Туберозный склероз (болезнь Бурневилля)

Туберкулезные невриты зрительного нерва.

Неврит зрительного нерва – это острое или хроническое заболевание, в основе которого лежит воспаление зрительного нерва одного или реже двух глаз. В зависимости от места поражения нерва различают собственно неврит (интрабульбарный неврит, папиллит) и ретробульбарный неврит. При собственно неврите зрительного нерва воспаление поражает часть нерва внутри глаза, а при ретробульбарном неврите – воспален участок за глазным яблоком, что определяется при обследовании. Имеются общие, наиболее характерные, симптомы неврита зрительного нерва, независимо от его формы: боль при движении глазами и нарушение полей зрения. При разной степени воспалительного процесса боль при движении глазами и за глазным яблоком различается по интенсивности, при надавливании на глаза боль усиливается.

Нарушение полей зрения проявляется в виде их бокового сужения, «слепых» овальных пятен или концентрических кругов. Наряду с этим наблюдается нарушение остроты зрения, причем при острой форме болезни резко, за 2-3 дня, а при хронической форме острота зрения нарушается постепенно. На участках нарушенного поля зрения страдает цветовосприятие на какие-то отдельные цвета или всё кажется серым. Иногда наблюдаются симптомы общего характера: головная боль, тошнота, лихорадка. Специфических симптомов ретробульбарного неврита нет, есть лишь связь с развитием рассеянного склероза. Из клинических наблюдений определено, что одна из форм ретробульбарного неврита связана с разрушением миелиновой (жировой) оболочки нервного волокна и является началом развития рассеянного склероза.

Лечение неврита зрительного нерва

Так как воспалительный процесс может возникнуть в результате инфекции, отёка, нарушения микроциркуляции, воздействия токсических веществ, лечение неврита зрительного нерва сильно варьирует, а из-за опасности слепоты его начинают с интенсивной терапии в стационаре. Цель терапии – не допустить гибели (атрофии) пораженного участка нервного волокна. Для быстрого снятия воспаления назначают антибиотики, причем нельзя использовать антибиотики с ототоксическим эффектом (гентамицин, стрептомицин, канамицин), они могут оказать подобное действие на глаза. Назначают курс преднизолона в таблетках, начинают с приемов 4-6 раз в день и постепенно снижают дозу.

Лечение ретробульбарного неврита дополняют параорбитальными инъекциями дексаметазона, полудана. В комплекс лечения входят метаболические препараты: актовегин или солкосерил, милдронат, витамины В1 и В6, С, ноотропил. Для уменьшения отека назначают мочегонные средства (диакарб, диувер) по специальной схеме, сочетая с панангином. Для уменьшения интоксикации внутривенно капельно вводят гемодез, реополиглюкин, физиологический раствор, глюкозу. Для улучшения микроциркуляции используют пентоксифиллин (трентал), ницерголин (сермион), никотиновую кислоту или ксантиноланикотинат.

Проводя лечение, продолжают уточнять форму заболевания и его причину. В случае вирусного происхождения, особенно после опоясывающего лишая (герпес зостер), необходимо противовирусное лечение (фамвир, валтрекс),с последующей иммуномодулирующейтерапией препаратами группы интерферона. Соответственно, в случае туберкулёзного, сифилисного поражения проводят специфическое лечение. В принципе, любая местная (синуситы, гаймориты, отиты, ангины, болезни дёсен, менингиты) или общая инфекция (грипп, ОРЗ, токсоплазмоз, оспа, малярия и др.), может стать причиной неврита зрительного нерва. Общие хронические неинфекционные заболевания, такие как сахарный диабет, подагра, заболевания почек и крови, тоже могут привести к болезни. Любая форма неврита зрительного нерва может закончиться как полным выздоровлением, так и легкой или тяжелой степенью атрофии этого самого зрительного нерва, что означает либо полное восстановление зрения, либо частичная его утрата, вплоть до полной слепоты.

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля).

Для туберозного склероза, или болезни Бурневилля, характерны поражение кожи, эпилептические припадки и умственная отсталость . Поражение кожи проявляется ангиофибромами (устаревшее название - аденома сальных желез Прингла ); гипопигментированными пятнами, напоминающими листья ивы (их легче выявить при осмотре под лампой Вуда) или гипопигментированными пятнами, напоминающими россыпь конфетти , и " шагреневыми" бляшками (слегка приподнятые над поверхностью бугристые желтоватые участки кожи на пояснице и ягодицах). Встречаются рабдомиомы сердца , ангиомиолипомы почек , опухоли печени , опухоли надпочечников и опухоли поджелудочной железы . Неврологические проявления включают эпилепсию , умственную отсталость и гидроцефалию . При КТ и МРТ выявляют субэпендимальные узлы, иногда обызвествленные. У больных высок риск развития эпендимом и астроцитом . Последние более чем в 90% случаев являются субэпендимальными гигантоклеточными астроцитомами - доброкачественными опухолями, расположенными в сетчатке или вдоль границ боковых желудочков. Они могут закупорить межжелудочковое отверстие и вызвать гидроцефалию.

Лечение симптоматическое. При эпилептических припадках показаны противосудорожные средства , при гидроцефалии - шунтирование желудочков мозга, при умственной отсталости - помощь дефектолога и специальные обучающие программы. В тяжелых случаях смерть наступает до 30 лет.

