править чужой код, и как часто они это делают? |
| Постоянный темп | 30 | Насколько хорошо вам удаётся держать рабочий ритм? ( 10 – мне постоянно удаётся держать темп. 5 – я работаю не столько сколько хотел бы, но мне удаётся выдавать результат в нужном темпе, правда ценой небольшого выгорания на работе. 2 – я работаю далеко не в нужном ритме и сильно выгораю, результат моей работы не всегда должного качества) |
| Простая архитектура | 55 | Как часто вам удаётся придерживаться правила: «Делай свой код простым»? |
| Метафора | 35 | Как часто, с вашей точки зрения, метафоры воплощаются в системе, которую вы разрабатываете? |
| Усвоенные уроки | 6 | Команда проводит рестроспективы своей деятельности после каждого релиза? |
| Рост | 6 | Изучаете ли вы новые методы и инструменты работы? Если вы не учитесь, вы отстаёте! |
| Мораль | 6 | Как часто вы можете сказать, что наслаждаетесь своей работой? |
| Уменьшение количества артефактов | 7 | Насколько вы можете: уменьшить количество рецензирований кода (парное программирование), уменьшить объем проектной документации (разработка через тестирование), упростить комментарии/внутреннюю документацию к коду (простая архитектура, рефакторинг)? |
| Комментарии |
| Оценка | Уровень соответствия |
| 10 | Фанатично (100%) |
| 9 | Всегда (90%) |
| 8 | Регулярно (80%) |
| 7 | Часто (70%) |
| 6 | Чаще пользуемся, чем не пользуемся (60%) |
| 5 | 50/50 (50%) |
| 4 | Чаще не пользуемся, чем пользуемся (40%) |
| 3 | Иногда (30%) |
| 2 | Редко (20%) |
| 1 | Бывает (10%) |
| 0 | Не согласны с данной практикой (0%) |
- Вычислите среднее арифметическое по каждому показателю от команды
- Умножьте каждый показатель на его вес
- Просуммируйте все показатели
- Поделите полученную сумму на 630 (это максимальное значение) для того чтобы получить процент вашего погружения в практики
- Статья с Cunningham & Cunningham, Inc WiKi
- Детальный вариант опросника
- Альтернативный опросник от университета Шеффилда
- Полезная книжечка (там немного про сабж есть)
Вам наверняка встречались люди, способные без умолку говорить о разных пустяках. И в то же время каждый из нас сталкивался в своей жизни с теми, чьи слова заставляли задуматься о чём-то масштабном, вдохновляли своими идеями или вселяли надежду. Как ни странно, но и те, и другие по определению «общаются» — только вот качество такого социального взаимодействия отличается как небо и земля. Впрочем, это не обязательно говорит об ограниченности одних собеседников и исключительной уникальности других: по мнению учёных, каждый из нас использует несколько уровней глубины общения — в зависимости от ситуации, настроения, окружения.
Американский психотерапевт Джеймс Бьюдженталь разработал простую и точную концепцию уровней общения, впоследствии взятую на вооружение экзистенциальными психологами. По его убеждению автора, в каждой встрече можно выделить несколько ступеней общения, которые психологически дифференцируются по степени личностной вовлеченности и открытости каждого из коммуникантов. Чем сильнее и ярче отображается внутренний мир человека, тем выше уровень, на котором протекает беседа. В свою очередь, чем выше уровень общения, тем глубже духовное соприсутствие общающихся и тем мощнее их влияние друг на друга. Всего Бьюдженталь выделяет пять уровней общения:
Первый уровень (формальный)
Формальное общение можно наблюдать, когда отношения только завязываются (либо заранее известно, что встреча с конкретный человеком первая и последняя). На данном этапе над общающимися довлеет забота об имидже – чаще всего они стараются произвести впечатление и завоевать благосклонность партнёра. При этом они воздерживаются от выражения своих чувств или глубоко личных убеждений, таким образом выдерживая коммуникативную дистанцию. Резкое сокращение психологической дистанции на данном этапе нежелательно, так как негативно воспринимается каждым из партнеров. Спонтанность, экспрессия, самораскрытие могут разрушить психологический контакт, который еще недостаточно закрепился. Тем не менее, этот этап является в психологическом плане подготовкой для углубления и интенсификации общения.
Второй уровень (ситуативный)
Основная задача на данном этапе общения — поддерживать контакт с новыми, но уже знакомыми людьми. Многие барьеры уже были преодолены на первом этапе, поэтому партнёры здесь являются уже более расслабленными, хотя и по-прежнему придерживаются поверхностного уровня общения. Это проявляется в том, что они сообщают друг другу фактическую информацию и по возможности избегают личных комментариев, выражения собственной точки зрения. Таким образом личностные качества остаются всё ещё недоступными для понимания.
«За пределами психотерапевтического кабинета разговоры на уровне поддержания контакта, как правило, мы ведем с людьми, которых видим постоянно, но по очень частным вопросам – человек, который иногда чистит ветровое стекло на станции техобслуживания, контролер в супермаркете, почтальон или стартер в гольфе. Такой разговор бывает недолгим, импровизированным и сосредоточен на непосредственном деле или просто на обмене приветствиями. Хотя, по сравнению с формальным уровнем, здесь существенно меньше озабоченности имиджем… Могут встречаться ритуальные шутки, но все это обезличено», — пишет Бьюдженталь.
Третий уровень (социальный)
Общение на этом уровне преимущественно заполняется стандартными беседами на «избитые» и психологически безопасные темы. Собеседники по-прежнему заботятся о собственном имидже, ввиду чего тщательно «фильтруют» содержание предоставляемой информации. Тем не менее, между ними уже возникает некоторая степень доверия, и общение становится все более персонифицированным. Однако в подобном общении нет достаточной глубины в связи с тем, что общающиеся старательно обходят персональные проблемы. «Стандартные беседы характеризуются использованием множества жаргонных словечек и оборотов, которые касаются текущей деятельности и насущных проблем. Люди без видимых затруднений говорят и слушают одновременно, с готовностью смешивают личные и рабочие разговоры, повинуясь необходимости», — отмечает Бьюдженталь.
Четвёртый уровень (личный)
Наконец, беседа превращается в обсуждение личных проблем, из-за чего автор называет данный этап общения «уровнем критических обстоятельств». Именно здесь люди приоткрываются и приступают к разговорам на волнующие их темы, либо выяснению отношений. Смысловая нагрузка общения резко увеличивается за счёт того, что собеседники преподносят друг другу личностные оценки обсуждаемых обстоятельств. Обеспокоенность по поводу собственного имиджа отходит на задний план, на авансцену общения выходит потребность в адекватном самовыражении и в передаче индивидуальной смысловой позиции. Переход на этот уровень общения легко распознать даже со стороны: собеседники начинают активно использовать арсенал средств невербального общения – экспрессивные жесты и мимику.
«Такие беседы – это узловые моменты в общении, когда один из собеседников или оба сразу весьма вероятно сталкиваются с различиями во взглядах, отношениях или эмоциях», — подчёркивает Бьюдженталь. Эти различия способны не только раскрыть перед каждым из собеседников альтернативную точку зрения, но и изменить (расширить или упорядочить) его собственный взгляд на тот или иной вопрос. По мнению большинства экзистенциальных психотерапевтов, настоящая терапия начинается только на уровне критических обстоятельств — до его достижения пациент остается как бы «не вовлечённым», и о положительных изменениях в его состоянии речь быть не может.
Пятый уровень (интимный)
Интимность здесь не обязательно должна означать сексуальный подтекст в общении, хотя беседа двух близких людей может быть не лишена эротического оттенка. Но речь в первую очередь идет об интимности душевной, то есть о посвящении собеседника в тайны своего внутреннего мира и раскрытии перед ним всех своих сокровенных переживаний. Общение на данном уровне отличается предельной доступностью, открытостью, искренностью и экспрессивностью. Люди абсолютно не уделяют внимания впечатлению, которое о них создается у партнера по общению. Они захвачены содержанием общения и поглощены собственными переживаниями и чувствами партнёра.
Наиболее глубокие и откровенные формы человеческого общения, включая любовь к другому человеку, несут в себе мощный развивающий потенциал, считает Бьюдженталь. «Как результат этих моментов интимности появляется возможность конфронтации с паттернами, формировавшимися в течение всей жизни, появляется надежда на преобразование способа «быть живым» и возникает видение более аутентичного бытия».
Edwin
www.psypractica.ru В последний раз (см. перевод статьи прим. перев.) я продемонстрировал структурное сходство между фан-страницами Facebook и сообществами. Рассматривая фан-страницу как сообщество, мы можем разработать весь спектр метрик вовлеченности от элементарного уровня (нулевой уровень) количества фанов до восьми последующих, более глубоких уровней. И в последний раз мы как раз говорили о первых двух уровнях.- 0-ой уровень: Общее количество фанов
- 1-ый уровень: Активные фаны
- 2-ой уровень: Интерактивность (через комментарии), — совокупность фанов, комментирующих посты.
Распутывая клубок интерактивности
Со 2-ого уровня метрики вовлеченности рассматривают уровень интерактивности постов (т. е. комментирования). Поэтому 3-ий уровень заостряет внимание на интерактивных постах и фиксирует количественно, сколько состоялось взаимодействий с данными постами. Говоря на традиционном языке, речь идет про такую метрику как глубина ветки (цепочки): число комментариев под постами. Я рассчитал среднюю длину веток для всех постов, полученных нами на исследуемой базе фан-страниц, и построил распределение в логарифмическом виде (см. рисунок 3).Медианное значение средней длины цепочек составляет около 12,5, что означает, что посты на фан-страницах в среднем получают около 12 комментариев (см различие среднего значения от медианного значения — прим. пер.) рисунок 3 и 4 Хотя средняя длина цепочек является довольно простым способом оценки объема взаимодействий, это не достаточно детальная метрика для демонстрации того, кто и как взаимодействует в этих комментариях. То есть, она ничего не говорит о том, разместил ли один фан 100 комментариев или 100 разных фанов разместили по 1-му комментарию. Последний вариант, очевидно, более привлекателен, поскольку это означает больший уровень взаимодействия фанов друг с другом. Поэтому на следующем уровне вовлеченности (4-ый уровень), я рассчитал уже среднее количество уникальных фанов на цепочку (см. рисунок 4).
В данном случае среднее количество уникальных фанов на цепочку составило около 11,7. Это означает, что пост на фан-странице обычно получает комментарии от 11 других фанов (не считая автора поста). Обратите внимание, что это значение очень близко к среднему уровню длины цепочки. Это свидетельствует о том, что большинство фанов комментируют пост только единожды. Это, как мы увидим в следующем посте данной серии, будет иметь существенные последствия с точки зрения благоприятности фан-страниц как питательной среды для развития отношений бренда с клиентами.
Динамика взаимодействий
Если ваши фаны достаточно вовлечены в коммуникацию, чтобы оставлять посты, размещать комментарии и взаимодействовать с другими фанами, то это великолепно. Само по себе это уже большое достижение, но нам еще есть куда двигаться. Полный спектр вовлеченности может быть еще глубже. Следующий уровень вовлеченности (5-ый уровень) идет дальше и рассматривает динамику взаимодействия между фанами. В данном случае это время и скорость взаимодействия фанов на вашей фан-странице. картинка Наличие фана, который взаимодействует с 10 другими фанами с помощью 100 комментариев, — это звучит отлично, но эта радостная статистика не будет такой радостной, когда вы узнаете, что им потребовалось более месяца на все это взаимодействие. Я рассчитал среднее время реакции на каждый пост, что отражено на рисунке 5а.Средний уровень времени реакций составляет около 9,8 часов. Однако поскольку данные по времени реакции имеют большой разброс, я также рассчитал распределение медианного времени реакции между каждым сообщением (рисунок 5b). Хотя форма этого распределения аналогична распределению среднего времени реакции, график распределения немного смещен. Сейчас медианный уровень среднего времени реакции составляет лишь около 2,2 часов. Знаете ли вы, где в этом распределении находится ваша фан-страница? Вы достигли планки выше этого среднего уровня? И если да, то насколько выше?
Заключение
Сегодня нам пришлось копнуть чуть глубже, чтобы понять, как фаны вовлечены в активность на фан-страницах. Мы обратили внимание на длину цепочек, количество уникальных фанов, которые взаимодействуют (комментируют) на фан-странице, и на динамику этих взаимодействий. Таким образом, мы рассмотрели дальнейшие три уровня и соответствующие метрики вовлеченности. Итого, на сегодня наш спектр вовлечённости содержит уже пять уровней в глубину.- 0-ой уровень: Общее количество фанов;
- 1-ый уровень: Активные фаны;
- 2-ой уровень: Интерактивность через комментарии.
- 3-ий уровень: Длина цепочки — количество взаимодействий
- 4-ый уровень: Уникальные фаны на цепочку — и сколько вовлечено других фанов?
- 5-ый уровень: Среднее / медианное время реакций — динамика взаимодействий
Трихиаз век, тромбофлебит орбиты, туберкулез глазной, увеит, флегмона век.
ФЛЕГМОНА ВЕК. Острое гнойное воспаление подкожной клетчатки век с некрозом и расплавлением тканей.Этиология и патогенез. Травмы, осложненные инфицированием тканей гноеродными бактериями, ячмень, фурункул век, язвенный блефарит, воспалительные процессы в глазнице или придаточных пазухах носа. Флегмона век может развиться также метастатическим путем при различных инфекционных заболеваниях организма.
Клиническая картина. Гиперемия, отек и напряжение кожи век; иногда веки становятся твердыми на ощупь. Самопроизвольные боли и боль при пальпации, а также головные боли. Повышение температуры тела. Различают ограниченную и распространенную флегмону век. Ограниченная флегмона протекает так же, как абсцесс века (см.), но с более резкими воспалительными явлениями и с большой площадью поражения. При распространенной флегмоне воспалительный процесс захватывает еще большую площадь и может перейти с века на подкожную клетчатку лица, шеи, глазницу (см .Флегмона глазницы). Возможно развитие септикопиемии.
Диагноз ставят на основании клинической картины. Необходимо дифференцировать от абсцесса века, при котором воспаление занимает ограниченный участок века без тенденции к распространению.
Профилактика. Своевременное и правильное лечение различных воспалительных процессов век. При инфицированных травмах век применение антибиотиков и сульфаниламидов.
Лечение. С первого дня заболевания назначают антибиотики: внутримышечно бензилпенициллина натриевую соль по 300 ООО ЕД 2 раза в сутки, стрептомицина сульфат по 500 ООО ЕД 2 раза в сутки. Внутрь сульфадимезин по 1 г через 4 ч, тетрациклин по 100 000250 000 ЕД с нистатином по 0,1 г 4 раза в день, хлортетрациклина гидрохлорид (биомицин) по 100 000500 000 ЕД 4 раза в день, метациклин по 0,3 г 2 раза в день. Внутривенно 40% раствор гексаметилентетрамина по 10 мл, 40% раствор глюкозы по 20 мл. Местно в начале процесса назначают сухое тепло, УВЧ. При прогрессировании и образовании участков флюктуации показаны широкие разрезы по ходу круговой мышцы век с выпусканием гноя, отсасывающие повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. В исходе заболевания нередко возникают рубцовые изменения век, влияющие на их подвижность и положение и требующие в дальнейшем хирургического лечения.
Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. При прогрессировании и распространении процесса возможно развитие флегмоны глазницы, менингита, тромбоза кавернозного синуса. www.bolezni-glaza.ru В описании каждой болезни дано, как мнение официальной медицины по ее лечению, так и практические рекомендации людей, которые от этой болезни избавились. HR Кто хочет работать ищет средства, кто не хочет ищет причины. Американское изречение. Работать Соискателям Как написать хорошее резюме? Сегодня. Краматорский Автоцентр является авторизованной станцией bosch car service концерна Robert Bosch Gmbh. Команда слесарей-механиков станции прошли обучение. локализации на лице (на верхней губе, в носо-губной складке, около орбиты) может возникнуть тромбофлебит, который, перейдя с вен лица на венозные синусы. Краматорский Автоцентр является авторизованной станцией bosch car service концерна Robert Bosch Gmbh. Команда слесарей-механиков станции прошли обучение. Оглавление: Абсцесс века - 11 Абсцесс глазницы - 11 Авитаминоз - 11 Аденокарцинома век - 14 Аллергические заболевания век и конъюнктивы - 14 Амблиопия - 16 Астигматизм - 16 Атрофия зрительного нерва. Острое гнойное воспаление волосяного мешочка Выдавливание строго противопоказано из-за опасности возникновения флегмоны и тромбофлебита орбиты и пещеристого синуса. Главная Поставщики апк Орбита Статистика: Тендеров:Заказчиков:Поставщиков:UA-Tenders (044) . гнойные корочки у корней ресниц # манипуляции при лечении ячменя, которые могут привестаким осложнениям, как флегмона орбиты, тромбофлебит орбитальных вен. Украина, Херсон, Одесская пл. 1 тел. Факс:E-mail: ооо днепровское бюро освидетельствования судов предоставляет. Острое гнойное воспаление волосяного мешочка Выдавливание строго противопоказано из-за опасности возникновения флегмоны и тромбофлебита орбиты и пещеристого синуса. Пишу рефераты: E mail Осложнения после выздоровления: флегмона орбиты тромбофлебит орбитальных вен внутричерепные осложнения - тромбоз кавернозного синуса. Осложненные формы с поражением век, слезных путей, глубокий целлюлит и флегмона орбиты, тромбофлебит продольного и пещеристого синусов, менингит, абсцесс лобной. Краматорский Автоцентр является авторизованной станцией bosch car service концерна Robert Bosch Gmbh. Команда слесарей-механиков станции прошли обучение. HR Кто хочет работать ищет средства, кто не хочет ищет причины. Американское изречение. Работать Соискателям Как написать хорошее резюме? Сегодня. С. Издательство: Кировоград: Бабушка Тенонит - 82 Трахома - 83 Трихиаз век - 83 Тромбофлебит орбиты - 84 Туберкулез глазной - 84 Увеит - 84 Флегмона. Украина, Херсон, Одесская пл. 1 тел. Факс:E-mail: ооо днепровское бюро освидетельствования судов предоставляет. гнойные корочки у корней ресниц # манипуляции при лечении ячменя, которые могут привестаким осложнениям, как флегмона орбиты, тромбофлебит орбитальных вен. В описании каждой болезни дано, как мнение официальной медицины по ее лечению, так и практические рекомендации людей, которые от этой болезни избавились. Тема: синдром красного Осложнения после выздоровления: флегмона орбиты тромбофлебит орбитальных вен внутричерепные осложнения - тромбоз кавернозного. Отзывы о лечении в санаториях Прайс Выдавливание строго противопоказано из-за опасности возникновения флегмоны, тромбофлебита орбиты и пещеристого синуса. varikozblog.ru
Туберкулёзная волчанка.
В основе волчанки лежит деятельность туберкулезных микробактерий (палочек Коха). Данному недугу подвержены люди с низким уровнем сопротивляемости относительно возбудителя. Заболевание локализуется в области лицевых тканей, поражается нос, верхняя губа, красная кайма губ и слизистая оболочка ротовой полости. Болезнь может проявляться в виде изолированной формы, когда поражается область верхней губы. Заболевание намного реже проявляется, как поражение исключительно слизистой рта.
Симптомы туберкулезной волчанки
Областью локализации волчанки данного типа в области рта является верхняя губа, десны, альвеолярный отросток на верхней челюсти в месте расположения фронтальных зубов, твердое и мягкое небо. Развивается недуг из своеобразного туберкулезного бугорка (люпомы), образование мягкое на ощупь, достигает размера 1-3 (мм). Далее бугорок разрастается по области своей локализации в виде таких же образований. В центральном районе сосредоточения волчанки люпомы разрушаются, оставляя по себе язвы с малоболезненными краями, которые могут отекать.
Очаг болезни имеет вид язвенного поражения с желто-красными папилломатозными образованиями, которые по виду напоминают малину. Болезнь затрагивает и зубы, межзубные переборки крошатся, зубы становятся шаткими и выпадают. Губа, в которой паразитирует туберкулезная волчанка, опухает и покрывается кровянисто-гнойной коркой, если ее удалить, то будут отчетливо видны следы язвенных образований, также, кожа губ может растрескиваться.
Если придавить кожу в месте локализации недуга, кожный покров побледнеет и могут проступать люмпы в виде коричнево-желтых узелков, которые могут напоминать собой консистенцию яблочного желе. При надавливании на люмпу, зонд может продавить образование (парадокс Поспелова).
Если туберкулезная волчанка паразитирует в организме человека достаточно длительное время, в местах локализации недуга появляются гладкие рубцы. Если же волчанкой поражена губа, она деформируется, что влияет на процесс приема пищи и разговорную речь.
На рубцах могут возникать новые волчанки. Болезнь часто осложняется сопутствующими туберкулезу заболеваниями – это кокки, грибковые бактерии Candida.
Если не лечить туберкулезную волчанку, недуг переходит в стадию злокачественных опухолевых образований, что и происходит при поражении волчанкой полости рта и губы.
Диагностирование туберкулезной волчанки
При установлении диагноза, врачи используют диаскопию и изучение области локализации при помощи зонда.
Лечение туберкулезной волчанки
Устраняется волчанка путем индивидуального подбора медикаментозных препаратов. Врачи активно применяют при лечении волчанки тубазид и стрептомицин в различных дозировках. Если болезнь принимает вид опухолей, бородавок и язв, область локализации туберкулеза облучается с помощью рентгеновских лучей. Также врачи применяют пирогалловую мазь, резорциновую пасту и водянистый азот. Часто, люмпомы прижигаются растворами молочной кислоты. Места локализации узелковых образований могут устраняться и хирургическим путем.
www.grippa-net.netПроцесс чаще всего локализуется на лице, особенно на носу, щеках, верхней губе, шее, туловище и конечностях. Достаточно часто очаги располагаются на слизистых оболочках. Болезнь может начаться после различных травм вследствие активизации скрытой инфекции. Сначала появляются люпомы - маленькие бугорки коричнево-красноватого цвета, мягкой консистенции с гладкой блестящей поверхностью, которая в дальнейшем шелушится. Люпомы обычно располагаются группами, причем сначала они изолированы друг от друга, а затем сливаются между собой. Вокруг них всегда образуется застой и краснота. При надавливании на люпому происходит легкое погружение ее в глубину ткани (признак Поспелова). Это происходит из-за гибели эластичной и соединительной тканей. Также очень важным в диагностическом плане признаком волчаночной люпомы является так называемая диаскопия, которая заключается в том, что при надавливании предметным стеклом на группу люпом из капилляров выходит кровь, и обескровленные люпомы просвечивают в виде воско-видных пятен желто-бурого цвета. Этот цвет похож на яблочное желе, поэтому данный симптом имеет название феномена яблочного желе.
Бугорки имеют склонность к увеличению в размерах и слиянию, что приводит к образованию бляшек неправильной формы, а также опухолевидных очагов. При развитии заболевания происходит расплавление инфильтрата, и образуются большие язвы. В некоторых случаях (4%) люпоидный туберкулез кожи осложняется базально-клеточной карциномой (раком кожи). Если расплавления ткани не происходит, то на месте волчаночного инфильтрата образуется рубцовая атрофия. Рубцы чаще негрубые, плоские, белесоватые и по виду напоминают папиросную бумагу. Характерным признаком туберкулезной волчанки является способность люпом вновь появляться на уже сформированных рубцах. Различают несколько клинических форм люпоидной волчанки, которые отличаются друг от друга внешним видом бугорков, течением процесса и особенностями некоторых стадий развития. Основная форма называется плоской волчанкой.
Существует два вида плоской волчанки: пятнистая и бугорковая. При пятнистой бляшки, образованные слившимися люпомами, не возвышаются над кожей, а при бугорковой люпомы имеют вид бугристых ограниченных утолщений.
Туберкулезная волчанка может иметь вид опухоли. В этом случае опухолевидные образования имеют мягкую консистенцию и являются конгломератом мелких слившихся бугорков. Обычно располагаются на ушных раковинах и кончике носа, имеют наклонность к распаду с образованием язв. Следующим видом туберкулезной волчанки является простая (вульгарная) волчанка. Она имеет вид резко гиперемированных очагов с выраженным ороговением. Вид шелушащейся волчанки имеет разрыхленный роговой слой и сильное пластинчатое шелушение волчаночных очагов. Гипертрофированная туберкулезная волчанка представляет собой массивные па-пилломатозные разрастания на поверхности люпом в виде бородавчатых образований. Язвенная форма волчанки - это обширные очаги поверхностных язв, имеющих неровные очертания с мягкими краями. Дно язв кровоточит, оно покрыто бородавчатыми грануляциями грязно-серого цвета. В некоторых случаях в язвенный процесс вовлекаются глубоко подлежащие ткани (хрящи, кости, суставы). Язвенная деструкция приводит к формированию келоидных рубцов и обезображиванию носа, ушных раковин, век, конечностей. В случае разрушения носовой перегородки хрящей носа он начинает напоминать птичий клюв, вследствие укорочения и заострения кончика. Могут также наблюдаться сужение ротового отверстия, выворот век, изменение форм ушных раковин и мочек, т. е. внешний вид больного сильно обезображивается. Поражения туберкулезными люпомами слизистых оболочек носа и полости рта бывают изолированными. В полости рта люпомы обычно располагаются на деснах и твердом нёбе. Высыпания вначале имеют вид мелких бугорков синюшно-красного цвета, которые располагаются очень близко друг к другу и образуют характерную зернистость. Так как патологический процесс располагается во рту, то он постоянно травмируется и изъязвляется. Язвы кровоточат, имеют неровные границы, зернистое дно, покрыты желтоватым налетом. Вокруг язв располагаются отдельные бугорки.
Патология длится в течение многих лет, очень медленно прогрессирует и сопровождается воспалением региональных лимфатических узлов. Если одновременно имеются лю-помы на коже, то диагноз поставить нетрудно. При локализации люпом на слизистой оболочке носа образуется мягкий, бугристый инфильтрат синюшного цвета, который впоследствии распадается с образованием язвы. На месте разрушенного хряща образуется отверстие. Встречаются также питириазиформная волчанка с легким шелушением люпом, псориазиформная волчанка с серебристо-блестящими чешуйками, серпигинозная форма, при которой люпомы атрофируются с образованием рубцов, и т. д.
Туберкулезная волчанка достаточно часто осложняется рожистым воспалением и раком кожи. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с туберкулоидной формой проказы (лепры), с бугорковым сифилисом, актиномикозом, дискоидной формой красной волчанки, туберкулоидной формой кожного лейшманиоза.
www.eurolab.uaВолчанка туберкулезная это наиболее часто встречающаяся форма туберкулеза кожи.
Возбудителем заболевания является микобактерия туберкулеза (палочка Коха). Возникает оно у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко процесс с кожи носа распространяется на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую оболочку рта. Может быть и изолированное поражение красной каймы верхней губы. Волчаночный процесс только на слизистой оболочке рта встречается реже.
Наиболее частая локализация туберкулезной волчанки в полости рта - верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, твердое и мягкое небо. Первичный элемент поражения - специфический туберкулезный бугорок (люпома), мягкий, красного или желто-красного цвета, диаметром 1-3 мм. Бугорки располагаются группами. Они возникают по периферии очага, а в центре его легко разрушаются, приводя к появлению язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными чистыми или с желтоватым налетом легко кровоточащими папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзубных перегородок разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными кровянисто-гнойными корками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают болезненные трещины на губах.
Для туберкулезной волчанки характерны симптом яблочного желе и положительная проба с зондом. При надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ пораженная ткань бледнеет, становятся видимыми люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе. При надавливании пуговчатый зонд легко проваливается в люпому (феномен Поспелова).
Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются. Реакция Пирке, в большинстве случаев, положительна. В язвах микобактерии туберкулеза обнаруживаются очень редко, даже при многократных исследованиях.
У больных с длительно текущим волчаночным процессом на месте поражения развиваются гладкие блестящие рубцы. При локализации на губе они сильно ее деформируют, что приводит к затруднению приема пищи, искажению речи. Без лечения процесс длится неопределенно долго, на рубцах могут возникать свежие бугорки. Очаги волчанки в полости рта нередко осложняются вторичной инфекцией (кокки, дрожже-подобные грибы рода Candida).
Озлокачествление волчаночных язв при локализации в полости рта или на губах наблюдается до 10 % случаев.
Для установления диагноза применяются диаскопия и исследование зондом.
Лечение проводится специфическими лекарственными средствами, такими как ортивазид (тубазид) и т. д., с одновременным приемом больших доз витамина D2 - по 30 000- 50 000-100 000 ЕД в сутки (всего доза на весь курс составляет 100-200 г). Применяется стрептомицин в инъекциях по 0,5- 1 г в сутки. При опухолевидной, бородавчатой, язвенной волчанке проводят облучение рентгеновскими лучами. Достаточно эффективно действует светолечение, но оно может проводиться в случаях отсутствия активного туберкулезного процесса в легких. Местное лечение назначается с целью разрушения болезненно измененной ткани. Используются 10- 20-50%-ная пирогалловая мазь, 30%-ная резорциновая паста, жидкий азот. На слизистых оболочках люпомы можно прижигать 50%-ным раствором молочной кислоты. Иногда туберкулезные очаги удаляют оперативным путем с последующей рентгенотерапией. При трудно поддающихся лечению очагах туберкулезной волчанки применяются комбинированные лечебные методы.
medicina.uaТуберкулезная волчанка — одна из наиболее часто встречающихся форм туберкулеза кожи — характеризуется частыми рецидивами и упорством в отношении лечения. Больные туберкулезной волчанкой составляют 75% от общего числа больных туберкулезом кожи. Болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще начинается в период от 5 до 15 лет.
Туберкулезная волчанка лица нередко, особенно в прежние времена (когда не было эффективных терапевтических средств), приводила к обезображиванию. Создавалось впечатление, будто больной изгрызай волком, что привело к образному названию болезни — «волчий лишай».
Симптомы
Основным морфологическим элементом туберкулезной волчанки является бугорок, или люпома. Вначале бугорок имеет небольшую величину (с булавочную головку), плоскую форму, резкие границы, желтовато-красную окраску с буроватым оттенком. Обладая периферическим ростом, люпома постепенно увеличивается.
Блестящая, гладкая поверхность ее нередко покрывается чешуйками. При легком проведении пальцем по поверхности люпомы (метод пальпации) определяется ее мягкая консистенция — первый отличительный признак волчаночного бугорка. С помощью предметного стекла, приложенного к люпоме, и сильного надавливания (метол диаскопии) из пораженного участка выдавливается кровь и выявляется просвечивающее сквозь стекло пятно, резко очерченное от окружающей ткани, цвета яблочного желе — симптом яблочного желе (второй признак). Третий характерный признак — симптом зонда (описан А. И. Поспеловым): при незначительном надавливании тупым пуговчатым зондом на поверхности люпомы образуется углубление, которое держится примерно 8 — 10 с.
Более выраженное давление зондом вызывает разрыв тканей, кровотечение и резкую болезненность. Характерная мягкость люпомы объясняется уменьшением количества коллагеновых и эластических волокон кожи. Обследование с использованием указанных методов позволяет выявить своеобразные характерные черты люпомы (мягкая консистенция, симптом яблочного желе и симптом зонда). Субъективные ощущения при волчанке незначительны. Из-за излюбленной локализации поражения на открытых участках кожи больные вынуждены избегать общества.
Существует несколько клинических разновидностей туберкулезной волчанки, что связано с количеством и величиной бугорков, локализацией, течением заболевания. Наиболее часто встречается плоская форма волчанки, когда бугорки имеют уплощенную форму, почти не возвышаются над окружающей кожей. Эта форма поражения сопровождается незначительными воспалительными явлениями и разрешается, как правило, «сухим» путем: бугорки рассасываются, не изъязвляясь. После разрешения бугорков остается нежная рубцовая атрофия; кожа при этом напоминает скомканную папиросную бумагу и легко собирается в складки. На участках рубцовой атрофии могут вновь возникать единичные или сгруппированные бугорки.
Без лечения эта форма туберкулеза кожи существует десятки лет. В результате периферического роста и слияния бугорки могут образовывать обширные участки поражения — бляшки. Бляшки при длительном существовании могут изъязвляться, и тогда образуется так называемая изъязвляющаяся форма туберкулезной волчанки.
Однако чаще эта форма заболевания с начала своего возникновения приобретает сравнительно острое течение.
Появившиеся бугорки сопровождаются более выраженными воспалительными явлениями. Количество их быстро увеличивается, и довольно скоро они распадаются, образуя волчаночные язвы с характерными чертами. Язвы поверхностные, края их мягкие и подрытые, с легкокровоточащим дном. После заживлении образуется гладкий поверхностный рубец, напоминающий папиросную бумагу. В отличие от сифилиса на рубце нередко появляются новые волчаночные бугорки, что является характерным признаком туберкулезной волчанки. При бугорковом сифилисе рубец более глубокий, имеет неровную поверхность, на его поверхности никогда не появляются новые бугорки.
Туберкулезная волчанка может возникнуть в любом месте кожного покрова и слизистых оболочек. Чаще всего она поражает лицо, особенно крылья и кончик носа, губы, кожу щек. В полости рта поражение чаще локализуется на деснах, реже на твердом и мягком небе. Образуются поверхностные изъязвления с зернистым, легко кровоточащим дном, на слизистой оболочке носа возникает изъязвление, покрытое корками, которые могут затруднять дыхание. При этом заболевании нередко отмечается значительное разрушение тканей, нос приобретает заостренную форму и напоминает клюв птицы.
В процесс может быть вовлечена коньюнктива глаз, что приводит к вывороту век, наблюдается сужение ротового отверстия. Волчанка может локализоваться и на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, в том числе гортани.
При серпигинозной — ползучей — форме волчанки процесс распространяется по периферии вследствие появления и слияния новых бугорков; в центральной части очага поражения происходит рубцевание. Процесс как бы ползет, распространяется по периферии, захватывая новые участки кожи.
К туберкулезной волчанке может присоединиться вторичная пиококковая инфекция и вызвать различные осложнения (лимфангит, лимфаденит, рецидивирующая рожа и др.).
Частые рецидивы рожи нередко приводят к развитию слоновости. Локализация волчанки на лице с последующим обезображиванием угнетает психику больного.
«Кожные и венерические болезни»,
А.А.Студницин, Б.Г.Стоянов
Туберкулезная (обыкновенная или вульгарная) волчанка — хроническое заболевание кожи, которое составляет около 75 % от общего числа заболеваний туберкулезом кожи. Обычно начинается в детском возрасте. Возбудитель попадает лимфогенным или гематогенным путем из очагов туберкулеза внутренних органов, а также по соприкосновению.
Первичным высыпанием при волчанке является бугорок, вначале напоминающий пятно, который называют люпомой. Поражаются преимущественно кожа лица, особенно в области носа, щек, около рта, ушных раковин (мочки), а также шеи, реже конечностей, туловища. Люпома состоит из множества микроскопических бугорков и представляет собой инфекционную гранулему. Люпомы слегка выступают над поверхностью кожи или расположены в толще собственно кожи. Диаметр люпом составляет 2—5 мм, цвет желтовато — красный, форма округлая, консистенция тестоватая. При надавливании предметным стеклом (диаскопия) бугорок приобретает желто-коричневый цвет — симптом «яблочного желе».
Бугорок часто выглядит прозрачным, при легком надавливании на его поверхность пуговчатый металлический зонд легко проникает и проваливается в бугорок, имеющий мягкую тестоватую консистенцию, обусловленную распадом коллагеновых и эластических волокон. При воспроизведении этого феномена (симптом проваливания зонда Поспелова или проба зондом Поспелова) возникает кровоточивость бугорка в месте давления зондом и ощущение болезненности. Бугорки склонны к смягчению, покрываются плоскими чешуйками. По периферии очага можно наблюдать появление новых бугорков. А в центральной зоне бугорки рассасываются, оставляя атрофически измененную кожу, напоминающую папиросную бумагу, на поверхности которой могут появиться новые люпомы.
В ряде случаев при плоской форме волчанки часть бугорков может некротизироваться с образованием поверхностных изъязвлений с неровными остроконечными краями и слегка зернистым болезненным дном.
Выделяют следующие клинические разновидности туберкулезной волчанки.
Язвенная форма (lupus ulcerosa) характеризуется выраженной воспалительной инфильтрацией с последующим распадом. Обычно развивается под действием различных неблагоприятных факторов (травм) и характеризуется образованием поверхностной язвы с ровным, застойно-красным, покрытым мягкими грануляциями, легко кровоточащим дном. Края язвы неровные, слегка подрытые, инфильтрат в основании мягкий. На месте изъязвления формируются атрофические рубцы.
Туберкулезная волчанка слизистых оболочек является наиболее тяжелой формой, при которой на слизистых оболочках носа, глаз, полости рта образуются красно-желтые бляшки с зернистой поверхностью, напоминающей рыбью икру. Переход специфического процесса на хрящи носа приводит к тяжелому обезображиванию лица — мутиляции. Мутилирующая волчанка (lupus mutilans) получила свое название в связи с глубокими, обширными разрушениями подкожной клетчатки, хрящевой части носа, ушных раковин; отторжениями фаланг пальцев; расплавлением сухожильных влагалищ, надкостницы, костей.
При плоской форме (lupus planus) очаги не возвышаются над уровнем окружающей кожи, поверхность их остается неповрежденной. При наличии на поверхности очага большого количества мелких отрубевидных чешуек говорят о питириазиформной волчанке (lupus pityriasiformis).
Эксфолиативная форма (lupus exfoliativus) туберкулезной волчанки характеризуется образованием крупных чешуек в зоне люпом. Чешуйки беловатого цвета, плотно прилегают, элементы располагаются на лице в виде «бабочки», что придает им сходство с дискоидной красной волчанкой. Иногда очаги волчанки по своему внешнему виду напоминают высыпания псориаза (lupus psoriasiformis).
Саркоидоподобная форма туберкулезной волчанки проявляется инфильтрированными эритематозными очагами, возвышающимися над уровнем окружающей кожи в виде опухолевых образований.
Люпус-карцинома является самым грозным осложнением туберкулезной волчанки. Характеризуется малингизацией процесса и высокой злокачественностью.
В большинстве случаев туберкулезная волчанка возникает в детском или юношеском возрасте, чаще у девушек и молодых женщин. Характерная локализация волчанки — кожа лица. Это обусловлено частыми травмами лица, тесной связью с лимфатическими сосудами, а также с поражением шейных узлов туберкулезным процессом. Течение'Заболевания торпидное, многолетнее. Периоды улучшения (особенно в летнее время) сменяются периодами ухудшения. Наблюдаются сочетанные поражения кожи и внутренних органов. Туберкулезная волчанка осложняется мутиляцией, рожистым воспалением, лимфанитами, элефантиазом, импетигинизацией, люпус-карциномой.
- Читать далее "Диагностика туберкулезной волчанки. Колликвативный туберкулез кожи - скрофулодерма." ==> Оглавление темы "Туберкулез кожи. Лепра кожи.":1. Туберкулезная волчанка. Формы туберкулезных волчанок.
2. Диагностика туберкулезной волчанки. Колликвативный туберкулез кожи - скрофулодерма.
3. Диагностика скрофулодермы. Бородавчатый туберкулез кожи.
4. Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Острый милиарный туберкулез кожи.
5. Лепра. История и возбудитель лепры.
6. Эпидемиология лепры. Патогенез лепры.
7. Тест на лепромин. Клиника лепры.
8. Лепроматозная лепра. Лепра слизистых.
9. Туберкулоидная лепра. Формы туберкулоидной лепры.
10. Неопределенная лепра. Диморфная лепра.
Больные туберкулёзом кожи составляют 2% общего числа туберкулезных больных. Нередко у больных туберкулёзом кожи наблюдается активный туберкулёз других органов. Различают очаговые и диссеминированные формы туберкулёза кожи.
Очаговый туберкулез кожи. Волчаночный туберкулез кожи (синоним: туберкулезная волчанка, вульгарная волчанка) — наиболее распространенная форма: Классическим проявлением ее является мягкий, полупрозрачный розово-красного цвета бугорок — люпома (рис. 4). При надавливании на него пуговчатым зондом образуется западение или зонд проваливается в рыхлую ткань, что вызывает боль и кровотечение; при надавливании стеклом выявляется характерный цвет яблочного желе. На слизистых оболочках люпома легко кровоточит. Бугорки сливаются между собой, образуя более или менее обширный очаг поражения, который иногда, подвергаясь обратному развитию в центре, принимает кольцевидные, гирляндообразные очертания (рис. 5). В последующем он может шелушиться, приобретать опухолевидную или бородавчатую форму, изъязвляться (рис. 6) и покрываться корками. В редких случаях изъязвление распространяется на подлежащие ткани вплоть до костей, что может привести к разрушению носа, век, ушных раковин, пальцев и др.,— обезображивающая (мутилирующая, увечащая) форма вульгарной волчанки. Течение волчаночного туберкулёза кожи длительное, при заживлении образуются белые атрофические рубцы, в которых вновь возникают люпомы. Общее состояние больных в большинстве случаев вполне удовлетворительное. Иногда вульгарная волчанка осложняется рожей, лимфангитами, что может привести к нарушению лимфообращения и развитию слоновости (конечностей, губ).
Колликвативный туберкулез кожи (синоним скрофулодерма) возникает обычно в детском и юношеском возрасте; характеризуется образованием в подкожной клетчатке плотных узлов, которые постепенно увеличиваются в размерах и спаиваются с кожей. Последняя приобретает синюшно-красный Цвет. Узлы размягчаются и вскрываются с отделением крошковатого содержимого и образованием язвы с подрытыми краями, дно которой покрыто мягкими желеподобными грануляциями. После заживления остаются неровные («рваные», «косматые») рубцы (рис. 7).
Бородавчатый туберкулез кожи встречается в основном у мужчин; чаще возникает вследствие заражения от трупов больных туберкулёзом животных и людей (трупный бугорок, бугорок анатомов). Как правило, появляется одиночный очаг (обычно на тыльной стороне кисти) в виде четко отграниченного округлого инфильтрата с бородавчатым центром и гладкой периферической зоной синюшно-красного цвета (рис. 8). Процесс заканчивается образованием нежного пигментированного рубца.
Милиарно - язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек (синоним вторичная туберкулезная язва). Вокруг естественных отверстий у больных туберкулёзом внутренних органов появляются мелкие узелки, превращающиеся в гнойнички, а при вскрытии их — в язвочки. В результате их слияния образуется болезненная язва с мелкофестончатыми подрытыми мягкими краями. На дне ее видны желтоватые мельчайшие абсцессы. В отделяемом язвы обнаруживают БК. Развивается регионарный лимфаденит.
Туберкулез кожи. Рис. 4—6. Туберкулезная волчанка. Рис. 4. Люпомы. Рис. 5. Обширные очаги поражения (слившиеся люпомы). Рис. 6. Язвенная форма. Рис. 7. Скрофулодерма. Рис. 8. Бородавчатый туберкулез кожи. Рис. 9. Милиарный диссеминированный туберкулез кожи лица.
Рис. 1. Язвенная форма туберкулезной волчанки. Рис. 2. Начальная форма туберкулезной волчанки. Рис. 3. Обезображивающая туберкулезная волчанка («птичий клюв»). Рис. 4. Скрофулодерма.
Рис. 1. Бородавчатый туберкулез кожи. Рис. 2. Туберкулезная волчанка. Рис. 3. Папуло-некротический туберкулез. Рис. 4. Милиарный диссеминированный туберкулез кожи лица. Рис. 5. Туберкулезная волчанка красной каймы губы и десны. Рис. 6. Lupus-carcinoma.
Индуративный туберкулез кожи [синоним: уплотненная (индуративная) эритема, эритема Базена]. Как правило, страдают молодые женщины. В толще подкожной жировой клетчатки голеней, обычно на их заднебоковых поверхностях, появляются слегка болезненные узлы размером 3—4 см в диаметре, кожа над ними приобретает синюшно-красный цвет. В некоторых случаях узлы изъязвляются.
Папулонекротический туберкулез кожи характеризуется высыпанием на разгибательных поверхностях конечностей бугорков величиной с чечевицу, в центре которых обнаруживается очаг некроза. При заживлении образуются четко ограниченные, округлой формы, как бы вдавленные («штампованные») рубчики;
Диссеминированный милиарный туберкулез кожи лица (синоним диссеминированная милиарная волчанка лица). В отличие от вульгарной волчанки, бугорки не сливаются (рис. 9), в центре некоторых из них развивается некроз, процесс заканчивается образованием пигментированных атрофических рубчиков и пятен.
Лихеноидный туберкулез кожи (синоним лишай золотушных); Болеют дети и подростки. Обычно на коже туловища появляются сгруппированные бугорки размером 0,2—0,3 см в диаметре, покрытые чешуйками серого цвета. При плотном прилегании их друг к другу образуются округлые, кольцевидные, фигурные бляшки. Субъективные ощущения отсутствуют.
Просуществовав несколько недель или месяцев, сыпь исчезает, оставляя пигментацию, иногда точечные рубчики, однако в осеннее и весеннее время возможны рецидивы.
Лечение туберкулеза кожи лучше проводить в специализированных учреждениях санаторного типа — люпозориях. Из противотуберкулезных средств наиболее эффективным является фтивазид. При поражении слизистых оболочек следует одновременно с фтивазидом назначать стрептомицин, при скрофулодерме — ПАСК, при волчанке слизистых оболочек — витамин D2 (в течение 3—6 месяцев), в резистентных случаях папулонекротического туберкулёза кожи, диссеминированной милиарной волчанки лица — кортикостероидные препараты. Последующее, профилактическое, лечение (2—3 курса с интервалами 4— 9 мес.) проводят только фтивазидом. Больные нуждаются в хороших материально-бытовых условиях, полноценном питании, общеукрепляющем лечении (витамины, рыбий жир, железо).
Прогноз благоприятный. При обезображивающих рубцах показаны пластические операции (не ранее чем через 2 года после клинического выздоровления).
Первичным морфологическим элементом является бугорок (люпома) величиной от булавочной головки до горошины, тестоватой консистенции, желтовато-красного цвета, округлой формы. Волчаночные бугорки появляются отдельно, но сгруппировано, а затем сливаются, имея по периферии застойно-гиперемированную зону. Поверхность бугорков, вначале гладкая, иногда блестящая, затем шелушится, особенно при плоской форме туберкулезной волчанки. Разрешение бугорков происходит двумя путями: 1) сухой путь с исходом в рубцовую атрофию; 2) некроз с изъязвлением и последующим рубцеванием. Рубцовая атрофия при сухом разрешении люпом поверхностная, нежно-белесоватая, напоминает смятую папиросную бумагу, а после изъязвления люпом рубцы глубокие, деформирующие. Часто располагаясь на лице, рубцы резко искажают внешний вид человека, чем и обусловлено своеобразное название болезни. Характерно появление новых люпом на местах рубцовой атрофии с последующим изъязвлением и повторным рубцеванием, отчего деформирующие последствия становятся особенно значительными не только на лице, но и на других участках.
Туберкулезная волчанка локализуется не только на коже, но и на слизистых оболочках рта, носа, носоглотки, гениталий. Заболевание слизистых оболочек может сопровождать кожный процесс или даже переходить на них с кожи, но в некоторых случаях поражение возникает самостоятельно. У детей волчаночный процесс на слизистой оболочке наблюдается в 18-30% случаев. П. Попхристов пишет, что почти в 50% случаев туберкулезную волчанку кожи сопровождают люпозные изменения в полости рта, тогда как изолированное поражение слизистых оболочек рта и носа встречается значительно реже.
В зависимости от особенностей внешнего вида бугорка и преобладания тех или иных стадий его развития выделяют несколько клинических разновидностей туберкулезной волчанки. При плоской волчанке бугорки почти не возвышаются над уровнем кожи, не изъязвлены и покрыты обильными крупными чешуйками. Они локализуются на лице, конечностях, склонны к серпигинизации и рубцовой атрофии, Изъязвляющаяся форма возникает за счет быстро некротизирующихся бугорков: появляются поверхностные язвы с неровными фестончатыми, мягкими краями, мелкозернистым, вялогранулирующим дном и небольшим количеством серозного отделяемого. Эта разновидность туберкулезной волчанки чаще располагается на слизистых оболочках или на участках кожи, граничащих с ними.
Вследствие слияния люпом и массивного инфильтрата возникают гипертрофические формы - тумидная и бородавчатая. Их характеризуют массивные опухолевидные, мягкой консистенции образования, представляющие собой конгломерат слившихся мелких бугорков. При бородавчатой форме на опухолевидных инфильтратах развиваются массивные гиперкератотические вегетации. Различают также форму туберкулезной волчанки, напоминающую дискоидную красную волчанку. Ее характеризуют насыщенно-красный цвет и выраженный гиперкератоз.
Наиболее тяжелой формой, с выраженными деформациями, является мутилирующая (уродующая) разновидность. В этих случаях инфильтративный и некротический процесс распространяется на подлежащие ткани с разрушением сухожилий, связок, мышц, хрящей, суставов и костей. Процесс локализуется на лице (нос, ушные раковины) или на конечностях. При обширных поражениях рубцевание приводит к отторжению частей лица и конечностей вплоть до ампутации кистей, стоп, ушных раковин и разрушения хрящевой части кончика носа.
При поражении слизистых оболочек полости рта и носа появляются мелкие, с булавочную головку, люпомы, быстро сливающиеся в люпозную инфильтрацию. Постоянное травмирование способствует образованию язв, сопровождается серпигинирующим ростом очага поражения. Язвы имеют неровные фестончатые границы, зернистое кровоточащее дно с желтоватым налетом. По периферии можно видеть отдельные свежие люпомы.
Диагноз туберкулезной волчанки легко устанавливается на основании характерных клинических симптомов, локализации, течения заболевания. Используют и дополнительные методы диагностики. Феномен яблочного желе объясняют наличием в инфильтрате бугорка большого числа эпителиоидных клеток и расширенных сосудов, придающих люпоме красноватый оттенок. При надавливании стеклянным шпателем или предметным стеклом кровь из сосудов оттекает, люпома бледнеет и отчетливо видна желтовато-бурая пятнистая окраска, внешне напоминающая цвет яблочного желе. Симптом зонда обусловлен мягкой тестоватой консистенцией люпомы вследствие разрушения коллагеновых и эластических волокон в инфильтрате (что характерно для туберкулезной инфекции). Поэтому при надавливании на бугорок зондом люпома легко ранится, а при осторожном давлении остается длительно сохраняющееся западение (симптом Поспелова). Подтверждают диагноз кожные реакции на туберкулин (Пирке, Манту). Реакция Пирке на 1 %, 5% и 10% туберкулин у больных туберкулезной волчанкой положительна в 88,6 % случаев. По сведениям М. И. Шаповал, отрицательные результаты при туберкулезной волчанке пробы Пирке были у 32% и пробы Манту - у 19% больных, в то время как тест пробной терапии туберкулином с последующим определением гистаминопексии подтверждает диагноз туберкулезной волчанки у 80-90 % больных.
Подтверждают также диагноз результаты гистологического исследования. Весьма типично строение инфильтрата в дерме, состоящего из лимфоидных, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова - Лангханса. В периферической зоне инфильтрата, помимо лимфоидных, обнаруживают плазматические клетки и фибробласты. Характерными для люпомы являются сохранение сосудов и новообразование капилляров. Казеозный некроз с разрушением коллагеновых и эластических волокон в центре люпомы выражен слабо или умеренно. Микобактерии туберкулеза обнаруживают с трудом и в небольшом количестве. В области рубцов сохраняется характерный туберкулезный инфильтрат, что объясняет рецидивы люпом на рубцовой ткани.
Дифференциальный диагноз проводят с бугорковым сифилисом, туберкулезной лепрой, актиномикозом, красной волчанкой, лейшманиозом. Бугорки третичного сифилиса отличаются плотноэластической консистенцией, темно-бурой или буровато-красной окраской, сгруппированным расположением, мозаичными (неровные по рельефу и неравномерно пигментированные) рубцами с гиперпигментацией по периферии, на которых никогда не возникают новые бугорки; феномены зонда и яблочного желе отсутствуют. Бугорковый сифилид завершает свой цикл развития быстрее - от нескольких недель до 1 мес, тогда как туберкулезная волчанка существует годами. Для третичного сифилиса характерны положительные серологические реакции. Причем, если КСР бывают положительными лишь у 70-80%, то РИБТ обычно положительна у 100% больных.
Туберкулоидный тип лепры характеризуется полиморфизмом, наличием не только бугорков (лепром), но и пятен и папул, отсутствием тактильной, температурной и болевой чувствительности. Обращают на себя внимание выраженные трофические расстройства - угнетение функции сальных и потовых желез, сухость кожи, шелушение, отсутствие пушковых волос. В тканевой жидкости лепром обнаруживают микобактерии лепры. При актиномикозе бугорково-пустулезные элементы характеризуются застойно-интенсивной эритемой, плотной консистенцией инфильтрата, образованием свищей, в отделяемом которых можно найти друзы (под микроскопом легко распознают элементы гриба).
Для дифференциального диагноза с дискоидной красной волчанкой иногда приходится использовать биодозу УФО, которая помогает выявить наличие фотосенсибилизации при дискоидной красной волчанке. В трудных случаях диагнозу помогают данные гистологического исследования. Лейшманиоз отличается пребыванием заболевшего в эндемичных районах, характером течения болезни, мягкостью и сочностью воспалительного инфильтрата, остротой воспаления, гнойным отделяемым; вокруг очага поражения определяются своеобразные четкоподобные утолщения (лимфангит). Обнаружение лейшманий подтверждает диагноз.
Осложнения туберкулезной волчанки возникают чаще при нерациональном лечении, особенно у детей. Среди них наиболее известны рожа (при локализации процесса на лице и нижних конечностях), лимфангиты, элефантиаз, импетигинизация. У больных с длительным торпидным течением болезни может произойти малигнизация процесса, и тогда развивается lupus carcinoma.
Прогноз. Своевременная диагностика и рациональное полноценное лечение позволяют добиться клинического излечения и предотвратить развитие осложнений.
О лечении туберкулезной волчанки смотрите Туберкулез кожи у детей, лечение и симптомы . www.blackpantera.ru
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением
Претензии при заказе лимузинов 
Макияж глаз если не видно верхнего века 
Глазная клиника в ростове на дону сокол лечение катаракты стоимость 
Где лечить катаракту в николаеве 
Лечение катаракты форум