Местнодействующие антибиотики не нужны при интравитреальных инъекциях
Профилактика местными антибиотиками является абсолютно лишней в сочетании с интравитреальными инъекциями. Такой вывод сделал хирург по результатам более 15000 выполненных им инъекций, которые он представил на ежегодной конференции Американской Академии Офтальмологии (ААО) 2012.
«Только у одного из 15 тысяч пациентов развился эндофтальмит из-за отсутствия профилактики», - сказал доктор Абдхиш Р. Бхавсар, являющийся лечащим витреоретинальным хирургом в офтальмологическом институте Филлипс в г. Миннеаполисе, штат Миннесота.
Как сообщил доктор Бхавсар, антибиотики местного действия часто используются в клинической практике в сочетании с интравитреальными инъекциями, хотя данные первого уровня для их введения отсутствуют.
По последним опросам, проведенным Американским Обществом ретинальных специалистов, 40% ретинальных специалистов используют местные антибиотики перед применением интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов, и 86% используют местные антибиотики после такого рода инъекций.
Поскольку достаточная доказательная база отсутствует и поскольку рандомизированные контролируемые испытания для этой процедуры еще не осуществлены, доктор Бхавсар с сотрудниками оценил свою собственную серию из последовательных 15023 интравитреальных инъекций, проведенных без профилактики местными антибиотиками - до или после инъекций.
3269 пациентам (средний возраст - 79 лет) был проведен курс лечения, главным образом, возрастной макулярной дегенерации. Менее типичными патологиями были диабетический и кистообразный макулярные отеки - вследствие окклюзии вены сетчатки и других заболеваний. Инъекции содержали бевацизумаб, ранибизумаб, триамсинолон ацетонид, пегаптаниб натрия, имплантат дексаметазона, ганцикловир и триэсенс.
Все инъекции были проведены с местными анестетиками пропаракаином и тетракаином, с местной конъюнктивальной подготовкой повидон-йодом (до и после инъекции) стерильным векодержателем, в чистых нестерильных перчатках.
Только в одном случае был обнаружен эндофтальмит. «Пациент, у которого развился эндофтальмит, носил контактные линзы длительного срока ношения сразу же после интравитреальной инъекции, что могло привести к инфицированию», - отметил доктор.
Было зафиксировано 7 случаев отслойки сетчатки. Вторичный увеит развился на 50 глазах, стероидноответная глаукома появилась на 74 глазах после инъекций триамсинолон ацетонидом и вторичная глаукома развилась на 1 глазу после инъекции бевацизумабом.
Достаточно только повидон-йода
«Не существует исследований, доказывающих, что какой-либо препарат уменьшает риск развития эндофтальмита после интравитреальных инъекций. Повидон-йод является единственным веществом, который уменьшает такой риск после внутриглазных операций», - считает доктор Бхавсар.
Его собственная методика заключается в закапывании, как минимум, одной капли 5%-ного повидон-йода на поверхность глаза после инъекции для того, чтобы устранить живые бактерии, которые могли «выдавиться» на глазную поверхность или место инъекции во время удаления векодержателя. Он сказал, что эта методика оказалась эффективнее в уменьшении числа бактерий, образующих колонии, в первый послеоперационный день по сравнению с антибиотиками широкого спектра действия.
К тому же, было доказано, что противомикробный эффект от одной капли 5%-ного повидон-йода длится по крайней мере 24 часа после внутриглазного хирургического вмешательства, чего не было обнаружено в случае антибиотиков.
И хотя данные о недостаточной профилактический эффективности антибиотиков основаны не на рандомизированных исследованиях, доктор Бхавсар считает, что этого вполне достаточно, чтобы внести изменения в существующую медицинскую практику.
Материал подготовлен: Theochem
Резюме. Для профилактики инфекционных осложнений
При проведении интравитреальных инъекций широко распространена практика антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений, в частности эндофтальмита, для чего могут быть назначены местные антибиотики (в форме глазных капель). С учетом того, что необоснованное назначение антибиотиков способствует селекции антибиотикорезистентной микрофлоры, канадские ученые задались целью выяснить, есть ли необходимость в профилактическом назначении антибактериальных препаратов в этом случае или можно обойтись без них.
Результаты их исследования доложены на Всемирном конгрессе офтальмологов (World Ophthalmology Congress — WOC), проходившем с 16 по 20 февраля 2012 г. в Абу-Даби, Объединенные Арабские Эмираты.
«В целом риск возникновения эндофтальмита при интравитреальных инфекциях крайне низок, ведь они выполняются в асептических условиях, — пояснил Вай-Чин Лэм (Wai-Ching Lam) из Университета Торонто (University of Toronto), Онтарио, Канада. — Однако в последнее время число проводимых интравитреальных инъекций растет невероятными темпами, потому вопрос инфекционных осложнений весьма актуален. Пока единственным средством для их профилактики с доказанной в рандомизированных исследованиях эффективностью является обработка инъекционного поля раствором повидон-йода».
Для того чтобы определить, насколько эффективно применение местных антибиотиков в отношении профилактики инфекций глазного яблока, исследователи ретроспективно изучили информацию за 2005–2010 гг. предоставленную 3 оперирующими офтальмологами из различных учреждений. За это время интравитреальные инъекции проводились 2465 пациентам с диабетической ретинопатией, возрастной дегенерацией сетчатки и окклюзией вены сетчатки. Общее количество инъекций составило 15 895 (в том числе — 2465 введений ранибизумаба, 9386 — бевацизумаба, 935 — триамцинолона и 121 — пегаптаниба).
Процедура проводилась всеми 3 врачами по одинаковой схеме, включающей и обработку инъекционного поля раствором повидон-йода, местную анестезию и использование стерильного инструментария. Однако после инъекций тактика офтальмохирургов отличалась: один из них использовал местные антибиотики (в основном — хинолонового ряда) однократно, сразу после окончания процедуры; другой назначал их на период 5 сут; третий — вообще не применял антибиотикопрофилактики.
В течение 4 нед после этого пациенты осматривались относительно выявления признаков эндофтальмита. Всего за это время развилось 9 случаев эндофтальмита, при это только у 3 пациентов удалось высеять патогенную бактериальную флору: Streptococcus viridians, mitis и faecalis (по 1 случаю). В 2 случаях из 3 после соответствующего лечения острота зрения у больных полностью восстановилась, однако в 1 случае достичь этого не удалось. Таким образом, для выбранной когорты пациентов частота постинъекционного эндофтальмита составила 0,061%, что согласуется с данными предыдущих исследований.
В группе пациентов, получавших местные антибиотики однократно, частота эндофтальмита составила 0,083%; в группе, получавшей антибиотики в течение 5 сут, — 0, 061%; среди тех, кто вовсе не проходил антбиотикопрофилактики, эндофтальмит развился лишь в 0,037% случаев.
Вай-Чин Лэм предполагает, что такие показатели демонстрируют возможность формирования антибиотикорезистентной бактериальной флоры при однократном закапывании растворов антибиотика. Кроме того, наибольшее число бактериальных осложнений наблюдалось при инъекции триамцинолона — что, очевидно, связано с его иммуносупрессивным действием.
Таким образом, авторы исследования полагают, что в назначении местных антибиотиков после проведения интравитреальных инъекций нет необходимости, поскольку это может даже повысить риск развития эндофтальмита.
Canavan N. (2012) Antibiotic Use With Intravitreal Injection Unnecessary. Medscape (www.medscape.com/viewarticle/759499).
© Tiler84/Dreamstime.com/Dreamstock.ru
Субконъюнктивальное введение антибиотиков и стероидов
После удаления 25G канюли антибиотики можно вводить субконъюнктивально, для этих целей широко используются ванкомицин (25 мг) и цефтазидим (100 мг). Подробное обсуждение различных схем антибиотикотерапии приводится в других изданиях; так как эти схемы постоянно изменяются, мы не считаем целесообразным приводить их в этой книге.
Рекомендуется вводить в первую очередь препараты, действующие на грамположительные и продуцирующие пенициллиназу микроорганизмы, комбинируя их с антибиотиками. эффективными в отношении грамотрицательных бактерий. Соединения, высвобождаемые из клеток воспаления, а также продуцируемые бактериями, могут вызвать серьезное повреждение тканей и воспаление.
Роль стероидов в подавлении воспалительной реакции, как полагают, намного более важна, чем потенциально возможное усиление инфекционного процесса при их использовании. Если есть уверенность, что воспаление вызвано грибковой микрофлорой, вероятно, не следует применять стероидные препараты.
Хотя авторы статьи рекомендуют всегда выполнять профилактическое субконъюнктивальное введение антибиотиков после витреоретинального хирургического вмешательства (по поводу эндофтальмита или другой патологии), оно не является адекватной заменой интравитреальной антибиотикотерапии или оперативного лечения эндофтальмита.
Топическое применение антибиотиков и стероидов используется всегда в первую очередь для подавления потенциального инфицирования век, конъюнктивального мешка, фильтрационной подушки и хирургической раны. Врачам, операционным медицинским сестрам и анестезиологам следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить перекрестную контаминацию пациентов.
Результаты лечения эндофтальмита
Определение возбудителя и начало терапии до определения возбудителя являются наиболее важными факторами успеха лечения. Если течение эндофтальмита легкое и его можно излечить с помощью субконъюнктивальных инъекций антибиотиков и приема системных антибиотиков, оперативное лечение приводит к улучшению результата. Однако даже при самом успешном лечении эндофтальмита значительная часть глаза будет потеряна. В связи с общим неблагоприятным прогнозом основной акцент у пациентов с эндофтальмитом должен быть сделан на профилактике.
Большое значение имеют тщательная обработка операционного поля раствором Бетадина, использование стерильных хирургических простыней, покрывающих веки, ресницы и хирургический микроскоп, высококачественных инфузионных растворов (BSS, BSS Plus, «Alcon»), а также тщательность при стерилизации инфузионных трубок или любых других операционных инструментов многоразового использования, имеющих просвет или полость. Субконъюнктивальное введение антибиотиков должно выполняться после всех витрео-ретинальных хирургических вмешательств, что позволяет снизить частоту возникновения инфекционных осложнений.
После успешного лечения эндофтальмита с выполнением витрэктомии или без нее могут развиваться отек роговицы, глаукома и отслойка сетчатки. Адекватная специфическая терапия, вероятно, является наиболее важным фактором профилактики данных неспецифических осложнений.
Разрывы сетчатки и ее отслойка могут быть обусловлены некрозом сетчатки или индуцированы хирургическим вмешательством, во время которого возникают тракции сетчатки, эти осложнения развиваются не менее чем в 10% случаев. Из-за относительно высокой частоты возникновения разрывов сетчатки в послеоперационном периоде необходимо произвести осмотр периферии сетчатки методом непрямой офтальмоскопии.
- Вернуться в содержание раздела " офтальмология " на нашем сайте
Источники:
Следующие статьи
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением