Осложнения при пломбировании склеры

Осложнения при пломбировании склеры.

Осложнения при выпускании СРЖ многочисленны и в некото­рых случаях очень тяжелы — потеря стекловидного тела, ущем­ление сетчатки, субретинальные кровоизлияния из хориоидеи, ги­потония, инфекция, острый коллапс стекловидного тела с закру­чиванием центрального края разрыва. Эти осложнения зачастую приводят к неприлеганию, рецидивам отслойки сетчатки и витреоретинальной пролиферации с последующим фиброзом. Хотя все офтальмохирурги понимали, что исключение этой процедуры де­лает операцию неполостной и безопасной, предложение Кустодиса (113,134) о бездренажном способе хирургического лечения от­слойки было встречено офтальмологической общественностью с недоверием и медленно входило в практику. Однако в 60—70 годах эта операция стала популярной среди многих хирургов (149,152, 203)

Классификация отслоения сетчатки

Отслоение оболочки есть последствием умножения влаги меж восприимчивым и радужым пластами оболочки. Самый привычный, однако и не больно точный вид определения - первичная, начальная либо спонтанная отслойка ретины - значит отслоение жидкостью, забирающейся через разрыв в ней. Из-за этого время от времени используется термин регматогенная или регматическая выслойка сетчатки (от регма генёб греческая - приносящая разрыв). Символичность термина "отделение ретины" фиксируется и гистологически, так как отслоение всех элементов оболочки от сосудистой склеры собственно ни при каких ситуациях не отмечается. Наиболее точным, скорее всего, являлось бы определение не "отделение ретины", а "многочисленное отделение" или "множественное отпадение" сосудистой оболочки. Все же на практике проявляющееся отделение десяти элементов сетчатки от красочного эпидермиса или раздробление сетчатки среди инкапсулированным ядровым и переферийным ядерным рядом общепринято звать "размежевание" либо "ретиношизис" ЦЗ,75). Основную функцию отделения оболочки следует отличать от так называемой повторной отслойки, каковая является результатом, возникновения плотного образования (опухоли) с наличностью или отсутствием влаги между сетчаткой и венозной плёнкой. Происхождением побочной дистрофии оболочки вдобавок в силах быть кровоподтеки, экссудаты под сетчаткой, ленточные черви, диабетическая ретинопатия, заболевание Гиппель-Ландау, воспаление сетчатчатой области Коатса, ретролентальная фиброплазия и пр. Далее будет описываться только первичная надслойка ретины, в именах довольно часто будет опускаться фраза "основная" и будет фигурировать только "расслойка" или "отделение" оболочки.

Экстрасклеральное пломбирование — хирургический метод лечения отслойки сетчатки путём вмешательства на поверхность склеры. Целью такой операции, как и любой другой по поводу отслойки сетчатки, является сближение отслоенного участка сетчатки с пигментным эпителием.

Ход операции.

Перед операцией определяется точное место отслойки и изготавливается пломба необходимого размера. В настоящее время основным материалом для выкройки пломб выступает мягкая силиконовая губка, эластичный и удобный в использовании материал. После этого разрезается конъюнктива и на склеру накладывается пломба, фиксируемая швами. В зависимости от типа отслойки, локализации и многих других факторов различают радиальное, секторальное и циркулярное пломбирование сетчатки. При необходимости также производится дренирование скопившейся жидкости — удаление её через специальное отверстие. В некоторых случаях требуется введение в полость глаза специального расширяющегося газа или воздуха. Операция заканчивается наложением швов по разрезу конъюнктивы.

Эффективность.

Улучшение зрения после наложения пломбы происходит постепенно в течение 2-3 месяцев, в некоторых случаях процесс может растянуться до полугода. У пожилых людей и людей с близорукостью выздоровление может затягиваться и на более длительный срок.

После экстрасклерального пломбирования в большинстве случаев зрение восстанавливается не полностью. Максимальный уровень зрения зависит от «возраста» отслойки сетчатки и степени вовлечения в процесс отслоения центральных отделов сетчатки.

Реабилитация.

Универсальные рекомендации на послеоперационный период (необходимо уточнять у лечащего врача!):

Возможные последствия.

Осложнения после пломбирования сетчатки делятся на 3 группы:

Стоимость.

Стоимость экстрасклерального пломбирования в зависимости от включённых процедур и престижа клиники колеблется от 20 000 до 60 000 рублей.

Осложнения проникающих ранений глаза.

Гнойная инфекция является тяжелым осложнением проникающего ранения глаза. Она развивается вследствие попадания внутрь глаза различных микроорганизмов (бактерий, вирусов). Различают гнойное поражение радужной оболочки и ресничного тела (гнойный иридоциклит), при распространении инфекции в полость стекловидного тела возникает его абсцесс (гнойник), получивший название эндофтальмита, что в переводе означает ''внутриглазная инфекция".

В особо тяжелых случаях гнойное воспаление распространяется на все оболочки глаза (панофталъмит).

В настоящее время разработаны новые методы лечения этого тяжелого осложнения - введение эффективных антибиотиков в стекловидное тело, переднюю камеру во время операции по замене стекловидного тела (витрэктомия).

При эндофтальмите прогноз в плане сохранения глаза остается неблагоприятным, однако при правильном проведении и своевременной операции глаз и зрение могут сохраниться.

При тяжелом проникающем ранении и длительном воспалении травмированного глаза возможно возникновение аналогичного воспаления на парном здоровом глазу, которое называется симпатическим воспалением.

Симпатическое воспаление представляет собой тяжелый хронический воспалительный процесс в сосудистой оболочке здорового нетравмированного глаза.

Диагностика этого заболевания основывается на данных клинического и лабораторного исследований.

Лечение проводят в стационаре с использованием комплексного медикаментозного, лазерного, хирургического методов, а также методов очищения крови (гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение крови и др.).

Симпатическое воспаление встречается в 0,5-1 % случаев после проникающей травмы глаза, особенно если травма тяжелая с разрушением многих структур глаза, наличием длительно текущего воспаления на слепом глазу при уменьшении его размеров (субатрофия).

Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является удаление травмированного воспаленного глаза.

Глаза - единственный парный орган человека, и ранение одного глаза может привести к тяжелому воспалению здорового глаза со значительным снижением зрения, приводящим к инвалидности и потере профессии.

Многолетний опыт врачей показывает, что раньше чем через 2 нед после травмы симпатическое воспаление не развивается. В этот период проводится максимальное противовоспалительное лечение поврежденного глаза. В тех случаях, когда лечение не дает должного эффекта и воспаление травмированного глаза приобретает затяжной характер, сопровождается потерей зрения и уменьшением (атрофией) глаза, травмированный глаз следует удалить.

Удаление глаза сопряжено с тяжелыми переживаниями больного, и рекомендовать эту операцию легче, когда глаз слепой и уменьшен в размере, периодически болит и краснеет.

Однако при безуспешном лечении и длительно существующем воспалении травмированный глаз нужно удалять даже при имеющемся остаточном зрении с целью профилактики возникновения заболевания здорового глаза.

Симпатическое воспаление здорового глаза может возникнуть в разные сроки после ранения глаза - от нескольких недель до нескольких лет. При появлении покраснения, ухудшении зрения следует срочно обратиться к врачу, так как только своевременное комплексное лечение может сохранить остаточное зрение.

Однако прогноз при развившемся симпатическом воспалении всегда очень серьезный.

В последние годы с помощью новых методов лечения удается добиться купирования воспаления с сохранением частичного зрения у многих больных.

Но вопрос о показаниях к удалению травмированного глаза может решать только врач. Сколько раз приходилось неоднократно объяснять больным о необходимости удаления травмированного слепого глаза, косметически неполноценного, но согласие на его удаление удавалось получить не всегда. Это означало, что больной как бы "носит бомбу в кармане", которая в любой момент может взорваться и привести к серьезным осложнениям здорового глаза.

После удаления глаза рекомендуется подобрать протез, который позволяет получить хороший косметический эффект.

Травматическая катаракта. Если при проникающем ранении происходит повреждение хрусталика, развивается его помутнение (травматическая катаракта) со значительным ухудшением зрения.

Удаление мутного хрусталика осуществляют при первичной хирургической обработке или в более поздние сроки.

Разработаны новые методы операций, которые позволяют у большинства больных проводить не только удаление мутного хрусталика, но и имплантировать искусственный хрусталик, что является наиболее эффективным методом улучшения зрения при катаракте.

При проникающих ранениях может изменяться внутриглазное давление в сторону как повышения, так и понижения. При повышении давления назначают препараты, его снижающие. Если это лечение не приводит к нормализации давления, используют лазерные или микрохирургические методы.

O. Чeнцoвa, E. Чeнцoвa

К проникающим ранениям глаза относятся гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит, негнойное воспаление и др. Гнойный иридоциклит характеризуется усилением имеющейся цилиарной и смешанной инъекции, появлением крупных желтоватых преципитатов на задней поверхности роговицы, отечностью, инфильтрацией и изменением цвета радужки, сужением и неправильной формой зрачка, задними, а иногда и передними спайками радужки, изменением глубины передней камеры и нередко гипопионом, отложением экссудата на капсуле хрусталика, а изредка и в стекловидном теле. Как правило, гнойный иридоциклит возникает в первые дни после повреждения глаза и сопровождается болевым синдромом, а также дополнительным ухудшением зрения. Эндофтальмит отличается от иридоциклита тем, что процесс локализуется в задней камере и в стекловидном теле. Гнойные фокусы (абсцессы) склонны к инкапсуляции и обычно не распространяются на окружающие внутренние оболочки глаза. Следует учитывать, что абс­цессы в стекловидном теле могут быть следствием заноса возбудителей инфекции из какого-либо очага при ранениях других частей тела; в этом случае возникает метастатический эндофтальмит (офтальмия). Воспалительные изменения в переднем отделе глаза при эндофтальмите незначительны, но острота зрения понижается быстро и резко — до светоощущения или до нуля. В исходе процесса возникают стойкие, различной величины и интенсивности помутнения задней капсулы хрусталика и стекловидного тела. Панофтальмит — гнойное воспаление всех структур глаза, при котором почти всегда отмечаются резкая боль в глазу, отек век и конъюнктивы глазного яблока — хемоз. Внутри глаза почти все ткани приобретают желто-зеленый цвет. Иногда внутренние оболочки и капсула глаза подвергаются гнойному расплавлению. В последующем возникают рубцевание и сморщивание глаза — фтизис. Заболевание почти всегда заканчивается слепотой.
Лечение и осложнения
Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение офтальмитов включают длительное общее и местное применение в виде частых (форсированных) инстилляций и инъекций комплексов антибактериальных средств (антибиотики, сульфаниламидные препараты), антистафилококкового бета-глобулина, противовоспалительных (амидопирин, пентоксил, пирогенал и др.), гипосенсибилизирующих и дезинтоксикационных (кальция хлорид, димедрол), нейротрофических (дибазол, новокаин) и витаминных препаратов. Необходимо внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (линкомицин, цепорин, кефзол). Кроме того, местно назначают мидриатические средства (1%-ный раствор гоматропина, 0,1—0,25%-ный раствор скополамина), а при показаниях производят парацентез роговицы и промывают переднюю камеру глаза раствором антибиотиков. Негнойное воспаление, или аутоаллергия, является наиболее частым и серьезным осложнением проникающего ранения. Процесс может быть обусловлен разнообразными причинами, в основном это воздействие на сосудистую оболочку продуктов белкового распада, токсико-аллергическое (антигенное) влияние хрусталиковых масс вследствие ранения хрусталика, расстройства трофики и циркуляции водянистой влаги. Не исключается роль вирусной инфекции, аллергизации организма при наличии хронического туберкулезного процесса, токсоплазмоза и др.
Негнойный иридоциклит обычно возникает спустя несколько дней после проникающего сложного ранения в области ресничного тела или собственно сосудистой оболочки. Клиническая картина этого про­цесса характеризуется появлением или усилением уже имевшихся болей в глазу, нерезкой болезненностью ресничного тела при пальпации, появлением или усилением цилиарной инъекции, гиперемией радужки и сужением зрачка, отложением на задней поверхности роговицы единичных сероватых преципитатов различной величины. Все симптомы нарастают медленно и малозаметно. При длительном течении возникают задние спайки радужки, круговое сращение радужки с передней капсулой хрусталика, а иногда и заращение области зрачка. Первая помощь и дальнейшее лечение состоят в назначении в дополнение к проводимым мероприятиям гипосенсибилизирующих (димедрол, кальция хлорид, глюкокортикоиды), противовоспалительных и мидриатических средств, а также в хирургических вмешательствах (удаление поврежденного хрусталика) по показаниям. Основное и неотложное лечение проникающих ранений заключается в срочной хирургической обработке раны под общей анестезией с применением микрохирур­гической техники. Одновременно удаляют инородные тела и производят различные реконструктивные операции (удаление поврежденного хрусталика, наложение швов на поврежденную радужку и ресничное тело и др.).
При наличии сложных колотых проникающих ранений с целью профилактики осложнений производят парацентез роговицы, промывают переднюю камеру глаза антибиотиками и вводят аутосыворотку. На рану роговицы и склеры накладывают частые швы (через 1 мм) для создания ее полной герметичности, парабульбарно вводят антибиотики широкого спектра действия и накладывают монокулярную повязку. Наряду с этим проводят экстренную специфическую профилактику столбняка. В последующем лечение ведут в течение дня открытым способом (без бинокулярной повязки), а на ночь вновь накладывают асептическую повязку (детям — монокулярную). Перевязки осуществляют ежедневно. После операции про­водят активное общее и местное лечение антибактериальными, противовоспалительными и гипосенсибилизирующими средствами. В последующем применяют средства, способствующие рассасыванию инфильтрата (лидаза, трипсин, пирогенал, аутогемотерапия, кислород, ультразвук и др.). Если во время первичной обработки раны удалить инородное тело не удалось, то дополнительно уточняют его локализацию (рентгено-и эхография, офтальмоскопия) и под общей анестезией производят операцию по его извлечению. Возможны безуспешные повторные попытки удаления инородных тел из глаза (до 10% случаев). Примерно через 6— 12 месяцев после клинического выздоровления можно производить дополнительные реконструктивные операции и оптическую (очковую или контактную) коррекцию зрения.
Исходы проникающих ранений различны в зависимости от их вида и локализации. В общей сложности хорошие зрительные функции (острота зрения 1,0—0,3) после проникающих ранений остаются в 65% случаев, слепота наступает в 5% случаев, в 10% случаев глаз энуклеируют, а в остальных случаях зрение сохраняется в пределах от 0,2 до светоощущения. В среднем пребывание в стационаре лиц с проникающими ранениями глаза до периода клинического выздоровления, т. е. до заживления раны, составляет 20—25 дней. Дальнейшее лечение осуществляют в течение месяца амбулаторно (диспансерно). Исходы ранений глаз необходимо оценивать не только по остроте зрения, но и по морфофункциональным изменениям тканей и оболочек глаза и его вспомогательного аппарата. Нередки грубые рубцовые изменения тканей, которые ведут к птозу, вывороту и завороту век, нарушению функции слезного аппарата, рубцам роговицы, спаянным с радужкой, хрусталиком и стекловидным телом. Все эти остаточные патологические изменения подлежат возможному устранению реконструктивными хирургиче­скими методами примерно через 3—6 месяцев.
Изменения в поврежденном глазу могут возникнуть спустя недели или годы после травмы (осложнения проникающих ранений). Причинами осложнений бывают неадекватное медикаментозное и хирургическое лечение, а также наличие в глазу неудаленных инородных тел. Наиболее серьезными осложнениями являются эндофтальмиты, металлозы и симпатический иридоциклит.

В последние годы отмечается рост травматизма. Глаза, как и любая другая часть тела, также не защищены от травм, несмотря на тот факт, что они хорошо защищены веками, краем глазницы, носом, а позади жировой клетчаткой.

Повреждения глаза можно классифицировать следующим образом:

Они могут быть сельскохозяйственными и бытовыми: травмы детей и взрослых.

Поверхностные повреждения – это обычно экстраокулярное инородное тело. Они часто встречаются у работников промышленности и сельского хозяйства. Инородное тело может повреждать роговицу или конъюнктиву. На конъюнктиве они могут осесть в своде, переходной складке конъюнктивы. В роговице они обычно оседают в эпителии или поверхностных слоях, реже в глубоких.

Обычно инородные тела – это частички железа или угля. В сельском хозяйстве это рисовая шелуха или крылья насекомых. Инородные тела вызывают немедленный дискомфорт, профузное слезотечение и покраснение глаза. Ощущение инородного тела и светобоязнь более характерны для инородных тел роговицы, чем конъюнктивы. Дефект зрения появляется, когда инородное тело оседает в центре роговицы. При осмотре обнаруживается блефароспазм и конъюнктивальная инъекция. Инородное тело может быть обнаружено на конъюнктиве или роговице при боковом освещении или при исследовании на щелевой лампе.

Осложнения:

1) острый бактериальный конъюнктивит

2) инородные тела роговицы могут осложниться изъязвлением

3) пигментация или помутнение может быть вызвано частицами железа или другими частицами, осевшими в роговице.

Лечение: экстраокулярные инородные тела следует удалять так рано, как это возможно с конъюнктивы с помощью влажного ватного тампона, а с роговицы с помощью иглы после пверхностной анестезии. После удаления инородного тела используются антибиотики (мази или капли) в течение 3-5 дней.

Профилактика: работники промышленности и сельского хозяйства обязаны использовать специальные защитные очки. Специальная защита должна быть поставлена на точильные станки. Должно проводиться обучение по защите здоровья глаз, особенно среди работников промышленности и сельского хозяйства.

Ссадины роговицы часто являются результатом маленьких инородных тел, обыденные травмы в контактных линзах и др. они очень болезненны и диагностируются методом флюоресценции. Основные симптомы: боль, светобоязнь, слезотечение. Лечение: антибиотики в мазях или каплях 3-5 дней.

(2) Ушибы (контузии).

Они обусловлены тупой травмой и включают от простых царапин до сложных разрывов глазного яблока.

Травматические повреждения при ушибах.

Глазница. Имеют место переломы стенок глазницы. Чаще встречаются переломы верхней стенки глазницы. Орбитальные кровотечения могут провоцировать внезапный проптоз, иногда может быть эндофтальм. Глазничная эмфизема является результатом перелома решетчатой пластины.

Веки. Часто встречаются кровоподтек век и субконъюнктивальные геморрагии. Из-за рыхлости подкожной ткани кровь легко собирается в веках и образуется синяк. Может случиться разрыв и отрыв века. Повреждение мышцы, поднимающей веко, может привести к травматическому птозу.

Конъюнктива – субконъюнктивальные кровоизлияния встречаются очень часто. Они проявляются в виде ярких пятен. Хемоз и разрывы конъюнктивы встречаются нечасто.

Повреждения роговицы включают роговичные ссадины.

(3) Подконъюнктивальный разрыв склеры (глазного яблока). Могут сопровождаться выпадением сосудистой оболочки, стекловидного тела, внутриглазным кровоизлиянием и дислокацией хрусталика. Лечение хирургическое.

Изменения передней камеры: травматическая гифема (кровь в передней камере), уменьшение глубины камеры (результат перфорации роговицы).

Радужка, зрачок и цилиарное тело: травматический миоз, травматический мидриаз, разрыв папиллярного края, иридодиализ (отделение радужки от корня цилиарного тела).

Повреждение хрусталика – травматическая катаракта (рано и поздно (1-2 года после повреждения) прогрессирующая катаракта), подвывих хрусталика, дислокация хрусталика (интраокулярная – в переднюю камеру или стекловидное тело и экстраокулярная в субконъюнктивальное пространство или во внешнюю среду). Лечение только хирургическое.

Стекловидное тело – кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм), полное или частичное отслоение стекловидного тела.

Хориоидальные или ретинальные повреждения – включают хориоидальные или ретинальные геморрагии, разрыв хориоидеи, ушиб сетчатки, отслойка сетчатки.

Повреждения зрительного нерва – обычно связаны с переломом основания черепа. Могут быть в форме травматического папиллита, расслоения зрительного нерва, разрыва и отрыва зрительного нерва, кровоизлияний.

Травматическая глаукома или травматическая гипотония могут быть результатом травмы.

(4) Проникающие ранения.

Они могут вызвать тяжелое повреждение глаза и должны лечиться в неотложном порядке. Они наносятся острыми предметами, инородными телами, передвигающимися с большой скоростью. Основные виды проникающих ранений это: 1) механические, включая ранения конъюнктивы и роговицы, которые связаны с пролапсом радужки, реже с патологией хрусталика и стекловидного тела, склеры и хрусталика; 2) присоединение инфекции; 3) посттравматический иридоциклит; 4) симпатический офтальмит.

Диагностика проникающих ранений.

Достоверные признаки проникающих ранений:

1) видимая рана

2) выпадение внутренних структур

3) дырка радужки

4) интраокулярное инородное тело (определяемое при рентгеновском исследовании)

Сомнительные признаки проникающих ранений:

1) гипотония

2) глубокая или мелкая передняя камера

3) изменение формы зрачка

Неотложные мероприятия при проникающих ранениях глазного яблока.

1) Антибиотики (системно) + инстилляции в конъюнктивальный мешок

2) Столбнячный анатоксин

3) Антибактериальные капли

4) Бинокулярная повязка

Обязательно хирургическое лечение под общей или местной анестезией. Раны всегда должны быть ушиты.

(6) Проникающие ранения с наличием инородного тела. Наиболее часто встречающиеся инородные тела: стружки железа или стали, частички стекла, камня или дерева. Все инородные тела могут быть классифицированы как магнитные и немагнитные.

Диагностика включает анамнез (для установления типа инородного тела), осмотр глаза (может быть основным методом) и рентгенологический метод. Самый эффективный – метод рентгнеографии Комберга-Балтина. Используется специальный алюминиевый индикатор. Делаются снимки в двух проекциях – фронтальной и сагитальной. Специальные таблицы используют для определения локализации инородного тела ( на практических занятиях).

Бессклетные рентгеновские снимки используют для определения расположения неметаллического (стекло, дерево) инородного тела. УЗИ-сканирование также полезно при диагностике.

(7) Лечение: инородные тела всегда следует удалять. Удаление магнитных инородных тел всегда легче, чем немагнитных. Обычно используется ручной магнит. Способ удаления инородного тела зависит от его локализации. Существует три основных способа: 1) передний (когда инородное тело локализуется в переднем сегменте); 2) прямой (когда инородное тело локализуется близко от места ранения); 3) транссклеральный (самый частый способ).

(8) Основные осложнения проникающих ранений глаза: травматическая катаракта, присоединение инфекции, посттравматический иридоциклит, симпатический офтальмит и реакция инородного тела с тканью глаза. Эта реакция зависит от типа инородного тела (металлозы).

Гнойный увеит – очень опасное осложнение проникающих ранений глаза. Он может начаться как передний гнойный увеит (иридоуиклит) и как задний гнойный увеит (хориоидит), который вскоре может привести к поражению сетчатки или стекловидного тела и гнойному эндоофтальмиту.

(9) В некоторых случаях эндоофтальмит может быть обусловлен язвой роговицы или присоединением инфекции вследствие операций на глазу. Редко имеет место занос инфекции через кровяное русло из очагов инфекции, таких как кариозные зубы и при септицемии.

Возбудители: стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, пневмококк или стрептококк.

Симптоматика: острая боль в глазу, гиперемия, слезотечение, снижение зрения, отек век, хемоз конъюнктивы, перикорнеальная инъекция, отек роговицы, экссудация в области зрачка, зрачковый рефлекс желтый, благодаря гнойному экссудату в стекловидном теле.

Лечение включает антибиотики широкого спектра действия – местно (субконъюнктивально, ретробульбарно, инъекции в стекловидное тело, капли) и системно; мидриатики, кортикостероиды. Энуклеацию применяют в случае, если больной не реагирует на интенсивную терапию, включая витреотомию.

(10) Панофтальмит – тяжелое гнойное воспаление всего глазного яблока, включая тенонову капсулу. Этиология та же, что и эндоофтальмита.

Симптоматика включает острую боль в глазу и головную боль, полную потерю зрения, обильной слезотечение, гнойное отделяемое и экзофтальм. Общие симптомы – недомаганин и лихорадка.

Признаки – отек и гиперемия век, экзофтальм, движения глаза ограничены и болезненны, хемоз конъюнктивы, смешанная инъекция, роговица мутная и отечная, передняя камера заполнена гноем.

Лечение: интенсивная антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия), жаропонижающие и анальгетики. Эвисцерацию следует применять для снижения риска внутричерепной диссеминации инфекции.

(11) Симпатический офтальмит.

Это билатеральный грануломатозный панувеит вследствие проникающей травмы глаза. Он может развиться через 4-12 недель после травмы или операции на глазе. Этиология точно неизвесена. Передовые теории симпатического офтальмита – инфекционная, аллергическая, нейрогенная. Самая приемлемая – аллергическая теория. Она говорит о том, что травма глаза провоцирует выработку аутоиммунных антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов к травмированному и здоровому глазу. Антиретинальные антитела обнаружены у некоторых пациентов.

Клиника. Поврежденный глаз называется симпатизирующим, а второй глаз, в котором также развивается увеит называется симпатическим. Симпатический глаз обычно поражается через 4-8 недель после травмы другого глаза. Самый ранний симптом симпатического офтальмита – светобоязнь, снижение зрения вблизи, ослабление аккомодации.

Признаки типичные для иридоциклита – перикорнеальная инъекция, изменение цвета радужки, преципитаты роговицы, задняя синехия (сращение между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика). Кольцевая синехия затрудняет циркуляцию внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю. Образуется скопление жидкости за радужкой и она выпячивается вперед (бомбированная радужка). Это обычно приводит к повышению внутриглазного давления.

Реже симпатический офтальмит дает клинику нейроретинита (отек зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки).

Лечение – осложнений симпатического офтальмита. Консервативное лечение иридоциклита должно быть начато немедленно.

1) Стероидная терапия – системно, периорбитальные инъекции, многократные инстилляции

2) Мидриатики – местно

3) Антибиотики

4) В тяжелых случаях – иммунотерапия.

Лечение должно быть длительным.

Прогноз. Если симпатический офтальмит был рано диагностирован и было начато немеедленное лечение кортикостероидами, то сохранение зрения возможно. В запущенных случаях прогноз очень плохой даже после лечения.

Сидероз глазного яблока. К нему приводят дегенеративные изменеия, вызываемые инородными телами из железа. Он обычно развивается спустя 6 месяцев после травмы. Частички железа подвергаются электролитной диссоциации по ходу оседания, и ионы проникают во все ткани глаза. Передний эпителий и капсула хрусталика вовлекаются в процесс раньше. Депозиты железа откладываются радиально по кругу. Хрусталик становится мутным. Радужка сначала становится зеленой, а затем красно-коричневой. В сетчатке развивается пигментная дегенерация. Вторичная глаукома и иридоциклит могут быть результатом дегенеративных изменений.

Халькоз. К нему приводит накопление окислов меди в глазу. Клинические черты: катаракта, провоцируемая отложением меди под задней капсулой хрусталика яркой желто-зеленой окраски. Осмотр сетчатки может показать отложение золотистых бляшек в области заднего полюса, которые при освещении дают металлический блеск.

(12) Химические повреждения (Ожоги).

Химические ожоги самые тяжелые и обычно вызываются щелочами или кислотами.

Ожоги щелочами более тяжелые, чем кислотами из-за их быстрого проникновения часто менее 1 минуты через роговицу и переднюю камеру и взаимодействия с мембранными липидами. Опасность щелочных ожогов связана с алкалозом вследствие накопления катионов. Стойкость повреждения детерминирована природой и концентрацией вещества, а также временем до проникновения.

Кислотные ожоги наиболее опасны в первые минуты и часы. Кислота коагулирует белки ткани, что препятствует глубокому проникновению вещества. Опасность поэтому ограничивается зоной контакта.

Степени химического повреждения. В зависимости от тяжести повреждения возможно следующее деление по степеням.

1) Гиперемия конъюнктивы и эрозия или отек эпителия роговицы.

2) Ишемия конъюнктивы (серый цвет, хемоз). В роговице могут появиться участки помутнения (результат инфильтрации). Может быть некоторое снижение чувствительности роговицы.

3) Тотальная потеря эпителия роговиы, помутнение стромы.

4) Глубокий некроз конъюнктивы и роговицы. Роговица фарфорового цвета.

Осложнения: поверхностная васкуляризация, сращение век, рецидивирующая язва роговицы, осложненная катаракта, вторичная глаукома, помутнение роговицы.

(13) Неотложная помощь. Промыть чистой водой. Чем больше времени пройдет между повреждением и промыванием, тем хуже прогноз. Механически удаляют загрязнение из конъюнктивального мешка и с поверхности роговицы.

Антибактериальные капли и мази. При повреждениях 2-4 степени применяют столбнячный анатоксин.

Лечение. Орошение раствором фурацилина или физ. раствором, антибактериальные капли и мази, мидриатики в каплях, анальгетики, антигистаминные капли, витамин С при щелочных ожогах.

Лечение осложнение хирургическое. При повреждениях роговицы возможна кератопластика. Кортикостероиды полезны для предупреждения аутосенсибилизации и васкуляризации.

(14) Радиационные повреждения.

Инфракрасные повреждения обычно отличаются небольшими последствиями и вызывают только временный отек век и эритему, небольшую и неопасную для глаза. Хроническая экспозиция инфракрасным излучением встречается у стеклодувов и работников горячих цехов и при неправильном использовании средств защиты. У этих рабочих развивается катаракта после многих лет экспозиции. Очень часто может быть отек сетчатки, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело.

Ионизирующее излучение: роговица, хрусталик, сосудистая оболочка, сетчатка, зрительный нерв могут повреждаться, но могут быть и защищены с помощью защитных экранов и защитных очков, поглощающих Х, гамма и нейтронное излучение.

Признаки и симптоматика: конъюнктивальная гиперемия, околороговичная инъекция, радиационный кератит. Минимальная катарактогенная доза рентгеновского излучения около 500-800 рад. В молодом возрасте хрусталик более уязвим ук действию рентгеновского излучения. Латентный период составляет 6-12 месяцев в зависимости от дозы. Сосудистый тракт реагирует расширением сосудов с последующим отеком. Внутриретинальные геморрагии, отек соска зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки после радиационных поражений наблюдаются редко.

Ультрафиолетовое облучение – наиболее частая причина электроофтальмия. Источники – сварочные аппараты, солнечные лампы, карбоновая дуга. Фотоофтальмит приводит к множественным эпителиальным эрозиям, обусловленным действием ультрафиолета.

Через 4-5 часов (латентный период) экспозиции ультрафиолетовыми лучами начинается десквамация роговичного эпителия, приводящая к множественным эрозиям.

Клиника: острая боль, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, набухание конъюнктивы век, конъюнктивальная гиперемия.

(15) Лечение:

1)Анальгетики (местно и внутрь)

2)Антибиотики (мази и капли)

3)Холодные компрессы

Пациента следует предупредить, что нарушения временные и все симптомы пройдут через 24-48 часов.

Профилактика - ультрафиолетовые повреждения можно предупредить ношением защитных черных очков или линз, которые адсорбируют лучи.

Осмотр глазного яблока.

Осуществляется с помощью настольной лампы (источник света ~ в 75 Вт), которая должна находиться слева от пациента, перед его лицом, и лупы в +13,0 дптр (фокусное расстояние ~ 7,7 см). Для освещения глаз и лица лежачего больного нужно использовать переносную лампу с удлинительным шнуром или на автономном питании.

Держа лупу в правой руке, врач с ее помощью последовательно освещает рассматриваемые объекты - сначала веки, а затем и собственно глазное яблоко.

При осмотре век обращают внимание на состояние их кожного покрова и краев, направление роста ресниц, расположение и размер слезных точек, структуру (гладкая, наличие рубцов, фолликулов) и цвет слизистой оболочки.

При осмотре глазного яблока следует в первую очередь обращать внимание на цвет его склеральной части, который вариабелен. Этот сегмент глаза может выглядеть молочно-белым с единичными сосудистыми прожилками, гиперемированным (симптом «красного» глаза) за счет расширения сети конъюнктивальных и эписклеральных сосудов, иметь желтоватый (при желтухе различного генеза) или голубоватый (при истончении склеры) оттенок. Роговица в норме сферична, зеркально-блестящая, прозрачная, лишена кровеносных сосудов и обладает высокой тактильной чувствительностью. Горизонтальный размер ее у новорожденных ~9 мм, детей 1 года ~10 мм, 6 лет -11-11,5 мм, взрослых - 12 мм. Здоровая радужка расположена во фронтальной плоскости, имеет ту или иную окраску и четкий рисунок. Богато снабжена сосудами, которые в норме не видны. В центре ее имеется отверстие - зрачок, подвижность которого обеспечивается двумя группами мышечных волокон - круговыми (сфинктер) и радиальными (дилататор). Зрачок постоянно реагирует на свет (прямая и содружественная реакции), аккомодацию и конвергенцию.

Непосредственно за радужкой находится хрусталик, доступный для осмотра в области зрачка. В норме он прозрачен, но если в затемненной комнате перед исследуемым глазом поставить светящийся объект, то его уменьшенное изображение появится на передней и задней поверхностях хрусталика. Первое из них, более крупное и яркое, представлено в прямом виде, второе, меньших размеров и тусклое, - в обратном. В этих же условиях передняя поверхность роговицы дает еще одно изображение (прямое и уменьшенное) того же светящегося объекта. В итоге исследователь видит три фигурки зеркального типа, которые получили название фигурок Пуркинье-Сансона. В афакичном, т.е. лишенном хрусталика, глазу можно увидеть только одно (роговичное) изображение светящегося объекта.

Особо следует оговорить методику осмотра задней поверхности век, прежде всего верхнего. Для этого необходимо произвести их выворот. Нижнее веко выворачивается без труда путем оттягивания его большим пальцем руки врача вниз при одновременном повороте глаза пациента вверх. Что касается верхнего века, то известны два способа его выворота - простой и двойной. Первый позволяет осматривать только тарзальную (хрящевую) часть слизистой оболочки, а второй - дополнительной весь верхний свод конъюнктивальной полости.

Методика простого выворота верхнего века состоит в следующем. Пациента просят посмотреть круто вниз и большим пальцем левой руки слечка приподнимают верхнее веко так, чтобы ресничный край его отошел от глазного яблока. Затем большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресницы и сильно оттягивают веко вниз. Далее пальцем левой руки (можно использовать векоподъемник, стеклянную или гладкую металлическую палочку) толчкообразно надавливают на верхний край хряща, заставляя его и веко повернуться к исследователю обратной (тарзальной) стороной. В вывернутом состоянии веко удерживают нужное для осмотра время за счет прижатия eго ресничного края к коже. При этом пациент все время должен смотреть вниз. Для возвращения века в нормальное положение достаточно отпустить удерживаемый ресничный край и попросить пациента посмотреть круто вверх. Описанную выше манипуляцию можно выполнить также с помощью стеклянной палочки.

Двойной выворот верхнего века лучше производить векоподъемником, но при определенном навыке он может быть выполнен и с помощью той же стеклянной палочки. В методическом отношении все выполняется по схеме, описанной выше, до момента, когда веко уже вывернуто. Далее идут отличия, состоящие в следующем.

Векоподъемник или стеклянную палочку не удаляют, а, манипулируя ими (ручку векоподъемника продолжают осторожно наклонять в сторону лба пациента, палочку же вращают вокруг ее оси в направлении снизу вверх), производят дополнительный выворот века.

Следующие статьи

• Заболевания сосудистой оболочки глаза. Заболевания стекловидного тела. Заболевания хиазмы при опухолях гипофиза.
• Перемещение. Переоценка вертикальных линий Всё о восстановлении и коррекции зрения. Периферическое зрение.
• Опухоли век. Опухоли глазного яблока. Опухоли зрительного нерва.

Поделитесь своим мнением

Имя *

Почта *

Тект *

Сумма цифр:

Когда используется микрокоррекция

Весенний макияж для серо зеленых глаз

Макияж для больших выпученных глаз

Интересное:

Удаление катаракты по омс в москве

Арт визаж жидкая подводка для глаз отзывы

Подводка для глаз l'oreal super liner superstar