Пресбиопия
В настоящее время только в РФ проживает более 67 миллионов людей в возрасте старше 40 лет. Ожидается, что к 2020 году в мире будет насчитываться около 2,6 миллиарда страдающих пресбиопией. Это объясняет интерес офтальмологов и, в частности, рефракционных хирургов к данной проблеме.
Пресбиопия – возрастное прогрессирующее снижение аккомодативных способностей глаза, затрудняющее привычную ранее зрительную работу вблизи. К 60 годам амплитуда аккомодации уменьшается до 1Д, таким образом, ближайшая точка ясного видения к этому возрасту у эмметропа будет находиться на расстоянии около 1 метра. При этом зрение вдаль остается сохранным. Некорригированная пресбиопия может приводить к значительному снижению зрительных возможностей. Его степень будет зависеть от индивидуального объема аккомодации, аномалий рефракции, особенностей зрительной работы вблизи.
Потенциально пресбиопия не является заболеванием, так как в ее основе лежат процессы прежде всего возрастных, а не патологических изменений в организме. К тому же, ее лечение или отсутствие лечения не влияет на естественное развитие состояния. Однако пациенты начинают замечать появление симптомов пресбиопии в том возрасте, когда рекомендуется чаще проходить обследования у офтальмолога в связи с повышением риска развития многих других заболеваний (например, глаукомы, катаракты, макулодегенерации, сахарного диабета, гипертензии). По этой причине важно более тщательно подходить к осмотрам таких пациентов, не ограничиваясь только проверкой рефракции и подбором очковой коррекции. Предрасположенность к развитию пресбиопии определяют следующие факторы: 1) возраст старше 40 лет; 2) некорригированная гиперметропия, создающая дополнительную нагрузку на аккомодацию; 3) повседневная работа, связанная с повышенными зрительными нагрузками вблизи; 4) пол (женщины начинают испытывать проблемы при чтении раньше мужчин); 5) заболевания (сахарный диабет, рассеянный склероз, сердечно-сосудистые заболевания, миастения гравис, недостаточность кровообращения, анемия, грипп, корь); 6) прием некоторых лекарственных препаратов (хлоропромазин, гидрохлортиазид, успокоительные и антигистаминные средства, антидепрессанты, антипсихотики, спазмолитики, диуретики); 7) ятрогенные факторы (панретинальная фотокоагуляция, внутриглазная хирургия); 8) проживание в регионах, близко расположенных к экватору (высокие температуры, интенсивное УФ-излучение); 9) плохое питание, декомпрессионная болезнь.
Причиной пресбиопии в настоящее время считают возрастное снижение эластичности вещества и капсулы хрусталика, изменение его толщины и формы, что приводит к неспособности изменять кривизну (хрусталика должным образом в ответ на действие цилиарной мышцы.
Снижение аккомодационных способностей начинается еще с подросткового возраста (табл. 1). Однако, обычно только к 38-43 годам оно достигает той степени, когда начинает вызвать затруднения при зрительной работе вблизи. Эти величины являются средними в популяции и могут отличаться у разных пациентов.
Табл. 1. Ориентировочный объем аккомодации в зависимости от возраста (Дптр).
Возраст (лет) |
По Дондерсу |
По Дюану |
По Хофстеттеру |
10 |
14 |
13,4 |
15,5 |
15 |
12 |
12,6 |
14 |
20 |
10 |
11,5 |
12,5 |
25 |
8,5 |
10,2 |
11 |
30 |
7,0 |
8,0 |
9,5 |
35 |
5,5 |
7,3 |
8 |
40 |
4,5 |
5,9 |
6,5 |
45 |
3,5 |
3,7 |
5 |
50 |
2,5 |
2,0 |
3,5 |
55 |
1,75 |
1,3 |
2 |
60 |
1,0 |
1,1 |
0,5 |
65 |
0,5 |
1,1 |
0,5 |
70 |
0,025 |
- |
- |
Симптомы пресбиопии
Затуманенность зрения и неспособность различать мелкие детали на привычном расстоянии вблизи является основным признаком пресбиопии. При этом четкость повышается при удалении предмета от глаз из-за связанного с пресбиопией увеличения расстояния от глаза до ближайшей точки ясного зрения, а также при усилении освещенности из-за вызванного ярким светом сужения зрачка и, как следствие, увеличения глубины фокуса. Также могут возникать жалобы на замедление фокусировки при переводе взгляда с ближних объектов на дальние и обратно, дискомфортные ощущения, головные боли, астенопию, повышенную утомляемость, сонливость, косоглазие, двоение при зрительной работе вблизи. Причинами вышеописанных симптомов могут являться уменьшение амплитуды аккомодации, наличие экзотропии со снижением резервов фузии и вергенции, избыточное напряжение круговой мышцы глаз и мышц лба.
Лечение пресбиопии
В настоящее время для коррекции пресбиопии применяется множество методов. В их числе коррекция с помощью очков либо контактных линз, лазерная коррекция зрения, имплантация различных типов линз, кондуктивная кератопластика.
