Аналог простагландина может оказаться полезным при лечении глаукомы у пациентов с миопическими дисками Болезни глаз. Как лечить Методы диагностики ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗРЕНИЯ

» Болезни глаз. Как лечить Методы диагностики

Аналог простагландина может оказаться полезным при лечении глаукомы у пациентов с миопическими дисками

По данным одного исследования, местное применение препарата тафлупрост уменьшает внутриглазное давление (ВГД) и увеличивает скорость кровотока в зоне переднего отдела (головке) зрительного нерва у пациентов с глаукомой и миопическими дисками.

Это исследование включало в себя наблюдение за 48 глазами 24 пациентов с изменениями диска зрительного нерва («миопический диск»): на 28 глазах была диагностирована нормотензивная глаукома, на 20 глазах глаукомы не было выявлено. Каждому пациенту назначали тафлупрост для глаза с более высоким ВГД или большей потерей поля зрения, а состояние другого глаза служило для сравнения.

Увеличение скорости кровотока в головке зрительного нерва глаз, инстиллированных тафлупростом, оказалось статистически значимым спустя 60, 90 и 120 минут после инстилляции (P = 0.008, P < 0.001 и P < 0.001 соответственно). Существенное ускорение кровотока наблюдалось на глазах с глаукомой спустя 90 и 120 минут (P = 0.025 и P = 0.049 соответственно).

Уменьшение ВГД глаз, инстиллированных тафлупростом, оказалось статистически значимым спустя 60, 90 и 120 минут после инстилляции (P = 0.001, P < 0.002 и P < 0.007 соответственно). Существенное уменьшение ВГД наблюдалось на глазах с глаукомой в интервале от 60 до 90 минут (P = 0.001 и P = 0.023 соответственно).

Общие принципы

Основная задача лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций и качества жизни пациента с минимальными побочными эффектами от приемлемой терапии и при приемлемой стоимости используемых препаратов.

Серьезный прогноз болезни, правильное понимание пациентами необходимости адекватного лечения и вероятность того, что назначенное лечение будет иметь продолжительный успех, являются основными задачами при формировании алгоритма терапевтического лечения больных глаукомой.

Два положения следует учесть прежде, чем осуществить выбор рациональной терапии: когда начинать лечение и как лечить. При назначении лечения следует помнить о том, что основополагающим критерием терапии является ее эффективность (потенциальное воздействие на заболевание). При этом, однако, нельзя забывать о возможности снижения эффективности лечения из-за ряда медицинских, социальных, экономических, психофизиологических и других факторов.

Принципы лечения являются предметом обсуждения со стороны доктора и пациента еще и в связи с тем, что это хроническое заболевание протекает зачастую бессимптомно и требует применения одного или нескольких дорогостоящих препаратов. Мы также должны помнить, что взвешенное отношение к лечению является основополагающим фактором при назначении лекарственных препаратов: вероятные осложнения не могут преобладать перед преимуществами терапии.

Врачи должны обдуманно подходить к назначению лечения, используя современные лекарственные препараты. последние достижения науки, принимая во внимание степень риска, стоимость и изменение качества жизни, учитывая особенности физического состояния и состояние зрительных функций, с целью достижения максимальной эффективности терапии в каждом конкретном случае.

Целевое давление

Тактика лечения глаукомы строится на установлении факторов риска и факта прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и влияния на них.

Поскольку ведущим фактором патогенеза и гибели ретинальных ганглиозных клеток при глаукомной оптической нейропатии признано повышение внутриглазного давления выше индивидуально переносимого уровня основной задачей в лечении глаукомы является снижение ВГД до толерантного уровня, обозначаемое в настоящее время как целевое давление.

Целевое давление - верхний уровень тонометрического ВГД. при котором возможно остановить или замедлить повреждение внутренних структур глазного яблока и распад зрительных функций. Целевое давление не должно превышать толерантное ВГД. Целевое давление определяется с учетом всех факторов риска каждого конкретного больного в результате детального обследования и наблюдения за динамикой поля зрения и изменений диска зрительного нерва.

При выборе методов гипотензивной терапии следует учитывать следующие факторы:

В соответствии с указанными факторами можно выделить группы больных с различной клинической манифестацией и тяжестью заболевания, которым будет соответствовать определенный уровень целевого давления:

Ориентиры для выбора целевого давления у конкретного пациента

1. Для 75% здоровых лиц нормальное ВГД составляет 20-21 мм рт.ст.

2. Ориентировочные цифры для снижения тонометрического ВГД от исходного в зависимости от стадии глаукомы

I*, II°. III° стадии - снижение ВГД на 30% (17-20 мм рт.ст.)

II*, III* стадии - снижение ВГД на 35-40% (16 мм рт.ст.)

° - стадии без наследственной отягощенности и сопутствующих заболеваний,

* - стадии с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями, неблагоприятным семейным анамнезом, выраженными изменениями в ДЗН и перипапиллярной зоне.

3. Среднее значение истинного толерантного ВГД у больных первичной глаукомой равно16,4 мм рт.ст. и в 86% случаях не превышает 18 мм рт.ст. Зависимость толерантного ВГД (РоА) от возраста и диастолического давления в плечевой артерии (АД диаст .):

4. Для расчета предполагаемого толерантного ВГД у больных глаукомой можно использовать также формулу:

Под термином "глаукома" современная медицина понимает группу заболеваний, которые характеризуются прогрессирующей нейропатией зрительного нерва, в конечном итоге приводящей к необратимой слепоте.

По данным разных источников, в мире глаукомой страдает 67-70 млн. человек, а около 6-7 миллионов (10%) этих людей полностью слепы(1,2). Причины возникновения заболевания до сих пор остаются не до конца ясными. Известно, что глаукома приводит к постепенной атрофии волокон зрительного нерва и сужению поля зрения. Считается, что существует как минимум две основных причины атрофии волокон зрительного нерва:

Факторы риска развития глаукомы представлены в Таблице 1(1).

Наиболее значимыми факторами риска развития глаукомы являются

Внутриглазное давление зависит от многих факторов и может меняться от часа к часу, быть разным в разные дни и недели. Для измерения ВГД используются различные методики в отечественной офтальмологии, главным образом, применяется измерение ВГД по Маклакову при помощи специальных грузиков; зарубежные офтальмологи чаще всего пользуются методом Гольдманна. Кроме того, для скрининга глаукомы в ряде случаев может применяться метод бесконтактной тонометрии. Измерение ВГД проходит безболезненно и занимает лишь несколько секунд. За "нормальное" ВГД по Маклакову принимается давление в диапазоне 15-25 миллиметров ртутного столба (миллиметры ртутного столба – единица измерения внутриглазного давления). При измерении по методу Гольдманна цифры "нормального" ВГД несколько ниже 10-21 мм ртутного столба. Умеренно повышенное ВГД (22-30 мм рт.ст. по Гольдманну) не обязательно приведёт к каким-либо дефектам поля зрения. Но если ВГД превышает 30 мм рт.ст. риск развития глаукомы вырастает в 40 раз. В целом, чем выше давление, тем выше риск повреждения зрительного нерва. Тем не менее, у части пациентов с глаукомой ВГД не превышает 21 мм рт.ст. (глаукома нормального давления). Другими словами, так называемое толерантное ВГД, т.е. ВГД, к которому устойчивы структуры зрительного нерва, у этих пациентов имеет более низкие показатели и зависит от индивидуальных особенностей.

Возраст каждые 10 лет жизни удваивают риск заболеть глаукомой (заболевание наиболее распространено среди пожилых людей старше 60 лет и редко встречается в возрасте до 40 лет).

Наследственность при наличии глаукомы у близких родственников риск заболеть глаукомой увеличивается в 3-9 раз.

Эксфолиативный синдром дистрофия радужки и ресничного тела в сочетании с эксфолиацией (слущиванием) эпителия капсулы хрусталика. Характеризуется образованием хлопьевидных наслоений светло-серого цвета на передней капсуле хрусталика, ресничном теле, радужке. Достаточно часто наблюдается в пожилом и старческом возрасте, широко распространён в странах Северной Европы, в Северо-Западном регионе России и в др. регионах.

Миопия (близорукость) у пациентов с миопией выше трёх диоптрий риск развития глаукомы увеличивается в 2-3 раза.

Раса у людей африканского и афро-карибского происхождения риск развития глаукомы в 5–6 раз выше, чем у европеоидов.

Сопутствующие заболевания сахарный диабет, атеросклероз и артериальная гипертензия (высокое артериальное давление) могут привести к ухудшению кровотока в глазу и развитию глаукомы.

Регулярные обследования у офтальмолога являются лучшим способом для выявления глаукомы люди старше 40 лет должны регулярно обследоваться, даже если они не имеют жалоб.

… чаще, если у Вас имеются факторы риска развития глаукомы

[В случае если Вам уже поставлен диагноз глаукома, Ваш врач определит оптимальную частоту обследований]

Чтобы выявить глаукому, офтальмолог осматривает глаза при помощи специального микроскопа — так называемой щелевой лампы, которая дает увеличенное трехмерное изображение внутриглазных структур. В сочетании со специальными линзами она позволяет осмотреть, в том числе, задний отдел глаза, где расположен диск зрительного нерва (при развитии глаукомы в этой области отмечаются характерные изменения).

Повреждение диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки является ранним признаком глаукомы и может быть установлено посредством специальных приборов - лазерных сканирующих офтальмоскопов, лазерных сканирующих поляриметров и оптических когерентных томографов, позволяющих получить и оценить изображения этих структур в динамике.

Кроме того, офтальмолог измеряет внутриглазное давление и толщину роговицы, так как последняя может влиять на показатели внутриглазного давления, и выполняет гониоскопию, чтобы оценить ширину радужно-роговичного угла. Для оценки поля зрения проводится периметрия.

Лечение пациентов с глаукомой в первую очередь должно быть направлено на нормализацию (снижение) ВГД. Цель лечения – остановить прогрессирование заболевания и сохранить те зрительные функции, которые имеются в момент обращения к врачу. К сожалению, уже утраченное зрение при глаукоме восстановить невозможно. Если давление высокое, но признаки глаукомы отсутствуют, можно ограничиться наблюдением без лечения или начать профилактическое лечение. О том, какое лечение назначить, офтальмолог всегда принимает решение индивидуально.

Выбор метода снижения ВГД зависит от многих факторов. Обычно терапия глаукомы ступенчатая лечение начинается с медикаментозной терапии ; при её недостаточной эффективности производится лазерное лечение. а если и его недостаточно, то выполняется хирургическая операция. Проведение операции и снижение после неё ВГД, однако, вовсе не означает, что пациент избавился от глаукомы. Глаукома требует постоянного пожизненного наблюдения и лечения.

Имеются различные препараты (глазные капли) для снижения ВГД одни снижают продукцию водянистой влаги (например, бета-блокаторы, такие как Офтан® Тимолол или Офтан® Тимогель), другие увеличивают её отток (например, аналоги простагландина, такие как Тафлотан®), третьи имеют комбинированный механизм действия (Фотил®, Фотил® форте). Консервативное лечение всегда подбирается индивидуально. принимая во внимание возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Лечение должно продолжаться в течение всей жизни пациента. Поэтому важно, чтобы препараты обладали оптимальной переносимостью, а назначения врача было легко и удобно выполнять. Очень важно, чтобы лекарственные препараты применялись строго в соответствии с предписанием офтальмолога, поскольку они могут быть эффективными только при правильном применении. Для долгосрочного применения предпочтительны глазные капли без консервантов, обеспечивающие оптимальную переносимость лечения.

В качестве альтернативы может применяться лазерное лечение (лазерная трабекулопластика). Цель лазерной трабекулопластики – улучшить отток водянистой влаги из глаза и тем самым снизить ВГД. Данный метод помогает снизить давление, по крайней мере, на несколько лет. Если глаукома прогрессирует, несмотря на медикаментозную терапию и лазерное лечение, может быть назначена хирургическая операция.

Самой распространенной операцией при глаукоме является трабекулэктомия. Это процедура направлена на снижение внутриглазного давления путем удаления части трабекулярной сети и обеспечения оттока водянистой влаги под конъюнктиву. Разработаны и другие модификации хирургических операций при глаукоме, также имеющие целью улучшить отток водянистой влаги, но их результаты не всегда постоянны. Кроме того, любое проникновение в полость глаза – это риск инфицирования и развития помутнения хрусталика (катаракты) в последующем.