Большинство случаев туберозного склероза обусловлено мутациями двух генов - гена TSC1 (сегмент 9q34) и TSC2 (сегмент 16р13.3). Эти гены кодируют соответственно гамартин и туберин , которые регулируют ГТФазную активность других внутриклеточных белков.

Смотрите также:

• Наследственные болезни нервной системы: классификация
• Астроцитомы: общие сведения
• Эпилептические припадки: анамнез и физикальное исследование
• ФАКОМАТОЗЫ (НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)
• humbio.ru

Туберозный склероз – тяжелое генетическое заболевание, которое обусловлено появлением множественных доброкачественных опухолей по всему организму. Его нелегко диагностировать. Для выявления первичных признаков болезни назначается  комплексное обследование. Офтальмолог исследует маленького пациента на наличие опухоли в глазу, дерматолог будет искать шершавые уплотнения на кожных покровах, дополнительно проводится УЗИ брюшной полости и МРТ головного мозга.

Подозрения о патологическом состоянии ребенка появляются уже в первый год его жизни, при обнаружении первых судорог, которые достаточно сложно купировать. Симптоматическое лечение обычно направлено именно на это проявление, ведь оно самое опасное и непредсказуемое из всех. Заболевание обычно прогрессирует и вслед за устранением судорог возникает потребность в лечении почечных кровотечений, сердечной и дыхательной недостаточности. Визуальные проявления туберозного склероза (пигментные пятна, папилломы и фибромы) ликвидируют с помощью глубокой дермабразии.

Туберозный склероз. Есть ли жизнь с болезнью?

Частыми спутниками заболевания являются аутизм, синдром дефицита внимания или гиперактивность. Сопровождаются эти отклонения  нарушением речи,а в некоторых случаях – параличом. Если эти явления прогрессирующие, то врачи обычно дают неблагоприятный прогноз течения туберозного склероза.  Доказано, что максимальная продолжительность жизни больных около 25 лет, хотя существуют люди, которые благополучно живут с этим диагнозом и более длительное время.

Также бывает, что умственная отсталость не затрагивает ребенка, и он ведет нормальную (насколько это возможно при физиологических проявлениях) жизнь. Больной посещает специализированную школу и готовится к переходу в новую взрослую жизнь. Но чаще всего, он нуждается в обучении, которое требует многосистемного подхода и непрерывной реабилитации.

В последнее время наукой было предложено много усовершенствований, которые помогают улучшить жизнь больных. Но, вероятно, этого недостаточно, потому что туберозный склероз до сих пор считается крайне тяжелой и смертельно опасной болезнью.

Болезнь Прингла-Бурневилля (morbus Pringle-Bourneville)

Болезнь Прингла-Бурневилля - заболевание из группы факоматозов. Тип наследования аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Частота заболевания 1:100 000.

Клиническая картина характеризуется поражением кожи лица. В 60-70% случаев она наблюдается в детском (чаще дошкольном) возрасте в виде симметрично расположенных невусов (аденомы сальных желез) - узелков желтоватого или коричневатого цвета с гладкой поверхностью диаметром до 0,5 см (тип Бальзера-Менетрие), красноватых опухолеподобных образований с телеангиэктазиями (тип Прингла) или плотных фиброзных узелков цвета нормальной кожи (тип Аллопо-Лередда-Дарье).

При гистологическом исследовании выявляют разрастания сальных желез, коллагеновых волокон, расширение сосудов.

Характерны также подногтевые или околоногтевые фибромы, мелкие плоские соединительнотканные невусы в пояснично-крестцовой области, дисхромии кожи в виде лейкодермы, прядей депигментированных волос, гиперпигментированных рассеянных пятен, фибром на коже и слизистых оболочках.

Психоневрологические нарушения характеризуются эпилепсией и снижением интеллекта, обусловленными разрастаниями нейроглии коры головного мозга, желудочков мозга, базальных ганглиев.

Могут наблюдаться застойные соски и атрофия зрительных нервов, факомы (опухоли) сетчатки, спастические параличи и другие неврологические симптомы, эндокринные расстройства (адипозогенитальная дистрофия), поражения висцеральных органов в виде опухолей почек (множественные гамартомы), сердца (рабдомиомы), легких (фибромы, фибролейомиомы) и др. Наблюдаются костные поражения в виде гиперостозов костей черепа, длинных трубчатых костей, кистозных изменений фаланг и др.

Дифференциальная диагностика.

Кожные проявления заболевания следует дифференцировать от милиарного диссеминированного туберкулеза лица. При последнем заболевании узелки рассеяны по всему лицу, имеют мягкую консистенцию, багрово-коричневатый цвет, тогда как при болезни Прингла-Бурневилля диаскопически выявляются высыпания желтовато-коричневого цвета. Характерны также положительные туберкулиновые пробы, отсутствие патогномоничной для болезни Прингла-Бурневилля неврологической, глазной, костной симптоматики.

Розовые угри отличаются выраженной воспалительной реакцией кожи с появлением эритемы и узелков, трансформирующихся в пустулы, что нехарактерно для болезни Прингла-Бурневилля. Кроме того, розовые угри развиваются у взрослых (а не с детских лет), как правило, на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта и отличаются динамичностью (исчезают, появляются вновь) йо сравнению со стойко сохраняющимися узелками симметричной аденомы сальных желез.

При красной зернистости носа тоже имеется, хотя и слабо выраженный, воспалительный компонент (эритема с мелкими розовыми узелками) с локальным гипергидрозом в виде капель пота на коже носа, что не наблюдается при болезни Прингла-Бурневилля. Для красной зернистости нехарактерна неврологическая, глазная, костная патология, типичная для болезни Прингла-Бурневилля. В сомнительных случаях гистологические данные (разрастание сальных желез) подтверждают диагноз болезни Прингла-Бурневилля.

Туберозный склероз или болезнь Бурневилля – это наследственное заболевание, для которого характерно образованием множественных доброкачественных опухолей в различных органах и тканях. Такие новообразования могут возникать на коже лица, тела, на глазном дне, а также во внутренних органах (почках, легких, сердце). Характерные опухоли (туберсы) возникают на границе белого и серого вещества головного мозга. Заболевание встречается у одного новорожденного из 7-9 тысяч.

• Туберозный склероз – Виды
• Туберозный склероз – Причины 
• Туберозный склероз – Симптомы
• Туберозный склероз – Диагностика 
• Туберозный склероз – Лечение в Израиле 
• Цена на Лечение: Туберозный склероз

Туберозный склероз – Виды

• Туберозный склероз 1-го типа – обусловлен наличием мутации в 34 длинном плече 9 хромосомы.
• Туберозный склероз 2-го типа – обусловлен наличием мутации в 13 коротком плече 16 хромосомы.

Туберозный склероз – Причины

Причиной развития туберозного склероза специалисты называют генетические нарушения. Установлено наличие у больных мутаций в локусах 9 и 13 хромосом кодирующих синтез некоторых белков (гамартина и туберина). В результате таких патологических изменений нарушаются естественные процессы подавления опухолевого роста в организме.

Заболевание передается от детей к родителям по аутосомно-доминантному типу наследования.

Туберозный склероз – Симптомы

• Наличие участков депигментации на коже в виде пятен, локализующихся на ягодицах и туловище.  Такие пятна заметны уже при рождении ребенка и количество их с возрастом растет. Отмечается вариабельной их размеров, формы, расположения;
• Наличие пигментных пятен цвета «кофе с молоком»;
• Участки огрубения и уплотнения кожи («шагреневая кожа»), располагающиеся чаще в области поясницы и крестца и имеющие коричневатый оттенок;
• Единичные белые пряди в волосах, участки депигментированных волосков в бровях и ресницах;
• Наличие ангиофибром на лице, представляющих собой бугорки красновато-розового цвета с блестящей поверхностью. Ангиофибромы появляются обычно после достижения ребенком четырехлетнего возраста;
• Фиброзные бляшки – представляют собой очаги уплотнения кожи с шероховатой поверхностью, локализующиеся чаще всего на коже лба и появляющиеся на первом году жизни ребенка;
• Околоногтевые фибромы – обычно появляются во второе десятилетие жизни ребенка, локализуются в области ногтевых валиков и представляют собой узелки красноватого цвета.

• При поражении органов зрения развиваются опухоли (гамартомы) зрительного нерва и сетчатки.  Такие опухоли, локализующиеся в поверхностных слоях сетчатой оболочки глазного яблока, имеют форму полуовала ил узелка, гладкую поверхность, розовато-оранжевый цвет. Также гамартомы могут кальцинироваться, тогда они становятся непрозрачными. Конечно же, появление таких новообразований в глазном яблоке ведет к снижению зрения.
• При поражении головного мозга появляются аномалии белого вещества, корковые туберомы, субэпиндемальные узлы. Такие опухоли могу иметь диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантимеров, а также нередко кальцифинируются с возрастом.  В результате поражения мозговых структур у больных наблюдаются судорожные припадки и признаки умственной отсталости.
• При поражении сердечно-сосудистой системы в  стенке желудочков обнаруживается развитие рабдомиом. Такие опухоли растут интрамурально, то есть распространяются в пределах сердечной стенки.
• При поражении органов желудочно-кишечного тракта – в ротовой полости, стенках кишки, печени появляются папилломатозные и фиброматозные опухоли, гамартомы, отмечаются аномалии зубной эмали.
• При поражении органов дыхания – изменения характеризуется появлением в легких кистозных образований, ведущих к развитию дыхательной недостаточности.

Туберозный склероз – Диагностика

• Рентгенологические методы исследования – позволяют выявить появление опухолей в тканях организма.
• Ультразвуковое исследование – дает возможность обнаружить опухоли в сердечной стенке.  Проведение такого исследования информативно уже с 21 недели внутриутробного развития ребенка.
• Магнитно-резонансная томография – позволяет получить данные о расположении и характере роста опухолей во внутренних органах, головном мозге.

Туберозный склероз – Лечение в Израиле

• Медикаментозная терапия – направлена на профилактику возникновения судорожных припадков. Назначаются нейролептики, транквилизаторы, препараты бензодиазепинового ряда, карбамазепины.
• Хирургическое лечение – при быстром росте внутричерепной опухоли с резким повышением внутричерепного давления показано применение хирургического лечения. Опытные нейрохирурги производят иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Для профилактики повреждения областей головного мозга при проведении таких оперативных вмешательств используется стереотаксическая методика. Также проводится хирургическое удаление опухолей сердца, желудочно-кишечного тракта, почек.

Цена на Лечение: Туберозный склероз

План обследования в клинике туберозного склероза под руководством Др. Беннет

следующий:

1. 2 Консультации с Доктором Беннет, ведущим неврологом;  1100 $

2. Консультация с Доктором МайнерВариделла, ведущим генетиком; 550 $

3. Опционально (если потребуется) Консультация с Доктором Бенифла,  нейрохирургом;550 $

4. Обследование, включая следующие мероприятия:

• Ревизия Вашего снимка МРТ или новый снимок МРТ
• Анализы крови
• ЭЭГ

Стоимость данного обследования в районе от $2000 до $2900

Длительный прием лекарственных препаратов в сочетании с хирургическими методами лечения и постоянным наблюдением позволяют продлить жизнь больным туберозным склерозом.

Согласно классификации мальформаций развития коры, туберозный склероз относится к группе врожденных пороков, возникающих вследствие нарушений нейрональной пролиферации и дифференциации. В 34 месяца внутриутробного развития происходит закладка и других тканей организма. Следовательно, воздействие патогенного фактора или реализация генной мутации на этом этапе вызывает повреждение нескольких органов, что может быть определено при ультразвуковом обследовании беременной. Пренатально заподозренная патология позволяет избрать правильную тактику ведения родов, организовать пристальное наблюдение за состоянием ребенка с первых дней его жизни и своевременно назначить необходимую терапию.

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) является редким генетическим заболеванием, характеризующимся полисистемностью поражения. Туберозный склероз был впервые описан в 1862 году немецким патологом Фридрихом фон Реклингхаузеном, работающим в качестве ассистента профессора Рудольфа Вирхова в Институте патологической анатомии в Берлине. Реклингхаузен представил сердце умершего вскоре после рождения младенца с несколькими опухолями и назвал их миомами. У этого же ребенка был отмечен кортикальный склероз мозга. По всей видимости, это были сердечные рабдомиомы и кортикальные туберсы. В 1880 году известный французский невролог Дезире-Маглуар Бурневилль детализировал выявленные патологические данные и впервые применил термин туберозный склероз . Исследуя заболевание молодого человека, характеризующееся эпиприпадками, гемиплегией, задержкой умственного развития, а также наличием почечных опухолей, Бурневилль определил данную патологию как туберозный склероз церебральных волокон . У этого же пациента впервые была описана сыпь на носу, щеках и лбу, появившаяся в подростковом возрасте [9, 29].

В результате многолетних исследований в 1998 году Согласительной комиссией по туберозному склерозу были приняты диагностические критерии данного заболевания. Для постановки диагноза необходимо наличие 3 признаков: полиморфных припадков, резистентных к медикаментозной терапии, изменений со стороны кожи и прогрессирующей задержки психоречевого и двигательного развития [2, 9].

В настоящее время туберозный склероз, или болезнь Бурневилля, относят к генетически детерминированным заболеваниям. Отмечается два варианта поражения генов. Первый вариант туберозного склероза развивается при мутации гена, расположенного в хромосоме 9q34 в участке 34 длинного плеча хромосомы 9 (туберозный склероз 1-го типа TSC1, кодирует белок гамартин, открыт в 1987 году), второй в связи с мутацией другого гена на хромосоме 16р13 в участке 13 короткого плеча хромосомы 16 (туберозный склероз 2-го типа TSC2, кодирует белок туберин, открыт в 1992 году) [11, 38]. Известно, что мутация перечисленных генов является основой для развития гиперпластических процессов в связи со снижением синтеза белков гамартина и туберина, которые в норме подавляют опухолевый рост в организме и недостаточно вырабатываются у больных с туберозным склерозом. Мозаицизм туберозного склероза встречается тогда, когда только часть клеток организма пациента содержит мутации в генах TSC1 или TSC2. Пациенты с мозаичным генотипом могут иметь полный спектр симптомов туберозного склероза [31]. Существуют исследования по сравнению спорадических случаев мутации в гене TSC1 и спорадических случаев мутации в гене TSC2. В частности, в последнем случае отмечалась тенденция к более грубому фенотипу с высокой частотой умственной отсталости и судорог, более распространенным поражением почек и более выраженными ангиофибромами на лице. С другой стороны, некоторые миссенс-мутации в гене TSC2 могут передаваться и ассоциироваться с умеренной клинической картиной заболевания [40].

Туберозный склероз наследуется по аутосомно-доминантному типу с варьирующей экспрессивностью и почти 100% пенетрантностью. Как спонтанная мутация заболевание встречается в 6070 % случаев (ни один из родителей не имеет данной патологии); при наличии туберозного склероза у одного из родителей вероятность его возникновения у ребенка составляет 50 % [5, 30, 33].

Трудно судить о частоте заболевания туберозным склерозом, так как в клиниках основным диагнозом зачастую выступает симптоматическая эпилепсия или задержка развития. Согласно оценкам экспертов, туберозный склероз отмечается у 2 миллионов человек во всем мире, с одинаковой частотой во всех расах [5, 30, 33, 39].

Она выше у детей, составляя максимум у не достигших 5-летнего возраста. Границы диапазона распространенности заболевания в детстве варьируют от 1 на 6800 до 1 на 17 300 [39].

Среди наиболее распространенных причин смерти у больных с туберозным склерозом следует выделить эпилептический статус, бронхопневмонию и почечную недостаточность [34].

Данная патология характеризуется бугорковоподобными разрастаниями в веществе головного мозга, а также в коже, почках, глазах, легких, сердце, костях. Вероятной причиной опухолеобразования считается трансформация ряда клеточных элементов в так называемые РЕС-клетки (эпителиоидные мышечные клетки), характерной чертой которых являются нарушения митохондриального аппарата [24]. Характерные новообразования и изменения кожи лица, туловища, конечностей и глазного дна могут быть учтены при начальной диагностике [35].

Классической клинической триадой туберозного склероза являются припадки судорог, умственная отсталость и специфическая сыпь на лице [30, 33].

Частота эпилептических припадков при туберозном склерозе варьирует от 70 до 90 %. Встречаются разные типы эпиприпадков, и выявлена их определенная зависимость от возраста больных. Например, инфантильные спазмы являются более характерными для детей первого года жизни, парциальные припадки теменно-затылочной локализации возникают у детей до 2-летнего возраста, а позднее возникают припадки с локализацией очага в височной и лобной областях. У большинства пациентов с генерализованными припадками данные ЭЭГ и видеомониторинга выявляют фокальное или мультифокальное начало припадков. У многих больных наблюдается корреляция электроэнцефалографического очага с мальформациями коры (бугорками), выявляемыми при нейровизуализации [3, 5, 7, 23, 33].

Некоторыми авторами отмечено, что эпиприпадки встречаются у всех больных с нарушением интеллекта и у 70 % пациентов без нарушений [2, 8, 9]. Отличительной чертой эпилептических припадков при туберозном склерозе является резистентность. Именно поэтому во время Международного симпозиума Резистентные формы эпилепсий и эпилептические энцефалопатии у детей , проходившего в Донецке 3031 октября 2008 года, доклад Паоло Куратоло, который в настоящее время является одним из экспертов по вопросам туберозного склероза в Европе, был посвящен анализу особенностей эпиприпадков при данной патологии. Профессор П. Куратоло отметил, что более чем у 65 % пациентов эпилептические припадки при туберозном склерозе начинаются в возрасте до одного года, при этом треть случаев представлена инфантильными спазмами, а в 60 % случаев формируется фармакорезистентность. Парциальные приступы чаще возникают в дебюте заболевания и с течением времени трансформируются или наблюдаются параллельно со спазмами. В возрасте 25 лет в клинической картине могут появляться сложные парциальные припадки и дроп-атаки. Для лечения в качестве препарата первой линии выбора используется вигабатрин в дозе 50100 мг/кг в сутки, а другими эффективными препаратами могут служить леветирацетам и топирамат. Обращено внимание, что более чем у половины больных имеют место и другие изменения в виде снижения интеллекта в 55 % случаев, синдрома дефицита внимания и гиперактивности в 30 % , аутизма в 28 % [3].

Умственная отсталость различной степени выраженности выступает вторым по частоте клиническим проявлением при туберозном склерозе, отмечается у 5085 % пациентов. В 2/3 случаев интеллектуальная недостаточность является глубокой (IQ < 21), у 50 % наблюдаются трудности в обучении [27]. Одними из основных причин умственной отсталости являются судороги, возникающие на первом году жизни, и недостаточный медикаментозный контроль над эпилептическими припадками [39]. Еще одна причина наличие корковых гамартом (туберсов) с локализацией в теменной, височной и лобной долях головного мозга. Также в ряде публикаций отмечено, что количество корковых туберсов у пациентов с данной патологией связано с нарушениями обучения и проявлениями аутизма [27, 30].

Необходимо подчеркнуть, что гипопигментированные пятна на туловище и конечностях являются одним из первых проявлений туберозного склероза и выявляются даже у новорожденных, хотя могут быть ложно диагностированы как родимые пятна. Они лучше визуализируются в ультрафиолетовых лучах и встречаются в 83 % случаев [5, 30]. Гипопигментация обычно представлена многочисленными пятнами преимущественно на животе, спине, передних и боковых поверхностях рук и ног. На более поздних этапах характерными являются ангиофибромы лица (на щеках, подбородке, около носа), что встречается в 5080 % случаев с проявлениями в виде сыпи, состоящей из пятен размером 0,11 см. При распространении по лицу они могут принимать фигуру бабочки . Со временем пятна имеют тенденцию к слиянию и изменению цвета (коричневый, темно-красный). В более старшем возрасте в 3070 % случаев диагностируются участки шагреневой кожи , подногтевые фибромы, диффузное повреждение эмали зубов [3, 20].

Доброкачественные новообразования липомы, фибромы, аденомы и т.п. могут встречаться практически во всех внутренних органах [5].

Примерно в 50 % случаев у больных развиваются рабдомиомы, которые могут быть обнаружены с помощью эхокардиографии [9]. Эти доброкачественные опухоли располагаются в любой сердечной полости, но чаще они встречаются в желудочках. Рабдомиомы часто развиваются в сроке 2226 недель беременности и могут вызывать клапанную дисфункцию, затруднение оттока, уменьшение сократимости миокарда, кардиомиопатию, а в некоторых случаях гибель эмбриона. Рабдомиомы вызывают кардиальные нарушения сравнительно редко и у больных более юного возраста. Осложнения могут приводить к летальному исходу даже в раннем детском возрасте. Хирургическому лечению подлежат только внутриполостные рабдомиомы, приводящие к гемодинамической обструкции [15, 16, 33]. В связи с этим следует акцентировать внимание на значимости пренатальной ультразвуковой диагностики, позволяющей обнаружить данную опухоль.

Исследования некоторых зарубежных авторов в 90-х годах ХХ века, проводивших МРТ мозга плодов, у которых при УЗИ выявлены изменения сердца, позволили пренатально подтвердить наличие субэпендимальных узлов в желудочках мозга почти у половины обследованных. Авторы считают, что наличие более одного субэпендимального узла (под эпендимой боковых желудочков) не вызывает сомнения в диагнозе туберозного склероза [9, 15, 16].

С частотой до 7080 % при туберозном склерозе отмечается поражение почек в виде 2 основных патологических образований: ангиомиолипомы и кисты [26]. Кисты обнаруживаются более чем в трети случаев туберозного склероза, но клинические проявления они вызывают лишь у небольшого числа больных и более характерны для детей. Ангиомиолипомы в почках выявляются у 2/3 взрослых пациентов. В небольшой части случаев ангиомиолипомы имеют склонность к малигнизации, но протекают асимптомно значительно чаще, чем кисты, и только в редких случаях сдавливают почечные артерии, что приводит к гипертензии, иногда вызывают боли и кровотечения, а в некоторых случаях почечную недостаточность [21, 22, 26].

Также у многих больных отмечаются полипы прямой кишки, которые протекают бессимптомно и не склонны к малигнизации [33]. Кистозное поражение легких наблюдается редко и выявляется обычно к 3040-летнему возрасту, но, прогрессируя, может приводить к смерти больных [14]. Исследования печени у детей с туберозным склерозом обнаружили гамартомы у 23,5 % пациентов [17].

Примерно у половины больных туберозным склерозом имеет место патология глаз в виде астроцитарных гамартом сетчатки. На глазном дне отмечаются классические рельефные изменения в виде тутовой ягоды, но пораженная полупрозрачная плоскость весьма трудна для идентификации. Гамартомы сетчатки редко нарушают зрение, но могут использоваться как дополнительный диагностический знак [33, 40].

Поражения нервной системы являются особенно существенными в прогнозе туберозного склероза. Более чем у 95 % пациентов могут отмечаться следующие, представленные ниже структурные аномалии мозга:

кортикальные/субкортикальные туберсы;

субэпендимальные узлы;

субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы;

кистоподобные поражения;

агенезия/дисплазия мозолистого тела;

связь с гемимегаленцефалией, шизенцефалией, внутричерепными артериальными аневризмами достигает 60 % [9, 19].

В гистологическом плане бугорковоподобные разрастания (бугорки) в мозге при туберозном склерозе являются участками дезорганизации коры с отсутствием ее нормальной многослойной архитектоники. Субэпендимальные узелки содержат в себе смесь сосудистой стромы и астроцитоподобных клеток, некоторые из которых являются подобными большим клеткам в бугорках. Бугорки могут быть ассоциированы с аномалиями нижележащего белого вещества в результате нарушения миграции нейронов. Субэпендимальные узелки обычно остаются скрытыми, бессимптомными на всем протяжении жизни, но имеют потенциал увеличения в размерах и развиваются в субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому. Сама же субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома встречается в 614 % случаев туберозного склероза с пиком охвата в позднем детстве и подростковом возрасте [9, 40].

Узлы от 12 мм до нескольких сантиметров в диаметре локализуются чаще в извилинах большого мозга, в эпендиме желудочков. В 3080 % случаев возможно их обызвествление. Расположение кальцификатов в кортексе и около желудочков является наиболее характерным для туберозного склероза [4]. Также были отмечены участки фокальной корковой дисплазии, которые проявлялись ограниченной дисплазией кортикальной пластинки в виде ее утолщения, стушеванности границы между серым и белым веществом, изменения рисунка прилегающих борозд и формы пораженной извилины [1, 9].

Анализируя данные литературы о туберозном склерозе, следует отметить следующие осложнения:

эпилептические припадки;

повышение внутричерепного давления и гидроцефалия;

умственная отсталость;

агрессивность или другие расстройства поведения;

почечная недостаточность или геморрагический шок в связи с кровотечением из ангиомиолипом;

пневмоторакс или обструктивные заболевания легких;

сердечная аритмия или сердечная недостаточность;

смерть.

Среди недавней важной информации о данной патологии следует выделить публикации об использовании рапамицина в ее лечении. Рапамицин (sirolimus) был впервые обнаружен как продукт деятельности бактерии Streptomyces hygroscopicus в образце почвы с острова Пасхи [25, 39]. Были установлены его иммуносупрессивные и антипролиферативные свойства, а в недавних исследованиях отмечались уменьшение частоты эпилептических припадков и регрессия астроцитом у больных с туберозным склерозом на фоне приема рапамицина [10, 12, 18, 23]. В настоящее время в США проводятся многочисленные клинические испытания с использованием рапамицина в лечении туберозного склероза у детей и взрослых [37].

Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют о широким спектре изменений при туберозном склерозе и подтверждают мнение о природе заболевания как о полисистемной многоуровневой дизнейроонтогенетической патологии, что указывает на необходимость ее пренатальной диагностики (включая генетическое консультирование) и адекватного лечения.

Для иллюстрации значения своевременного определения патологии приводим историю болезни ребенка М., 2 года, находившегося на лечении в отделении детской психоневрологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины.

Ребенок поступил в клинику с жалобами на эпилептические припадки, беспокойный сон, двигательную расторможенность в периоды бодрствования.

Припадки имели характер очаговых тонических судорог жевательных мышц, левых конечностей с поворотом головы влево, иногда сопровождающиеся наклоном вперед и падением, частотой до 20 раз в сутки в дневное и ночное время. Длительность припадков составляла от нескольких секунд до нескольких минут.

Анамнез жизни и заболевания: ребенок от второй беременности (1-я беременность прервана по медицинским показаниям артериальная гипертензия на ранних сроках). На 34-й неделе беременности в отделении функциональной диагностики ГУ ИПАГ АМН Украины с помощью ультразвукового обследования диагностировано объемное образование полости сердца (с большой долей вероятности, рабдомиома). Было рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения в акушерской клинике института. Роды состоялись на 39-й неделе беременности. Родился доношенный мальчик массой 3130 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8 баллов.

На 2-е сутки жизни в Научно-практическом центре детской кардиологии и кардиохирургии МЗ Украины проведено эхокардиографическое обследование, где выявлены множественные рабдомиомы левого желудочка, открытый артериальный проток, открытое овальное окно.

Учитывая, что кардиальные опухоли являются косвенным признаком туберозного склероза, для уточнения диагноза в возрасте 1 месяц проведено МРТ головного мозга, при котором субкортикально в белом веществе левой лобной доли и в кортикальных отделах на уровне семиовальных центров выявлены участки измененного МР-сигнала с неровными контурами, гиперинтенсивные на Т1-ВИ и практически изоинтенсивные на Т2-ТIRM-ВИ, размером до 1,2 см в диаметре, и округлые очаги субэпендимально в правом боковом желудочке (рис. 1 и 2). Также было проведено МРТ сердца для более четкой структурной идентификации выявленных при УЗИ изменений (рис. 3).

В 3 месяца появились эпилептические припадки в виде серий пропульсивных спазмов (до 78 серий в сутки).

По месту жительства ребенку последовательно назначались различные антиконвульсивные препараты. В связи с отсутствием эффекта от лечения был назначен вигабатрин (сабрил) (500 мг), являющийся эффективным антиконвульсивным препаратом для лечения туберозного склероза. Данный препарат принимается постоянно и в настоящий момент.

При поступлении в клинику состояние относительно удовлетворительное, повышена двигательная активность, психическое развитие задержанное, речь на уровне отдельных звуков. На коже туловища и конечностей отмечено 4 гипопигментированных пятна (первое пятно появилось в 6 месяцев) размерами 1 1,5 см и 1 1 см, одно пятно цвета кофе с молоком на туловище ниже пупка размером 2 ?1,5 см, участки шагреневой кожи под коленями. В неврологическом статусе очаговой патологии не выявлено.

Обследован: общий анализ крови гемоглобин 77 г/л, гипохромия эритроцитов, анизо- и пойкилоцитоз, остальные показатели без патологии; биохимическое исследование крови без патологических изменений.

Ультразвуковое обследование органов брюшной полости не выявило очаговой патологии и объемных образований.

На глазном дне умеренное сужение сосудов.

ЭЭГ (электроэнцефалография) показана на рис. 4 (до начала лечения) и рис. 5 (на фоне лечения).

Для контроля состояния церебральных структур было проведено МРТ головного мозга. Заключение: МРТ-картина характерна для туберозного склероза. Без существенной динамики по сравнению с предыдущим обследованием.

Данный случай демонстрирует классический пример течения туберозного склероза с его типичными начальными симптомами и подчеркивает необходимость своевременной диагностики данной патологии, начиная с момента определения рабдомиомы в сердце, с целью выбора и оптимизации лечебной тактики. Сочетание антиконвульсивной и нейрометаболической терапии позволило значительно уменьшить количество эпилептических припадков и улучшить развитие ребенка. Ребенок самостоятельно ходит и выполняет инструкции. В настоящее время единичные эпилептические припадки отмечаются в ночное время. Проводятся регулярное наблюдение за ребенком в динамике и коррекция терапии.

В описанном случае, возможно, именно ранняя диагностика, и, как следствие, продуманная врачебная тактика родоразрешения, и оптимальные лечебные назначения с применением антиконвульсивного препарата первого выбора вигабатрина в сочетании с нейрометаболической терапией позволили достичь контроля над припадками и улучшить качество жизни ребенка.

В заключение следует еще раз отметить, что в представленном материале акцент сфокусирован на пренатальную диагностику. В отечественных публикациях и литературе стран ближнего зарубежья мы не встретили работ по пренатальной диагностике туберозного склероза. Решение этой важнейшей проблемы перинатальной неврологии вплотную связано как с научными, лечебными, так и с социально-этическими вопросами. Поскольку ультразвуковой метод имеет ограничения в определении мозговых структур плода, представляется необходимым при выявлении косвенных признаков туберозного склероза целенаправленное МРТ-исследование головного мозга плода.

Тупые травмы (контузии) глаза.

Различают тупые травмы (контузии), непроникающие и проникающие травмы глазного яблока.

23.3.1. Контузии глазного яблока

Сила удара, вызвавшего контузию, зависит от кинетической энергии, складывающейся из массы и скорости движения ранящего предмета.

Контузия может быть прямой, т. е. возникать при непосредственном ударе предмета о глаз, или непрямой, т. е. являться следствием сотрясения туловища и лицевого скелета от ударной волны при взрывах, возможно также сочетание этих воздействий.

В зависимости от силы, направления удара и положения глаза в орбите в момент контузии травматические изменения могут быть минимальными или, наоборот, настолько значительными, что происходит разрыв склеральной капсулы (рис. 23.2). Повреждения склеры при тупом ударе идут изнутри кнаружи, внутренние слои склеры разрываются раньше, чем наружные, при этом возникают как полные разрывы, так и надрывы склеры. Клинически последние обычно невидимы через конъюнктиву.

Для контузионной травмы характерны разрывы оболочек глаза: более эластичные оболочки, например сетчатка, растягиваются, а менее эластичные (мембрана Бруха, пигментный эпителий, сосудистые ткани, десцеметова оболочка) рвутся. При умеренной силе травматического воздействия разрывы на глазном дне расположены концентрично диску, при огнестрельных контузиях разрывы оболочек глазного дна имеют полигональный вид. Поскольку на уровне экватора сталкиваются различные течения волн сдавливания, здесь происходят так называемые противоразрывы, т. е. разрывы не в месте удара, а с противоположной стороны, отрывы сетчатки, разрывы сосудистой оболочки и пр.

Особенности анатомической структуры глаза, смена сред и оболочек различной плотности, более плотное прикрепление сосудистой оболочки в местах прохождения цилиарных сосудов, сокращение цилиарной мышцы в ответ на удар, прикрепление сетчатки у диска зрительного нерва и зубчатой линии цилиарного тела обусловливают расположение разрывов и отрывов оболочек глаза и величину смещения стекловидного тела. При этом нельзя не учитывать и возрастной фактор, а также состояние глаза до контузии. Например, при высокой близорукости, сопровождающейся комплексом дегенеративных изменений в тканях (кистозное перерождение сетчатки, изменение структуры стекловидного тела, ретиношизис), контузия глаза может вызвать более тяжелые травматические изменения, чем в здоровых глазах. Все дегенеративные изменения, существовавшие в глазу до травмы, при контузии обусловливают большую вероятность разрывов сетчатки и отрывов от зубчатой линии.

Помимо болей в черепно-лицевой области на стороне поражения, у большинства больных в первые дни и часы после травмы отмечаются головная боль, головокружение, легкая тошнота, затруднения при попытке чтения из-за нарушенной конвергенции.

Самостоятельные боли в глазу появляются при гипертензии, больших ретробульбарных гематомах или размозженных ранах век либо краев орбиты.

В первые часы после травмы смешанная инъекция глазного яблока выражена, как правило, значительно слабее, чем в последующие дни. Она нарастает в течение 1-х суток, сохраняется на одном уровне 3—4 дня и постепенно к концу 1-й — началу 2-й недели начинает уменьшаться.

Отсутствие инъекции глазного яблока при осмотре больного в условиях естественного освещения в стадии клинического выздоровления не означает, что сосудистая система контуженного глазного яблока стала такой же, как и в здоровом глазу. Для того чтобы убедиться в этом, достаточно дотронуться пальцами до век больного или перевести его в темную комнату: при осмотре с помощью офтальмоскопа или щелевой лампы можно видеть, как быстро нарастает гиперемия сосудов конъюнктивы контуженного глазного яблока, в то время как в здоровом глазу этого не происходит.

Ранения часто сочетаются с субконъюнктивальными кровоизлияниями и разрывами склеры (рис. 23.3), поэтому необходимо проверить целость склеральной оболочки.

При контузиях глазного яблока часто возникают кровоизлияния в разных отделах глаза.

glazamed.ru

. 3 : I , II , III . ( . 20).

( ) I 50 \%, II 45 \%, III 5 \% .

.

( 60 \% ) . . . , . ( ) , . (1 \% , 1 2 \% , 1 \% .) - - .

, , . , . 2 3 , , , . , . , .

( 5 10 ) 15 30 \% , 5 \% , , ( - , .), ( - , - ), , (1 \%), (0,1 1,0 \%), (2 \%); . 2 3 1 2 \% , 2 3 \% , ( - , ) .

, 80 \% . (60 \% ). . . , , ( . 118). , . ( 2 3 2 3 ), . - . ( ) , , , 1 \% . .

- ( . 119). . . . , . . , . , , , , . ( ) - " ,

. III . .

. ( , ), . , . ( ) .

, , .

. , , _( 2 3 ) - ( ) , , 10\% . , : ( ), , - ( ), , - , ( ), , . , , .

( ) . , . , , . '/5 ( ). .

, - , , , , -

10 1344

289

. , .

, ( ), , - , , , ( ). .

3 , ( 6 18 \% ), . ( ), ( ) - - . .

, , . .

, , - ( . 120), , , , , - , ( ) , .

10 , ( 2,5 \% ). , - . -

. .

.

; .

- , , ( ). , . .

, . . , , . , , , , . . - . , .

.

, . . , - - . . ( ), ; .

*

291

. - , , , , . , ( ), . ( ) , , , . .

( ). , , . - , . , . . , , , .

(5 \% , ), : , , , ., , , (40 \% , 25 \% ) .

2\%, 10\% . . , , , . - ep ye c^o eJ eJ i ^c o a ( . ). .

- . , , .

0,2\% . ( ), . . 1 2 , , . , . .

, ( ) . , , , , . . . . , . - , . , . , , , .

, , , . , , , , , , . .

, , . ( , , , , . .). , ( ), , . ( ) . , ( ) .

( , , ), ( ), . . ( ). , , ( .) (0,5 ). , 2 (3000 - ).

Поделитесь своим мнением

Имя *

Почта *

Тект *

Сумма цифр:

Вечерний макияж для глаз с опущенными уголками

Лапароскопическая резекция при пилоростенозе

Патроны в магазине глазами на визине

Интересное:

Чужих детей не бывает

Нормализация зрения с помощью перфорационных очков

Строение глаз. Строение глаза. Строение глаза и его работа.