1. Коррекция с помощью очков и линз Очки - самый простой способ коррекции пресбиопии. Чаще всего назначаются монофокальные очки. Наиболее подходящими кандидатами для этого являются пациенты с эмметропией, гиперметропией слабой степени, не требующей коррекции для дали. Пациенты со слабой, а иногда и со средней степенью миопии не нуждаются в коррекции пресбиопии ввиду своей рефракции, позволяющей им беспроблемно осуществлять зрительную работу вблизи.
Несмотря на существующие усредненные величины назначаемой коррекции в зависимости от возраста, подбор очков при пресбиопии всегда индивидуален. На начальных стадиях пациентам, трудовая деятельность которых не связана с большим объемом зрительной работы вблизи, и тем, кто не испытывает значительных трудностей или дискомфорта при ее выполнении, может быть рекомендовано подальше отодвигать монитор или читаемый текст, увеличить освещенность в помещении, чаще делать перерывы в работе. В случае, когда указанные методы не помогают, рекомендуется подбирать минимальную, но обеспечивающую комфортное зрение вблизи, коррекцию. В дальнейшем сила линз постепенно увеличивается до +3,0 Д по отношению к исходной рефракции пациента, которую следует проверять при каждом очередном изменении оптической коррекции.
Недостатком монофокальных очков для близи является невозможность их использования на средних дистанциях и, особенно, вдаль. Этого недостатка лишены очки с бифокальными, трифокальными и прогрессивными линзами. Однако, для адаптации к ним может понадобиться время. При наличии различных типов гетерофории могут применяться линзы с призматическим компонентом.
Жесткие и мягкие контактные линзы. Для коррекции пресбиопии используются монофокальные и мультифокальные линзы. В первом случае может применяться принцип монозрения (monovision), когда рефракция одного глаза, обычно ведущего, корректируется для дали, а второго – для близи. Недостатком метода является некоторое снижение контрастной чувствительности, нарушение стереоскопичности зрения. По данным исследований, адаптироваться к монозрению способны 60-80% пациентов. В последнее время чаще стали прибегать к использованию мультифокальных линз.
Основными причинами отказа от контактной коррекции пресбиопии являются непереносимость конкретного материала или вида линз, появление «гало», бликов, особенно при плохом освещении, туманности вокруг объектов, снижение контрастной чувствительности.
Комбинация очков и контактных линз может применяться в нескольких случаях. Чаще всего она используется, когда с помощью контактных линз корректируется зрение вдаль, а очки надеваются при зрительной работе вблизи. Второй вариант – когда пациент в течение рабочего дня много читает или пишет. В этом случае ему подбираются контактные линзы, максимально повышающие зрение вблизи, а очки – вдаль. И третий вариант – пациенту, пользующемуся контактной коррекцией, подобранной по принципу монозрения, подбираются очки с целью улучшения бинокулярного зрения для выполнения каких-либо специфических задач.
2. Рефракционная хирургия В настоящее время быстрыми темпами развиваются различные методы рефракционной хирургии в коррекции пресбиопии. К ним относят LASIK или ФРК, с помощью которых создаются условия для формирования «монозрения» либо создание «мультифокальной» роговицы – PresbyLASIK (Supracor, Intracor и другие), имплантация роговичных инлаев, кондуктивная кератопластика.
Лазерная коррекция. PresbyLASIK. С помощью техники искусственного разобщения точек наилучшего зрения двух глаз возможно искусственным путем достичь анизометропии с целью создания монозрения при которой изменяемая рефракция одного глаза позволяет лучше видеть вблизи, а второго – вдаль. Наиболее показан такой метод для пациентов, адаптировавшихся к этому до вмешательства с помощью контактных линз, так как созданные искусственно изменения в преломляющей силе роговицы, а также возможное возникновение впоследствии особенностей зрения, будут необратимыми.
Также при согласии пациента возможно проведение лазерной коррекции зрения, после которой глаз приобретает миопическую рефракцию. Такая рефракция в дальнейшем не потребует коррекции для близи и незначительно снизит зрение вдаль. Побочные эффекты хирургии такие же, как и при обычной лазерной коррекции.
В настоящее время наиболее распространены два метода создания «мультифокальной» роговицы: периферический и центральный PresbyLASIK. В первом варианте проводится абляция периферической части роговицы таким образом, что формируется отрицательная периферическая асферичность и, тем самым, увеличивается глубина фокуса. В результате центральная часть роговицы отвечает за зрение вдаль, а периферическая – за ближнее зрение. Этот вариант потенциально обратим и позволяет вернуться к монофокальной коррекции. Во втором варианте по принципу дифракционной мультифокальной ИОЛ в центре роговицы создается зона с большей кривизной для обеспечения зрительной работы вблизи, а в периферической ее части – для зрения вдаль. По данным исследователей, он дает большую независимость от ношения корректирующих очков и индуцирует меньшее количество аберраций в сравнении с первым методом.
Кроме вышеперечисленных вариантов может проводиться персонализированный PresbyLASIK, учитывающий особенности рефракции пациента, а также PresbyLASIK с модифицированным монозрением, когда вмешательство проводится на одном глазу.
Все вышеперечисленные методы рефракционной хирургии могут снижать остроту зрения вдаль, стереозрение, контрастную чувствительность и общее качество зрения.
Супракор и интракор Коррекция пресбиопии по методике Intracor® выполняется с помощью фемтосекундного лазера Technolas® (Bausch&Lomb). В течение приблизительно 20 секунд без формирования среза в строме роговицы вокруг зрительной оси формируются 5 концентрических колец различного диаметра (внутреннее около 0,9 мм, наружное – 3,2 мм). Образующиеся при этом пузырьки газа увеличивают их толщину, а через 2-3 часа рассасываются. В результате роговица изменяет свою кривизну в центральной зоне, становясь более выпуклой по сравнению с периферической частью. Это изменяет ее преломляющую способность и обеспечивает улучшение зрения вблизи без существенного снижения зрения вдаль. Принцип такой же, как у дифракционных мультифокальных интраокулярных линз. В настоящее время Intracor® может использоваться для коррекции пресбиопии при эмметропии и небольшой степени гиперметропии.
Благодаря отсутствию повреждения наружных и внутренних слоев роговицы минимизируется риск развития инфекционных осложнений, исключается влияние на точность измерении ВГД и практически не ухудшаются биомеханические свойства роговицы. Процедура не оказывает в дальнейшем негативного эффекта на расчет монофокальной ИОЛ.
Несмотря на теорию, результаты метода не совсем однозначны. Отмечается стабильный эффект повышения остроты зрения без коррекции для близи, не сопровождающийся значимой потерей эндотелиальных клеток в сроки до 1,5 года. Однако при этом в некоторых случаях наблюдается понижение остроты зрения вдаль с коррекцией (до 50%), снижение мезопической контрастной чувствительности, появление эффекта «гало», способных затруднять ночное вождение.
Коррекция пресбиопии по методике Supracor® выполняется с помощью эксимерного лазера Technolas® (Bausch&Lomb). Ее первый этап, как и при LASIK – формирование флепа. Далее эксимерный лазер формирует профиль роговицы таким образом, что зона в ее центре приобретает большую кривизну и тем самым обеспечивает зрение вблизи. Supracor® может выполняться пациентам с эмметропической и гиперметропической рефракцией до 2,5 Д и астигматизмом до 1 Д. Возможность проведения процедуры при миопической рефракции в настоящее время изучается.
Обычно сразу после проведения вмешательства пациенты отмечают значительное улучшение зрения вблизи. Через 6 месяцев 89,4-93% перенесших Supracor® не нуждаются в очковой коррекции. Зрение вдаль может вначале ухудшаться по причине сдвига рефракции в миопическую сторону (обычно до 0,5 Д), но спустя несколько недель она возвращается к норме. Так, острота зрения для дали без коррекции по разным данным составила более 0,8 в 36,6-96% - через 6 месяцев после Supracor ®. Снижение остроты зрения вдаль с коррекцией спустя полгода на одну строку наблюдалось в 28,5%, а на две – в 10,6%.
Имплантация линз В настоящее время широко распространена также имплантация мультифокальных, аккомодирующих ИОЛ, и монофокальных с созданием «монозрения». Метод имеет безусловные показания при наличии у пациента катаракты либо иной патологии хрусталика. Однако при отсутствии вышеуказанных заболеваний, а также на ранних стадиях пресбиопии целесообразность рефракционной ленсэктомии или замены хрусталика с рефракционной целью весьма спорна.
Инлаи Еще одним из широко распространенных в настоящее время методов исправления пресбиопии является имплантация роговичных инлаев (от англ. Inlay - вкладка), представляющих собой кольцо с небольшим отверстием (апертурой) в центре. Их преимуществом является отсутствие необходимости в удалении тканей роговицы, возможность «докоррекции» в дальнейшем, комбинирования с Lasik и удаления при необходимости. Они улучшают остроту зрения без коррекции вблизи и на средних расстояниях без значимой ее потери для дали. При этом не наблюдается ощутимо ухудшающих качество жизни зрительных симптомов. Долгосрочных последствий за все время применения установлено не было. Осложнения при имплантации минимальны, а сами инлаи можно при необходимости удалять. Описаны единичные случаи врастания эпителия под флеп, которые либо разрешились в дальнейшем, либо находились вне зрительной оси. Впоследствии они не вызывают значительных затруднений при осмотре сетчатки и при проведении хирургии катаракты.
Наиболее частыми осложнениями имплантации инлаев являются блики, «гало», синдром «сухого» глаза и проблемы с ночным зрением.
В настоящее время созданы три типа инлаев. Одни из них изменяют рефракционный индекс роговицы по принципу бифокальной оптики - рефракционные оптические инлаи (refractive optic inlays), другие изменяют кривизну роговицы, третьи за счет небольшой апертуры увеличивают глубину фокуса.
Рефракционные оптические инлаи – схожи по дизайну с мультифокальными контактными линзами или ИОЛ и представляют собой микролинзу с плоской центральной зоной для дали, вокруг которой имеются одно или более колец с различной аддитацией для зрения на средних и близких расстояниях. Имплантация проводится в недоминантный глаз.
В настоящее время из этой группы доступны Flexivue Microlens® и Icolens®. Первая представляет собой прозрачный гидрогелевый имплант с УФ-фильтром диаметром 3 мм. В центре имеется отверстие диаметром 0,15 мм для обеспечения циркуляции жидкости, вокруг которого располагаются плоская центральная зона и кольца с равномерно усиливающейся рефракцией от +1,25 до +3,5 Д с шагом 0,25 Д. Толщина его составляет 15-20 мкм. в зависмости от зоны аддитации. Имплантируется данный инлай в роговичный карман на глубину 280-300 мкм.
В настоящее время проведенных исследований не достаточно, чтобы достоверно судить об эффективности методики. Имеющиеся результаты говорят о том, что острота зрения вблизи без коррекции была более 0,6 в 75% случаев спустя 12 месяцев после имплантации. Монокулярная средняя острота зрения вдаль без коррекции снизилась с 1,0 до 0,4, хотя бинокулярная статистически не изменилась. Только 37% пациентов отмечали ухудшение остроты зрения оперированного глаза вдаль с коррекцией на одну строку. Отмечалось значимое снижение контрастной чувствительности в светлое время суток и в сумерках, появление аберраций высокого порядка. При том, что общая удовлетворенность результатами операции и независимостью от очков была высокой. 12,5% пациентов отмечали наличие «гало» и бликов спустя год после вмешательства.
Icolens® схожа по дизайну с описанным выше имплантом. Однако результаты ее использования на текущий момент не публиковались в рецензируемых научных журналах.
Инлаи, изменяющие форму роговицы - изменяют кривизну передней поверхности роговицы, создавая за счет ремоделирования эпителия вокруг имплантированного кольца мультифокальный эффект и улучшая зрение вблизи и на средних расстояниях. К этой группе относится Raindrop Near Vision Inlay® – прозрачная гидрогелевая линза диаметром 1,5-2,0 мм, имеющая сходный с роговицей индекс рефракции, но не обладающая оптической силой. Ее толщина в центре составляет 30 мкм, а по краю – 10 мкм. После формирования флепа она имплантируется в специальный карман на глубину 130-150 мкм в недоминантный глаз.
По результатам немногочисленных исследований 78% пациентов с дальнозоркостью имели остроту зрения вблизи без коррекции более 0,8 спустя месяц после имплантации. Средняя острота зрения вдаль без коррекции составила 0,8.
К инлаям с малой апертурой относится Kamra® - непрозрачное кольцо диаметром 3,8 мм с микроперфорациями для обеспечения движения питательных веществ в роговице, выполненное из поливинилхлорида, с апертурой диаметром 1,6 мм в центре и толщиной в 5 мкм. Имплантируется на глубину 200 мкм под предварительно сформированный с помощью фемто-лазера флеп. В основе функционирования его лежит принцип диафрагмирования – повышение глубины фокуса глаза путем блокирования несфокусированных световых лучей.
Имплантация возможна у пациентов с эмметропией, как естественной, так и после лазерной коррекции, артифакией после имплантации монофокальной ИОЛ, может совмещаться с лазерной коррекцией. К настоящему времени имплантировано более 18000 инлаев Kamra®.
По данным разных исследований, спустя год в 92% случаев острота зрения вблизи составила 0,5 и выше, а средняя бинокулярная острота зрения улучшилась с 0,4 до 0,7. При этом бинокулярная острота зрения на средних расстояниях в 67% случаев была 1,0 и более. Средняя бинокулярная острота зрения вдаль составила через год после вмешательства 1,25. После 3 лет от момента имплантации средняя острота зрения вблизи и на средних дистанциях без коррекции улучшилась до 0,8. Острота зрения без коррекции вдаль составила во всех случаях более 0,6. 15,6% пациентов сообщали о трудно переносимых зрительных проблемах ночью и 6,3% - о необходимости в пользовании очками для чтения. Спустя 4 года у 96% пациентов острота зрения без коррекции, как вблизи, так и вдаль, была 0,5 и выше.
Кондуктивная кератопластика Кондуктивная кератопластика (КК) – метод коррекции гиперметропии и пресбиопии с помощью контролируемой радиочастотной энергии. Его используют также для докоррекции зрения после LASIK и для уменьшения индуцированного астигматизма после катарактальной хирургии, имеются данные о возможности применения метода при лечении кератоконуса. Действие КК направлено на коллаген роговицы, волокна которого при температуре 55-65 С дегидратируются и сжимаются. Преимуществами данного метода в сравнении с широко распространенными LASIK и ФРК являются отсутствие воздействия лазера, необходимости в удалении или нарушении целостности тканей роговицы.
Основателем КК считают Святослава Федорова. Он использовал с целью «усадки» периферической части роговицы нагретую до высокой температуры иглу – кератопластика с помощью горячей иглы (hot needle keratoplasty). В дальнейшем предпринималось множество попыток модификации этой методики (она проводилась при помощи ИАГ, гольмиевого, углекислотного и диодного лазеров). Все они объединены в настоящее время под одним термином - лазерная термокератопластика. Сообщалось о хороших результатах в коррекции определенной степени гиперметропии, однако долговременная стабильность, качество зрения, комфорт пациента не всегда были достаточными.
В 1993 году впервые мексиканским офтальмологом Антонио Мендезом Гутиеррезом был предложен метод кондуктивной кератопластики (КК). В его основе лежит воздействие на ткани периферической части роговицы радиочастотной энергией (350-400Гц) на глубину 500 мкм, вызывающей сжатие коллагена и, как следствие, увеличение кривизны центральной части роговицы. Оно осуществляется с помощью зонда на расстоянии 6,7 или 8 мм от оптического центра в 8, 16, 24 или 32 точках.
Показания к проведению КК (на основе рекомендаций FDA): - коррекция гиперметропии от 0,75Д до 3,25Д с астигматизмом до 0,75Д или без него при разнице в манифестной и циклоплегической рефракции до 0,5Д у пациентов старше 40 лет; - искусственное создание монозрения у пациентов с пресбиопией на фоне гиперметропии от 1,0Д до 2,25Д или эмметропии при стабильных показателях рефракции и разнице в манифестной и циклоплегической рефракции до 0,5Д (временная «миопизация» на 1,0-2,0Д недоминантного глаза для улучшения зрения вблизи); - толщина роговицы не менее 560 мкм в зоне до 6 мм от ее центра; - кривизна роговицы 41-44Д; - наличие бинокулярного зрения; Противопоказания: - возраст младше 21 года; - резкие изменения зрения или используемой оптической коррекции в течение последнего года; - рецидивирующая эрозия роговицы, катаракта, герпесвирусный кертатит, глаукома, сухой кертатоконъюнктивит, толщина роговицы менее 560 мкм в оптической зоне; - оперативное устранение косоглазия в анамнезе; - сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, болезни соединительной ткани, атопический синдром, беременность или ее планирование, грудное вскармливание, склонность к формированию келлоидных рубцов; - постоянный системный прием кортикостероидов или иной иммуносупрессивной терапии; - наличие имплантированных пейсмейкеров, дефибрилляторов, кохлеарных имплантов.
Результаты вмешательства многообещающие. Так, сообщается о том, что в течение года после КК у 51-60% пациентов с гиперметропией острота зрения без коррекции составляла 1,0, а у 91-96% - более 0,5. При этом в послеоперационном периоде у 32% она была равна или выше, чем острота зрения с коррекцией до вмешательства, а у 63% отличалась от последней на 1 строку. У 75% пациентов в послеоперационном периоде была достигнута прогнозируемая рефракция ±1,0Д. При коррекции пресбиопии в 77% случаев острота зрения вблизи без коррекции составила 0,5 и более спустя 6 месяцев после лечения. У 85% пациентов бинокулярная острота зрения без коррекции вдаль была 0,8 и более при остроте зрения вблизи без коррекции 0,5 и более. У 66% пациентов сохранялась целевая рефракция ±0,5Д через 6 месяцев после вмешательства, а у 89% она изменилась менее, чем на 0,05Д в период 3-6 месяцев после операции. Тем не менее, согласно результатам других исследований, в среднем отмечался регресс-эффект после КК на 0,033Д.
Осложнения КК редки и включают в себя ощущение инородного тела и повышенную светочувствительность в первые дни после операции, регресс-эффект, асептический некроз роговицы, индуцированный астигматизм, рецидивирующую эрозию роговицы, двоение, фантомные изображения, кератиты.
Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
Пресбиопия
Пресбиопия или старческая дальнозоркость является неизбежным процессом, связанным с естественным старением глаза. Известно, что при нормально рефракции (эмметропии) пресбиопия развивается в возрасте 40-45 лет, при дальнозоркости – несколько раньше, а при близорукости – позже. С возрастом происходит прогрессирующие снижение аккомодации, что приводит к постепенной потере способности органа зрения фокусироваться на близлежащих объектах. По данным офтальмологии. пресбиопия встречается у 25-30% населения.
Причины пресбиопии
В основе пресбиопии лежат естественные инволюционные процессы, происходящие в органе зрения и приводящие к физиологическому ослаблению аккомодации. Развитие пресбиопии – неизбежный возрастной процесс: так, к 30 годам аккомодативная способность глаза снижается наполовину, к 40 годам – на две трети, а к 60 – практически полностью теряется.
Аккомодация – это способность глаза приспосабливаться к видению предметов, расположенных на различном расстоянии. Аккомодативный механизм обеспечивается за счет свойства хрусталика изменять свою преломляющую силу в зависимости от степени отдаленности предмета и фокусировать его изображение на сетчатке.
Основным патогенетическим звеном пресбиопии выступают склеротические изменения хрусталика (факосклероз), характеризующиеся его дегидратацией, уплотнением капсулы и ядра, потерей эластичности. Кроме этого, с возрастом утрачиваются и приспособительные возможности и других структур глаза. В частности, развиваются дистрофические изменения в удерживающей хрусталик ресничной (цилиарной) мышце глаза. Дистрофия ресничной мышцы выражается прекращением образования новых мышечных волокон, их замещением соединительной тканью, что приводит к ослаблению ее сократительной способности.
В результате этих изменений хрусталик теряет способность к увеличению радиуса кривизны при рассмотрении расположенных близко к глазу предметов. При пресбиопия точка ясного видения постепенно отдаляется от глаза, что проявляется затруднением выполнения любой работы вблизи.
Возрастные изменения оптического аппарата глаза связаны с нарушением обмена веществ через сосуды сетчатки и конъюнктивы и быстрее развиваются у людей, страдающих сахарным диабетом. атеросклерозом. артериальной гипертензией. гиповитаминозом, хроническими интоксикациями (никотиновой, алкогольной). Более раннему развитию пресбиопии способствует гиперметропия, астигматизм. частые воспаления глаз (конъюнктивиты. увеиты. блефариты. кератиты ), глазные операции, травмы глаза. а также профессиональная деятельность, связанная с напряженной и продолжительной зрительной нагрузкой на близком расстоянии (лаборанты, граверы, программисты и др.). В свою очередь, рано возникшая пресбиопия является фактором риска развития глаукомы .
Симптомы пресбиопии
У людей с эмметропией первые признаки пресбиопии развиваются в возрасте 40-45 лет. При работе на близком расстоянии (письме, чтении, шитье, занятиях с мелкими деталями) наступает быстрое зрительное утомление (аккомодативная астенопия): усталость глаз, головные боли. тупая боль в глазных яблоках, переносице и надбровьях, слезотечение и легкая светобоязнь. При пресбиопии предметы, расположенные вблизи, становятся расплывчатыми, нечеткими, что проявляется желанием отодвинуть объект занятий подальше от глаз, включить более яркое освещение.
Субъективные проявления пресбиопии развиваются тогда, когда ближайшая точка четкого зрения отдаляется от глаза на 30-33 см, т. е. в среднем после 40 лет. Изменения аккомодации прогрессируют до 65 лет – приблизительно в этом возрасте ближайшая точка четкого видения отдаляется на то же расстояние, где находится дальнейшая точка. Таким образом, аккомодация становится равна нулю.
Пресбиопия у гиперметропов (лиц с дальнозоркостью) проявляется, как правило, раньше - в возрасте 30-35 лет. При этом ухудшается не только зрение вблизи, но и вдаль. Таким образом, дальнозоркость не только способствует раннему развитию пресбиопии, но и усиливает ее.
У людей с близорукостью (миопией) пресбиопия может остаться незамеченной. Так, при небольших степенях близорукости (-1-2 дптр) возрастная потеря аккомодации длительное время компенсируется, в связи с чем проявления пресбиопии развиваются позднее. Лица с миопией -3-5 дптр зачастую вообще не нуждаются в коррекции зрения вблизи: в этом случае им достаточно просто снять очки, в которых они смотрят вдаль.
Если проявления пресбиопии выявляются ранее 40 лет, необходимо тщательное обследование у офтальмолога. направленное на выявление дальнозоркости и немедленную, правильно организованную коррекцию.
Диагностика пресбиопии
При диагностике пресбиопии учитываются возрастные характеристики, астенопические жалобы, а также данные объективной диагностики.
Для выявления и оценки пресбиопии производится проверка остроты зрения с тестом на преломление. определение рефракции (скиаскопия. компьютерная рефрактометрия ) и объема аккомодации, исследование нахождения ближайшей точки ясного видения для каждого глаза.
Дополнительно с помощью офтальмоскопии и биомикроскопии под увеличением исследуются структуры глаза. Для исключения сопутствующей пресбиопии глаукомы проводится гониоскопия и тонометрия .
Во время диагностического приема офтальмолог при необходимости производит подбор очков или контактных линз для коррекции пресбиопии.
Коррекция и лечение пресбиопии
Коррекция пресбиопии может осуществляться оптическими, микрохирургическими и лазерными методами.
Наиболее часто прибегают к очковой коррекции пресбиопии, которая осуществляется с помощью собирательных «плюсовых» линз. В офтальмологии пользуются специально рассчитанными параметрами силы стекол, необходимых для коррекции пресбиопии в каждом возрасте. Так, для эмметропического глаза в 40 лет назначаются линзы +0,75+1 дптр, в дальнейшем каждые 5 лет прибавляется еще по +0,5 дптр (т. е. в 45 лет сила стекол составит +1,5 дптр; в 50 лет +2 дптр; в 55 лет +2,5; в 60 лет + 3 дптр и т. д.). Как правило, после 65 лет усиление коррекции пресбиопии не требуется.
У гиперметропов для расчета оптической силы стекол к значению возрастной коррекции пресбиопии необходимо прибавить степень дальнозоркости. Для определения силы линз у миопов следует вычесть степень близорукости из величины соответствующей возрасту пресбиопической линзы. Следует учитывать, что эти данные являются ориентировочными и в обязательном порядке требуют уточнения путем непосредственного приставления стекол к глазу.
С учетом необходимости подбираются простые очки для работы на близком расстоянии, сложные очки (бифокальные) с двумя фокусами для зрения вдаль и вблизи, прогрессивные, мультифокальные линзы или другие варианты оптической коррекции пресбиопии.
Хирургическое лечение пресбиопии также может быть вариативным. В области лазерной хирургии для коррекции пресбиопии успешно применяется методика PresbyLASIK. с помощью которой на роговице формируется мультифокальная поверхность, позволяющая получить на сетчатке, как дальний, так и ближний фокус. К другим способам лазерной коррекции пресбиопии относятся ФРК (фоторефрактивная кератэктомия), Femto LASIK. LASEK. EPI-LASIK. Super LASIK и др.
Интраокулярная коррекция пресбиопии предполагает замену хрусталика, утратившего свои физико-химические свойства и эластичность, способность к аккомодации на искусственный – интраокулярную линзу (ИОЛ). Для коррекции пресбиопии используются специальные аккомодирующие монофокальные ИОЛ или мультифокальные ИОЛ, которые имплантируются сразу после факоэмульсификация катаракты .
Профилактика пресбиопии
Полностью исключить развития пресбиопии не представляется возможным – с возрастом хрусталик неизбежно теряет свои первоначальные свойства. Для того, чтобы отдалить наступление пресбиопии и замедлить прогрессирующее ухудшение зрения, необходимо избегать чрезмерных зрительных нагрузок, правильно подбирать освещение, выполнять гимнастику для глаз, принимать витаминные препараты (А, В1, В2, В6, В12, С) и микроэлементы (Cr, Cu, Mn, Zn идр.).
Важно ежегодно посещать офтальмолога, проводить своевременную коррекцию аномалий рефракции, заниматься лечением болезней глаз и сосудистой патологии.
Пресбиопия (старческое зрение, болезнь коротких рук) заболевание, возникающее преимущественно у людей старше 40 лет и связанное с изменением физико-химического состава хрусталика (обезвоживание, уплотнение, потеря эластичности тканей и т. д.). Все эти процессы приводят к нарушению процесса аккомодации.
Глаз представляет собой сложную комплексную оптическую систему, благодаря которой человек может четко видеть предметы на различном расстоянии.
Процесс формирования изображения, которое мы видим, начинается с момента прохождения света через роговицу глаза (линза с большой оптической силой). Затем, пройдя через прозрачную внутриглазную жидкость в передней камере глаза, свет врывается в отверстие в радужной оболочке, диаметр которого зависит от количества этого света. Это отверстие является зрачком нашего глаза.
Хрусталик глаза – вторая линза в оптической системе после роговицы – позволяет точно фокусировать изображение на сетчатку (она воспринимает в перевернутом виде и преобразовывает электромагнитное излучение видимой части спектра в нервные импульсы). Далее нервные импульсы по зрительному нерву достигают зрительный анализатор в головном мозге, где и происходит окончательная обработка полученного изображения.
В молодом возрасте хрусталик в состоянии менять свою кривизну и оптическую силу. Этот процесс называется аккомодация. Другими словами, это способность глаза менять свое фокусное расстояние, благодаря чему глаз может одновременно хорошо видеть и вдаль и вблизи. С возрастом аккомодация нарушается. Этот процесс называется пресбиопией.
Причины
Пресбиопия это естественный процесс старения хрусталика. Подобные возрастные изменения происходят не сразу, а постепенно.
Но существуют и другие мнения по поводу этиологии данного заболевания. Это связано с тем, что не у всех людей, достигших так называемого пресбиопического возраста, происходит снижение зрения. А также с тем, что данное нарушение возможно предотвратить и ликвидировать.
В одной из теорий доказано, что при «напряжении» глаз с целью увидеть напечатанный текст фокус смещается вперед. Поэтому человек не может увидеть изображение четко. Кроме того, появляются боль, дискомфорт и утомление. В том случае, если удастся снять «напряжение» надолго, можно вернуть утраченное зрение.
В другой теории говорится, что такого заболевания, как пресбиопия, не существует, а такое состояние вызвано одной из форм дальнозоркости – в том случае, когда сочетается снижение зрения как вдаль, так и вблизи.
В третьей теории пресбиопию связывают с неправильным питанием и недостатком витаминов, преимущественно группы В, и витамина С. Лечение в этом случае проводится с помощью диеты и простых упражнений для глаз.
Фото: строение глаза
Симптомы пресбиопии
Однако у людей с близорукостью и дальнозоркостью пресбиопия проявляется по-разному. У лиц с врожденной дальнозоркостью с возрастом зрение снижается как вблизи, так и вдаль. А у лиц с близорукостью (миопия ) процесс пресбиопии может остаться незамеченным. Так, при небольшой близорукости, порядка -1D; -2D, происходит компенсация двух процессов, и человек будет нуждаться в приобретении очков для чтения гораздо позже. При более высокой степени миопии, порядка -3D;-5D, скорее всего человек не будет нуждаться в подобных очках. Люди с такой степенью близорукости носят очки для дали и снимают очки для работы вблизи.
Диагностика
Диагностика пресбиопии не отличается от диагностики других видов нарушений рефракции (преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в условных единицах – диоптриях), например, близорукости или дальнозоркости. Для диагностики снижения зрения вблизи можно пройти тест в домашних условиях.
Перед вами изображение колец Ландольта:
Лечение пресбиопии
Для коррекции нарушения зрения при пресбиопии используют очки или линзы. Если у человека ранее не было проблем со зрением, то понадобятся очки для чтения. Если же очки или линзы ранее использовались, то требуется их сменить. Удобно пользоваться бифокальными очками, линзы которых состоят из двух частей. Верхняя предназначена для зрения вдаль, а нижняя для зрения вблизи.
Кроме того существуют трифокальные очки и прогрессивные контактные линзы, которые создают плавный переход между дальним, средним и близким видением.
Другой вариант – так называемое монозрение (один глаз настраивается на видение вблизи, второй – вдаль). Если нет желания или возможности носить очки или контактные линзы, можно решить проблему пресбиопии с помощью хирургических операций.
К методам хирургического лечения пресбиопии относят LASIK (лазерный кератомилез) и ФРК (фоторефрактивную кератэктомию). Оба этих метода заключаются в применении лазера для того, чтобы изменить форму роговицы. Это позволяет один глаз «настроить» для работы вблизи, а другой – для дали. Следует подчеркнуть, что искусственно создается монокулярное зрение – пациент хорошо видит одним глазом либо вблизи, либо вдали. И к такому зрению еще нужно суметь привыкнуть.
Еще одним хирургическим методом лечения пресбиопии является удаление собственного хрусталика пациента и имплантация искусственного хрусталика. Однако имплантируемая линза накладывает серьезные ограничения на образ жизни пациента.
Пресбиопия — симптомы и причины
Вам нужны очки для чтения? Есть вероятность того, что у вас пресбиопия — нарушение, которое вызывает снижение способности глаза фокусироваться; обычно это результат естественного процесса старения, который касается практически каждого рано или поздно. Первые признаки обычно проявляются в 40—45 лет, и именно поэтому стольким людям в зрелые годы вдруг приходится надевать очки для чтения или бифокальные очки.
В то время как точная причина пресбиопии все еще является предметом исследований, 1 принята теория, что мышечные волокна вокруг естественного хрусталика глаза уплотняются и теряют эластичность, что снижает способность глаза изменять форму хрусталика. По мере того как естественный хрусталик глаза становится менее гибким, глаз все хуже фокусируется на близких объектах. Перенесенная травма, образ жизни, род занятий, например многочасовое сидение перед компьютером, тоже могут играть роль в развитии этого состояния. 2
Вы можете начать испытывать трудности с прочтением очень мелкого шрифта, например телефонного справочника, газеты или этикетки на флаконе с лекарством, так как буквы кажутся менее контрастными и глаза быстрее устают от чтения или работы за компьютером.
Пресбиопия — варианты лечения
Раньше вам могло быть легче читать, отодвинув от себя то, что вы читаете. Вот почему пресбиопию иногда неформально называют «болезнью длинных рук». В конце концов вам становятся нужны очки для чтения или контактные линзы, чтобы выполнять мелкую работу. Чтобы определить, что лучше лично для вас — контактные линзы или очки, поговорите с врачом. Тем временем есть 3 варианта лечения, которые стоит обсудить с врачом.
Хирургические варианты лечения пресбиопии
Что касается окончательного излечения от пресбиопии, есть следующие 2 пути на выбор.
LASIK. Пресбиопию можно излечить и с помощью операции LASIK, но особым способом. Этот метод называется «монозрение LASIK», при этом один глаз оставляют немного близоруким для чтения, а второй глаз подвергают лечению, чтобы он мог видеть вдаль. Как и при использовании контактных линз для монозрения, мозг постепенно привыкает и учится выбирать глаз, соответствующий задаче и расстоянию до рассматриваемого объекта.* Так как результатом лечения пресбиопии с помощью всех современных вариаций LASIK будет монозрение, пациенту до операции лучше попробовать контактные линзы или очки для монозрения, чтобы понять, что его ждет. Для получения более подробной информации перейдите к разделу Технология LASIK.
Хирургическая имплантация ИОЛ. Искусственные интраокулярные линзы Интраокулярные линзы (ИОЛ): Искусственный хрусталик, сделанный из пластика, силикона или акрила, предназначен для имплантации в глаз с целью улучшения фокусировки глаза и коррекции нарушений зрения, вызванных катарактой. (ИОЛ) для лечения катаракты становятся даже более усовершенствованными, и некоторые из них специально разработаны для лечения пресбиопии и катаракты Катаракта. Помутнение хрусталика глаза, которое препятствует прохождению света к сетчатке, что приводит к нарушению зрения.Являясь зачастую результатом естественного старения, катаракта образуется, когда белковые отложения приводят к помутнению участков хрусталика.По мере прогрессирования катаракты зрение ухудшается и возникает необходимость в хирургическом замещении пораженного хрусталика искусственным. одновременно. Чтобы понять, какой у вас есть выбор, прочтите о технологии лечения катаракты.
* Лазеры моделей Allegretto Wave ® и Allegretto Wave ® Eye-Q не утверждены для лечения пресбиопии и монозрения в США.
В клинических исследованиях Alcon более 92 процентов пациентов, которым имплантировали ИОЛ AcrySof ® IQ ReSTOR ® , были очень удовлетворены тем, что больше не нуждаются в очках, и сказали, что сделали бы операцию снова.
Источники:
Следующие статьи
- Прием оральных контрацептивов вдвое увеличивает риск развития глаукомы
- Применение статиновых препаратов приводит к увеличению риска развития катаракты
- Причины развития близорукости
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением