Диабетическая катаракта история болезни
Диабетическая катаракта история болезни. Сахарный диабет 2 типа .Диабетическая пролинейропатия, диабетическая
Сахарный диабет 2 типа .Диабетическая пролинейропатия, диабетическая катаракта, ретинопатия. Церебральный атеросклероз.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1) ФИО БОЛЬНОГО: ххх
2) ГОД РОЖДЕНИЯ: 1929 ( 70 полных года).
3) ДОМАШНИЙ АДРЕС. г. Минск
4) МЕСТО РАБОТЫ: Пенсионерка, инвалид 2 гр .
5) УЧЕРЕЖДЕНИЕ НАПРАВИВШЕЕ В СТАЦИОНАР. 19 городская поликлиника.
6) НАПРОВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Сахарный диабет 2 типа .Диабетическая пролинейропатия, диабетическая катаракта, ретинопатия. Церебральный атеросклероз.
7) ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР. 12.03.99.
8) ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Сахарный диабет 2 типа .Диабетическая пролинейропатия, диабетическая катаракта, ретинопатия. Церебральный атеросклероз.
9) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Сахарный диабет 2 типа .Диабетическая пролинейропатия, диабетическая катаракта, ретинопатия. Церебральный атеросклероз.
10) СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗА БОЛЕВАНИЯ: Гипертоническая болезнь 2 .
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
На момент поступления пациент предъявлял жалобы на частые и длительные головные боли, отдышку в покое. усиливающуюся при физической нагрузке, нарушение памяти, нарушение чувствительности в конечностях, чувство ползания мурашек, повышенную жажду и увеличение диуреза, умеренную сухость кожных покровов, слабость, головокружение .
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
ххх заболела 25 лет назад, заболевание началось с необьяснимой слабости. ухудшения общего самочувствия, связывала это с перенесенной вирусной инфекцией, климактерическим периодом и увеличившимся весом, к врачу не обращалась пока не обратила внимание на сухость кожных покровов, и прогрессирующее ухудшение зрения обратилась к участковому терапевту, после обследования ей поставили диагноз: сахарный диабет 2 типа, диабетическая ретинопатия, катаракта, диабетическая полинейропатия. Принимала таблетированные сахароснижающие препараты, после ухудшения состояния. имевшее место после травмы, была переведена на инсулино-терапию, которую продолжает в настоящее время, поступила в стационар в плановом порядке для контроля и коррекции лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в 1929 году в срок, росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников в умственном и физическом развитии, воспитывалась в условиях материального и психологического комфорта, поступил в школу в 7 лет, учился удовлетворительно, после оканчания10 классов поступила в ПТУ№203 по специальности воспитатель детских дошкольных учреждений. В течении 27 лет работала по специальности. На работе подвергалась действию ряда неблагоприятных факторов: вынужденное положение, психическая нагрузка .
Гинекологический анамнез: месячные начались в 15 лет, носили регулярный характер до 1978 года, когда они прекратились; была беременна 2 раза, обе беременности закончились нормальными родами.
Гемотрансфузионный анамнез не отягощен.
Перенесенные заболевания: туберкулез ( в детском возрасте ), ОРВИ,ОРЗ, хронический синусит. Венерические и аллергические болезни, болезнь Боткина- отрицает.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. проживает в трехкомнатной квартире вместе с семьей дочери.
Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки. употребляет алкогольные напитки по праздникам, питается избыточно и не рационально.
ДАННЫЕОБЪЕКТИВНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: удовлетворительная, активная реакция на окружающих, сознание ясное, положение в постели активное.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: рост 164 см, масса тела 79кг, тело пропорционально, телосложение нормостеническое, конституция гиперстеническое.
РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ: пальпируется левый поднижнечелюстной лимфоузел, подвижный, безболезненный, овальной формы, диаметром 0,7 см.
КОЖА: сухая, нормальной окраски, чистая, волосы не измененные, подкожно жировая клетчатка развита избыточно,
ТАБЛИЦА№ 1.ТОЛЩИНА КОЖНОЙ СКЛАДКИ
ТОЛЩИНА КОЖНОЙ СКЛАДКИ ПОД ЛОПАТКОЙ НА УРОВНЕ ПУПКА НАД M.BICEPS. НАД
M. TRICEPS.
3см 4,8см 2,2см 1,5 СМ
склеры инъецированные.
МЫШЦЫ: гипотрофированные, в тонусе, безболезненны при активных и пассивных движениях, которые совершаются в полном объеме.
КОСТНАЯ СИСТЕМА: голова долихоцефалической формы, суставы подвижны и безболезненны, нормальной конфигурации.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: голос не изменен, грудная клетка симметричная, гиперстеническая. Дыхание через рот, глубокое, ЧД 16 в мин. осуществляется без участия вспомогательной мускулатуры, голос чистый, границы легких соответствуют возрастной норме.
НИЖНИИ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ.
ГРАНИЦЫ \ ЛИНИИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО ЛЕВОГО ЛЕГКОГО СРЕДНЕКЛЮЧИЧНАЯ 5 РЕБРО ———— СРЕДНЕПОДМЫШЕЧ- НАЯ 8 РЕБРО 8 РЕБРО ЛОПАТОЧНАЯ 10 МЕЖРЕБЕРЬЕ 10 МЕЖРЕБЕРЬЕ
Подвижность легочного края по лопаточной линии 3см вверх и вниз соответственно. Поля Кренинга по 2.3 см с двух сторон. Корни легкого не расширенны. Перкуссия легких – чистый легочной звук; аускультация – основные дыхательные шумы в местах характерной для них локализации.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: осмотр области сердца — без особенностей, сердечный толчок положительный, напряженный, резистентный, на 0,5см кнутри от среднеключичной линии, границы сердца соответствуют
норме.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА.
ПРАВАЯ ГРАНИЦА 4 МЕЖРЕБЕРЬЕ-1СМ КНАРУЖИ ОТ ГРУДИНЫ ЛЕВАЯ ГРАНИЦА 5,4 МЕЖРЕБЕРЬЕ-0,5СМ КНАРУЖИ ОТ СРЕДНЕКЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ
3 МЕЖРЕБЕРЬЕ-2 СМ КНАРУЖИ ОТ ГРУДИННОЙ ЛИНИИ
ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА НЕ ВЫХОДИТ ЗА ПРЕДЕЛЫ ГРУДИНЫ.
Пульс симметричный на обеих руках, высокой амплитуды, напряженный, ЧСС 78 в мин. стенка артерии эластична. Тоны сердца приглушеные, ясные, чистые, АД 120/70 мм. рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ПОЛОСТЬ РТА: Рот открывается свободно, слизистая оболочка щек, десен, губ, мягкого и твердого неба, розовая, влажная, чистая, устья выводных протоков не изменены. Язык розовый, сосочки развиты нормально. НОСОГЛОТКА: свод носоглотки свободен, слизистая оболочка розовая, влажная, задние концы нижних носовых раковин утолщены. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.
ГЛОТКА. РОТОГЛОТКА. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер 1 (не выходят за пределы небных дужек), лакуны не расширены, патологического отделяемого из лакун нет, поверхность миндалины гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Глоточный рефлекс сохранен
ГОРТАНОГЛОТКА: Язычная миндалина не увеличена, валекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки инъецированы, розовые, влажные. Зубы санированы, аппетит хороший, живот симметричный, безболезненный, форма не изменена, участвует в акте дыхания, симптом ундуляции отрицательный, перкуторно тимпанит, пальпируется сигмовидная и слепая кишка – без патологии. Край печени не выходит за край реберной дуги по среднеключичной линии, при пальпации край ровный, без- болезненный, эластической консистенции. симптомы Ортнера, Мерфи, Кера – отрицательные. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ПЕЧЕНИ.
ЛИНИЯ Среднепод-
мышечная
Среднеклю-
чичная
Срединная По левой реберной дуге 8 ребро Край реберной дуги 6 см выше пупка 5.2см от срединной линии
Селезенка не пальпируется, длинник 14 мм. поперечник 10 мм. Диспептических жалоб нет. Стул регулярный.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: мочеиспускание регулярное, безболезненное, 5-6 раз в день, цвет и запах мочи не изменен. Почки не пальпируются, симптом постукивания отрицательный, притупление перкуторного звука над лобком, мочеточниковые точки не заинтересованы. Наружные половые признаки соответствуют полу и возрасту, вторичные половые признаки развиты и соответствуют полу. Патологического отделяемого нет.
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ: Щитовидная железа визуализируется и пальпируется перешеек гладкий. эластической консистенции, симптомы гипертиреоза, пульсации сосудов отсутствуют.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: отклонений в поведении не наблюдается, настроение оптимистичное, сон нормальный, интеллект соответствует возрасту и образованию, дермографизм белый, патологических рефлексов нет, сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с двух сторон, функция черепных нервов без патологии.
ОРГАН ЗРЕНИЯ: зрение нарушено, нормальная ширина глазной щели, зраки округлые, на свет реагируют симметрично.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
12.02.99 Общий анализ крови:
Диабетическая ретинопатия
Сахарный диабет — это серьезное заболевание, которое возникает, когда поджелудочная железа не секретирует достаточного количества инсулина, или организм не реагирует на инсулин. Инсулин — это гормон, который регулирует уровень сахара (глюкозы) в крови. Диабетом могут болеть и взрослые, и дети.
Что происходит с сетчаткой при диабете
Сахарный диабет повышает риск развития катаракты и глаукомы, но наибольшую угрозу для зрения несет поражение сетчатки. У большинства больных диабетом на сетчатке появляются диабетические изменения после 20 лет болезни. Поражение сетчатки при диабете называется диабетической ретинопатией.
Вредное влияние повышенного сахара в крови сказывается прежде всего на сосудах, в т.ч. сосудах сетчатки. Начальная стадия диабетической ретинопатии (ДР) называется непролиферативной. Стенки артерий становятся хрупкими, проницаемыми. Это проявляется образованием точечных кровоизлияний, локальными мешотчатыми расширениями артерий микроаневризмами. Через проницаемые сосуды в сетчатку выходит жидкая часть крови, что приводит к отеку сетчатки, и при вовлечении в процесс центральной части сетчатки макулы снижается зрение.
В следующей стадии диабетической ретинопатии, обозначаемой как пролиферативная, нарушение кровообращения в сетчатке ведет к ее ишемии (кислородному голоданию). В ответ на это организм пытается создать новые сосуды, чтобы поддержать адекватный уровень кислорода в сетчатке. Этот процесс называется неоваскуляризацией. Однако, эти новообразованные сосуды несовершенны, и они становятся источниками кровотечений. Кровь может попадать в слои сетчатки и в стекловидное тело, вызывая появление плавающих помутнений (мушек) вместе со сниженным зрением.
На поздних стадиях диабетической ретинопатии, продолжение роста новообразованных сосудов и рубцовой ткани может привести к развитию отслойки сетчатки и глаукоме.
Признаки (симптомы)
Влияние диабетической ретинопатии на зрение различно и зависит от стадии болезни. Некоторые наиболее часто встречающиеся симптомы представлены ниже, но список далек от законченности.
- Размытое зрение (часто меняется в зависимости от уровня сахара в крови).
- Мушки и молнии.
- Резкая потеря зрения.
Диагностика
Люди, болеющие диабетом, должны регулярно проходить обследование глаз, чтобы вовремя выявить развитие глазных осложнений и начать соответствующее лечение как можно раньше. Диабетики должны находиться под частым наблюдением у терапевта или эндокринолога, которые, в свою очередь, работают в тесной связи с офтальмологом.
Диагноз диабетической ретинопатии ставится на основании детального осмотра глазного дна при помощи офтальмоскопа. Для документации изменений на сетчатке иногда делают серийные фотографии глазного дна с помощью фундус-камеры. Для локализации сосудов, из которых сочится жидкость и вызывает макулярный отек, могут провести флюоресциновую ангиографию.
Лечение
Существует целый ряд лечебных процедур, которые проводятся в зависимости от стадии диабетической ретинопатии. Отек макулы и новообразование кровоточащих сосудов встречается чаще всего и требует проведения панретинальной, т.е. захватывающей всю сетчатку, лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС). ЛКС основывается на применении лазерной энергии, которая доставляется к нужным местам на сетчатке через прозрачные среды глаза — роговицу, влагу передней камеры, хрусталик и стекловидное тело — без единого разреза.
Лазер используется для прижигания областей сетчатки, испытывающих кислородное голодание, вне зоны, ответственной за центральное зрение. Разрушение ишемической сетчатки убирает стимул для новообразования сосудов и стабилизирует процесс. И хотя в периферическом поле зрения образуется множество точечных слепых пятен, они незаметны для больного. Кроме того, коагулируются уже образованные патологические сосуды, что уменьшает отек и кровоточивость. Цель ЛКС — остановить прогрессирование болезни. Как правило, требуется несколько курсов лазерного лечения.
Витрэктомия — другая операция, часто необходимая для пациентов с диабетической ретинопатией, у которых развивается массированное нерассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело, обозначаемое как гемофтальм. Во время витрэктомии хирург аккуратно удаляет кровь и само стекловидное тело и заменяет его на солевой раствор. В то же время рассекаются рубцы, которые тянут сетчатку и вызывают ее разрывы и отслойку, и прижигаются лазером или диатермокоагулятором кровоточащие сосуды.
У диабетиков повышен риск отслойки сетчатки. Ее разрывы могут прижигаться лазером. Отслойка сетчатки требует хирургического лечения, направленного на возвращение сетчатки на место.
Профилактика
Ученые в результате многолетних наблюдений выяснили, что диабетики, которые поддерживают нормальный уровень сахара, имеют меньше осложнений со стороны глаз, чем те, кто плохо контролируют его. Правильное питание и физические упражнения играют большую позитивную роль в общем состоянии здоровья больных диабетом.
Люди, страдающие диабетом, могут значительно снизить риск глазных осложнений, регулярно наблюдаясь у офтальмолога. Большинство осложнений лечится гораздо более успешно, если выявляются на ранних стадиях.
Инсулинозависимый сахарный диабет, 1тип, легкой степени
Диагноз клинический: Инсулинозависимый сахарный диабет, 1тип, легкой степени тяжести, стадия субкомпенсации.
Осложнения: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.
Жалобы больного: Несколько раз в день выраженная боль, продолжительное чувство онемения в ногах, особенно после нагрузки и при перемене погоды, иногда после физической нагрузки наблюдается чувство ползания мурашек; жажда, слабость, полиурия, быстрая утомляемость; ухудшение зрения, памяти, мелькание “мушек” перед глазами; иногда появляется головная боль, которая хорошо снимается аналгином;
Возраст больного: 33 года. Пол больного: муж.
Эпикриз: Есть.
Особенности истории болезни: Написана студентом государственного медицинского университета. Содержит этиологию и патогенез. Продолжение в истории болезни.
Формат истории: .doc
Страниц/шрифт: 15/14
Размер архива: 25.80 kb.
Дата публикации: 2010-09-08
Просмотров: 2743
Источники:
Следующие:
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением