Хирургия катаракты на современном этапе

Современная хирургия катаракты

В настоящее время существуют основные виды удаления помутневшего хрусталика: экстракапсулярная экстракция катаракты, а также факоэмульсификация - ультразвуковая и лазерная.

При экстракапсулярной экстракции катаракты без использования специальных приборов производится удаление ядра хрусталика и хрусталиковых масс с сохранением в глазу задней капсулы хрусталика. Это является преимуществом операции, поскольку наличие задней капсулы хрусталика обеспечивает сохранность барьера между полостью стекловидного тела и передним отрезком глаза. Недостатком экстракапсулярной экстракции катаракты является излишняя ее травматичность - необходимость выполнения большого разреза роговицы и наложения швов.

Операция состоит из следующих основных этапов:

выполнение разреза роговицы; вскрытие и последующее удаление передней капсулы хрусталика; удаление ядра хрусталика, очистка капсульного мешка от остатков хрусталиковых масс; установка в капсульный мешок искусственного хрусталика (ИОЛ); герметизация разреза.

Экстракапсулярная экстракция катаракты в настоящее время еще довольно широко распространена в РФ, однако в западных странах она постепенно вытесняется более современной методикой факоэмульсификации.

Принцип этого метода заключается в том, что через минимальный разрез (обычно около 3 мм) в переднюю камеру вводится наконечник ультразвукового прибора - факоэмульсификатора. Под воздействием ультразвуковых колебаний происходит дробление вещества хрусталика до состояния эмульсии. Затем по системе трубок хрусталиковые массы выводятся из глаза.

Одним из главных повреждающих факторов во время операции является воздействие ультразвуковой энергии на внутриглазные структуры и задний эпителий роговицы. Степень повреждающего эффекта тем больше, чем больше мощность и время воздействия ультразвука.

Постоянное совершенствование техники операции способствовала появлению многочисленных новых методик факоэмульсификации, применение которых позволяет минимизировать операционную травму, сократив время работы ультразвука (а значит, уменьшить его повреждающее воздействие на структуры глаза), получить более высокие функциональные результаты и спокойное, не осложненное течение послеоперационного периода.

Основные этапы факоэмульсификации таковы. Выполнение операционного разреза шириной в пределах 3,2 мм. Непрерывный круговой капсулорексис - создание при помощи особых хирургических приемов кругового отверстия в передней капсуле хрусталика.

Гидродиссекция - своего рода "раскачивание" хрусталика внутри капсулы - достигается путем введения в пространство между хрусталиком и его капсулой струи жидкости. Эта манипуляция облегчает последующее дробление хрусталика и позволяет хирургу при необходимости перемещать его внутри капсулы.

Дробление ядра. На этом этапе происходит собственно эмульсификация - дробление хрусталика энергией ультразвука. Обычно ядро разбивается на несколько фрагментов, которые затем аспирируются (отсасываются) из глаза с помощью системы аспирации. Затем имплантируется гибкий искусственный хрусталик и производится герметизация разреза.

В последние 20 лет предложено несколько технологий лазерной факоэмульсификация катаракты, основанных на применении различных типов лазеров. В отличие от ультразвуковой факоэмульсификации, использование системы на основе лазера позволяет безопасно проводить дробление катаракт с ядрами даже максимальной степени твердости за короткий временной промежуток и не вызывая при этом значительной травмы заднего эпителия роговицы.

Итак, лазерная и ультразвуковая экстракции катаракты требуют применения сложных и дорогих устройств, но дают значительно меньше осложнений, чем экстракапсулярная экстракция.

Статья предоставлена сайтом "Третий возраст",

Журнал "60 лет - не возраст"

01.02.2012

Современная хирургия катаракты

Просмотры: 180 | Рейтинг: 5

Современная хирургия катаракты

Пациентам с начальными хрусталиковыми изменениями (водяные щели в кортикальных слоях, субкапсулярные вакуоли) можно назначать в виде глазных капель средства, которые сдерживают процесс их прогрессирования. В их число входят Квинакс, Офтан Катахром, Вита Йодурол, Витафакол. Они содержат вещества, которые либо повышают энергетический уровень функционирования структур хрусталика, либо защищают их от вредного действия продуктов нарушенного метаболизма таких аминокислот, как триптофан и тирозин (квиноидная субстанция). Однако основным методом лечения больных с рассматриваемой патологией по-прежнему остается хирургический - экстракция (т.е. извлечение) из полости глаза мутного хрусталика. Способы этого вмешательства непрерывно совершенствуются, что объясняется столь же перманентным появлением новых и весьма эффективных технических средств (ультразвуковые, звуковые и лазерные фрагментаторы ядра хрусталика), протекторов роговичного эндотелия, складных моделей интраокулярных оптических линз (ИОЛ) из инертных пластических материалов и т.д. На данный момент (2004 г.) оптимальной признана операция экстракции катаракты через малый (от 2,5 до 3,5 мм) разрез с одномоментной имплантацией в капсульный мешок хрусталика складной ИОЛ из гидрофобного полимерного материала, обладающего памятью формы.

Ультразвуковая факоэмульсификация как принципиально новый способ экстракции мутного хрусталика зародилась в 1967 г. благодаря работам американского хирурга Ч. Келмана. Именно он предложил выводить из полости глаза не цельное ядро хрусталика, а его эмульсифицированные с помощью ультразвука низкочастотного диапазона (40 000 Гц) фрагменты через разрез небольших размеров. Вторым эволюционным этапом в развитии этой операции явился капсулорексис - методика формирования в центральной части передней капсулы хрусталика дозированного круглого отверстия для выполнения манипуляций по эмульсификации и аспирации его ядра и коркового вещества. Через него же в освобежденный капсульный мешок имплантируют ИОЛ той или иной модели. Бурному развитию факоэмульсификации способствовало также появление так называемых вискоэластиков, которые надежно защищают эндотелий роговицы от ультразвукового и механического повреждения, сохраняют глубину передней камеры во время выполнения капсулорексиса и помогают воссоздать объем капсульного мешка перед введением в него ИОЛ. Однако после завершений всех необходимых манипуляций вискоэластик нужно тщательно вымыть из полости глаза во избежание риска повышения в послеоперационном периоде внутриглазного давления и развития иритативной реакции.

В современном варианте факоэмульсификацию производят через роговичный самогерметизирующийся (клапанный) разрез длиной до 2,5 мм. Для разрушения ядра хрусталика используют энергию собственно ультразвука или его же, но на сниженном уровне, в сочетании с воздействием звуковой волны (100 Гц). Аспирацию фрагментов линзы осуществляют с помощью автоматизированной ирригационно-аспирационной системы. В капсульный мешок имплантируют складывающуюся ИОЛ, в том числе и мультифокальную.

Лазерную экстракцию катаракты у нас в стране выполняют с помощью установки «Ракот», разработанной в 1995 г. С.Н.Федоровым, В.Г. Копаевой, Ю.В.Андреевым, А.В. Беликовым и А.В.Ерофеевым. Она включает в себя твердотелый неодимовый YAG-лазер ( λ =1,44 мм) и аспирационную систему «Скат». Энергия лазерного излучения (частота импульсов 10-30 Гц, длительность 250 мкс при мощности до 400 мл Дж) поглощается водой, содержащейся в хрусталике и перед ним. В результате происходит раскалывание хрусталикового вещества. Поскольку толщина слоя воды, в котором происходит поглощение излучения, не превышает 1-2 мм, то окружающие зону воздействия ткани глаза при этом не страдают. Аспирационная система установки состоит из помпы, которая может создавать разрежение до 500 мм рт. ст. за 3-4 с. Она же обеспечивает сброс вакуума за 1-2 с.

Операцию выполняют через два разреза - один в виде парацентеза роговицы на 10 часах длиной 0,7-0,9 мм (через него в полость глаза вводят «рабочий» наконечник лазерного излучателя), другой - клапанного типа на 1-2 часах (длиной 1,8 мм) для аспирационно-ирригационного наконечника. Через парацентезное отверстие хирург выполняет сначала подготовительные этапы вмешательства - капсулорексис, гидродиссекцию (отделение вещества хрусталика от капсулы) и гидроделинеацию (отделение ядра от кортикальных масс). Лишь после этого в полость глаза вводят сначала аспирационно-ирригационный наконечник, а затем - наконечник лазерного излучателя. На всех этапах вмешательства необходимо использовать вискоэластик.

В зависимости от твердости ядра катаракту удаляют в течение 0,5-5 мин.

Высокая себестоимость ультразвуковой факоэмульсификации и лазерной экстракции катаракты послужила толчком для разработки технически более простой, а потому и доступной для широкого круга офтальмохирургов операции - механической факофрагментации. Большой вклад в развитие хирургии этой направленности внесли отечественные исследователи из ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова Тахчиди Х.П. Шиловских О.В. Фечин О.Б. Балашевич Л.И. Баранов И.Я. и др. В рассматриваемом варианте катаракту удаляют через роговичный тоннель длиной 2-2,5 мм или склеральный тоннель длиной 2,5-3,0 мм. Ширина его определяется размером оптической части имплантируемой ИОЛ. Капсулорексис диаметром 4,0-6,0 мм выполняют через этот же разрез или через парацентез. Затем путем гидродиссекции выделяют плотное ядро, «слущивают» механическим путем его экваториальные слои и поворачивают в капсульном мешке так, чтобы оно заняло по отношению к тоннельному разрезу вертикальное положение. После этого приступают уже непосредственно к фрагментации ядра, используя для этого микропинцет или специальный инструмент. Важно иметь в виду, что операция должна проводиться в «среде вискоэластика», который после ее завершения необходимо вымыть. Шов на тоннельный разрез, как правило, не накладывают, т.к. его профиль обеспечивает герметичность глаза.

Хирургическое лечение катаракты

Из истории хирургии катаракты

Операция по удалению мутного хрусталика – экстракция катаракты – одна из самых древних операций.

Упоминания о помутнении, развивающемся в глазном яблоке, встречаются еще в древнеиндийской медицине за тысячи лет до нашей эры. О проведении операции экстракции катаракты свидетельствуют памятники Древней Ассирии и Египта. При раскопках поселений Древней Греции и Рима найдены инструменты, которыми пользовались врачи для удаления катаракты. Хирургия катаракты практиковалась в период правления Марка Аврелия, о чем имеются упоминания в руководствах великих врачей древности – Цельса и Галена. В Риме эктракцию катаракты проводили с помощью одного острого инструмента, индийские врачи применяли несколько другую технику, используя два инструмента – иглу и шпатель.

В древности применялась так называемая операция реклинации хрусталика. Суть этой манипуляции заключалась в разрушении поддерживающего аппарата хрусталика (цинновых связок) на большом протяжении. Мутный хрусталик, в силу своей тяжести опускался книзу, при этом восстанавливался доступ света внутрь глаза и больной начинал видеть. Лишь около половины подобных операций были успешными – в остальных случаях глаз слеп вследствие развития явлений воспаления и иных осложнений.

О восстановлении предметного зрения после такой операции не могло быть и речи (больной видел только свет) поскольку нечем было компенсировать утраченную оптическую силу хрусталика (около 20 дптр.). В то время не были еще известны способы коррекции афакии (состояние, характеризующееся отсутствием хрусталика).

В 1705 француз Бирссо первым доказал, что катаракта это помутнение хрусталика, а в 1748 Жак Давиэль описал технику удаления мутного хрусталика. С этого времени берет начало история современной хирургии катаракты.

Показания к хирургическому лечению катаракты

В настоящее время для проведения операции при катаракте нет необходимости ждать ее созревания - это распространенное заблуждение! Много лет назад, на заре катарактальной хирургии, удаление помутневшего хрусталика выполнялось лишь при полной зрелости катаракты. Это было продиктовано тем, что полноценное удаление хрусталиковых масс, необходимое для лучшего функционального эффекта операции и профилактики многих ее осложнений было возможно осуществить только при зрелой катаракте.

В последние десятилетия, в связи с внедрением множества современных технологий, модификации методики операции, усовершенствования микрохирургического инструментария, вопрос о показаниях к операции был существенно пересмотрен. При современных возможностях микрохирургии глаза, повсеместном переходе на технологию факоэмульсификации, стало возможным проведение операции экстракции катаракты практически без осложнений. Все вышеизложенное способствовало существенному расширению показаний к хирургическому лечению катаракты.

В настоящее время операцию можно проводить при остроте зрения 0,1-0,2 (в отдельных случаях острота зрения может быть и выше, если это необходимо для сохранения профессиональной деятельности).

Показания к операции могут быть разделены на медицинские и профессионально-бытовые.

К медицинским показаниям относятся:

перезрелая катаракта;

набухающая катаракта (эта ситуация может привести к закрытию тока водянистой влаги через зрачок в переднюю камеру и вызвать приступ факотопической (т.е. связанной с изменением положения хрусталика) глаукомы);

вывих или подвывих хрусталика;

развитие вторичной глаукомы (так называемой факолитической глаукомы, связанной с реакцией на распад вещества хрусталика);

необходимость исследования глазного дна при сопутствующих заболеваниях, требующих лечения под контролем офтальмоскопии (методика осмотра глазного дна) или лазерных методов лечения (например, отслойка сетчатки, изменения глазного дна при сахарном диабете и др.);

Профессионально-бытовые показания к операции определяются главным образом остротой зрения, полем зрения и сохранностью бинокулярного зрения (объемного, стереоскопического зрения двумя глазами), необходимых больному в быту или в связи с его профессиональной деятельностью.

Таким образом, показания к оперативному лечению с профессионально-бытовой точки зрения должен быть дифференцированным. Так, например, у водителя транспортного средства, часовщика, швеи операция может быть выполнена при остроте зрения 0,4-0,5, а у больного, которому нет необходимости выполнять тонкую работу на близком расстоянии, вполне возможно проведение операции при снижении остроты зрения до 0,1-0,2.

При односторонней катаракте и высокой остроте зрения второго глаза вопрос о проведении операции решается в первую очередь, исходя из профессиональных и бытовых потребностей в высоком качестве зрения (острота зрения и сохранность бинокулярного зрения).

При двусторонней катаракте оперируют вначале глаз с более низкой остротой зрения.

Современная хирургия катаракты

Удаление помутневшего хрусталика (операция экстракции катаракты) является «жемчужиной» современной микрохирургии глаза. На сегодняшнем уровне своего развития хирургия катаракты вышла на качественно новый этап, который характеризуется широким использованием так называемых «энергетических методов» (использования с целью дробления хрусталика энергии ультразвука или лазера).

В настоящее время существует несколько видов операций удаления хрусталика:

Экстракапсулярная экстракция катаракты

Интракапсулярная экстракция катаракты

Ультразвуковая факоэмульсификация

Лазерная хирургия катаракты (лазерная факоэмульсификация)

Остановимся подробнее на каждом из них.

При экстракапсулярной экстракции катаракты производится удаление ядра хрусталика и хрусталиковых масс с сохранением в глазу задней капсулы хрусталика. Это является преимуществом операции, поскольку наличие задней капсулы хрусталика обеспечивает сохранность барьера между полостью стекловидного тела и передним отрезком глаза. Недостатком экстракапсулярной экстракции катаракты является излишняя ее травматичность – необходимость выполнения большого разреза роговицы и наложения швов.

Операция состоит из следующих основных этапов:

Подготовка к операции (предоперационная и непосредственно на операционном столе: закапывание дезинфицирующих и расширяющих зрачок капель, обезболивание (местные инъекции и внутривенное введение лекарственных препаратов), обработка операционного поля)

Выполнение разреза роговицы

Вскрытие и последующее удаление передней капсулы хрусталика

Удаление ядра хрусталика (при большом по размерам ядре может потребоваться расширение разреза либо применение различных техник дробления ядра)

Очистка капсульного мешка от остатков хрусталиковых масс

Установка в капсульный мешок искусственного хрусталика (ИОЛ)

Герметизация разреза

О течении послеоперационного периода и осложнениях хирургии катаракты будет сказано далее.

Экстракапсулярная экстракция катаракты в настоящее время довольно широко распространена, однако постепенно вытесняется более современной методикой факоэмульсификации.

Интракапсулярная экстракция катаракты заключается в удалении хрусталика в капсуле через большой разрез. Операция проводится с помощью специального прибора, криоэкстрактора, путем примораживания хрусталика вместе с капсулой к наконечнику прибора. В настоящее время эта методика практически не используется в силу значительной травматичности для глаза.

В последнее десятилетие фактическим стандартом хирургии катаракты стала ультразвуковая факоэмульсификация, впервые примененная Kelman в начале 70-х годов прошлого столетия.

Принцип метода заключается в том, что через минимальный разрез (обычно около 3 мм) в переднюю камеру вводится наконечник ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Под воздействием ультразвуковых колебаний происходит дробление вещества хрусталика до состояния эмульсии. Затем, по системе трубок, хрусталиковые массы выводятся из глаза.

Постоянное совершенствование техники операции, способствовала появлению многочисленных новых методик факоэмульсификации, применение которых позволяет минимизировать операционную травму, сократив время работы ультразвука (а значит, уменьшить его повреждающее воздействие на структуры глаза), получить более высокие функциональные результаты и спокойное, не осложненное течение послеоперационного периода.

Основные этапы факоэмульсификации катаракты

Ключевые моменты предоперационной подготовки не отличаются от таковых при экстракапсулярной экстракции катаракты. Хочется отметить, что в настоящее время факоэмульсификацию стремятся проводить под местной (капельной) анестезией, сохраняя контакт с больным на протяжении всей операции.

Выполнение операционного разреза, который может быть чисто роговичным, лимбальным (проводится в зоне перехода прозрачной роговицы в непрозрачную склеру) и склеральным (склеро-роговичный туннельный разрез). Ширина разреза обычно колеблется в пределах 3,2 мм.

Непрерывный круговой капсулорексис – создание при помощи особых хирургических приемов кругового отверстия в передней капсуле хрусталика.

Гидродиссекция – своего рода «раскачивание» хрусталика внутри капсулы – достигается путем введения в пространство между хрусталиком и его капсулой струи жидкости. Эта манипуляция облегчает последующее дробление хрусталика и позволяет хирургу при необходимости перемещать его внутри капсулы.

Удаление остаточных хрусталиковых масс

Герметизация разреза

Дробление ядра. На этом этапе происходит собственно эмульсификация – дробление хрусталика энергией ультразвука. Обычно ядро разбивается на несколько фрагментов, которые затем аспирируются (отсасываются) из глаза с помощью системы аспирации.

Удаление остаточных хрусталиковых масс. Осуществляется при помощи одновременного действия системы ирригации (подачи жидкости в глаз) и аспирации. На этом же этапе выполняется «полировка» задней капсулы и экваториальной зоны хрусталика с целью возможно полного удаления эпителиальных клеток хрусталика. Эта манипуляция проводится для профилактики позднего осложнения операции – формирования вторичной катаракты (см. ниже).

Имплантация гибкого искусственного хрусталика (ИОЛ).

Герметизация разреза (наложение швов не предполагается). Если в ходе операции имплантируется жесткий хрусталик или по какой-либо иной причине потребовалось расширение первоначального разреза, операция может закончиться наложением швов.

Лазерная хирургия катаракты (лазерная факоэмульсификация)

В последние 20 лет предложено несколько технологий лазерной экстракции катаракты, основанных на применении различных типов лазеров (Er:YAG, Nd:YAG, эксимерный лазер и др.). Наиболее приемлемым для катарактальной хирургии оказался Nd:YAG лазер на длине волны 1,44 мкм и использованием волоконно-оптической системы доставки излучения внутрь глаза. На базе этого лазера создана уникальная, не имеющая аналогов в мире отечественная система для лазерной хирургии катаракты.

Одним из противопоказаний к проведению ультразвуковой факоэмульсификации является катаракта с плотным бурым ядром. Это связано с тем, что эффективное дробление такого ядра может быть осуществимо лишь при использовании ультразвука на максимальной мощности и в течение довольно длительного промежутка времени. Подобное воздействие не может быть осуществлено без значительной травмы внутриглазных структур и заднего эпителия роговицы.

В отличие от ультразвуковой факоэмульсификации, использование системы на основе лазера позволяет безопасно проводить дробление катаракт с ядрами максимальной степени твердости за короткий временной промежуток и не вызывая при этом значительной травмы заднего эпителия роговицы.

Современная хирургия катаракты

Автор Юлия Гияур 2010-05-17 07:06:00

Еще несколько десятилетий назад общепринятым методом удаления катаракты было обыкновенное «вылущивание» мутного хрусталика. Такую операцию хирурги могли проводить только при «зрелой» катаракте, то есть должны были ждать, когда хрусталик станет плотным. В настоящее время операция по удалению катаракты – это относительно простая, безопасная, амбулаторная процедура, которую можно проводить на любом этапе созревания катаракты. Время до полного восстановления после операции значительно сократилось. Как следствие – множество людей получили возможность сохранить зрение, рассказывает врач-офтальмолог Юлия Гияур.

Катаракта может возникнуть у человека в любом возрасте. Это зависит от генетических факторов, от образа жизни: люди, страдающие диабетом, живущие в солнечных районах, курильщики находятся в группе риска. При катаракте наблюдается заметное ухудшение зрения, выражающееся и в таких необычных симптомах, как изменение восприятия цветов, появление ощущения, что свет слишком яркий и раздражает глаза. Иногда человеку с катарактой помогают видеть «как раньше» простые очки. Но чаще необходимы более пристальное внимание к проблеме и серьезная врачебная помощь.

Вы имеете в виду операцию?

Да, сейчас операция по удалению катаракты стала настолько совершенной, что даже у тех людей, которые говорят «старость, ничего не поделаешь!» или «подожду, пока катаракта созреет», должны пропасть все сомнения в том, что операцию надо делать как можно скорее. Вся процедура длится около 15 минут, проводится амбулаторно, под местной анестезией.

Какова технология проведения операции?

На сетчатке делают разрез до 2,5 мм, затем катаракту, которая может достигать 6 мм, разбивают ультразвуковыми волнами на мелкие кусочки и с помощью специальных инструментов и вакуумной насадки вынимают из глаза. После этого в глаз вставляют специально подобранную линзу, которая не может быть отторгнута организмом, так как в этой части глаза – хрусталике – нет кровеносных сосудов. Сейчас технология линз достигла больших высот, и существуют линзы, позволяющие полностью восстановить зрение. У меня бывают пациенты с минимальной степенью развития катаракты, которые решаются на операцию только потому, что им надоело надевать очки для чтения, они хотят избавиться от этой необходимости.

Есть ли противопоказания к проведению подобных операций?

В общем – нет. В моей практике встречаются пациенты и с диабетом, и с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, и все они легко переносят операцию. Данная процедура очень щадящая, проводится амбулаторно, под местной анестезией, без наложения швов – поэтому противопоказаний практически нет.

Как я поняла из нашей беседы, исход операций практически всегда благоприятный, и люди не должны больше бояться диагноза катаракта?

Да. В США сегодня делают тысячи таких операций в день. И все потому, что за последние 30 лет мы настолько усовершенствовали технологию, что операция почти не имеет побочных эффектов. Разрез, который я делаю, закрывается сам, по окончании операции. Накладывать швы мне приходится очень редко. Линза принимается глазом и остается там навсегда. И уже через день после операции пациент может сесть за руль и свободно вести машину.

Беседовала Ирина Королева

Доктор Юлия Гияур

Источники:
salaza.ru, www.eurolab.ua, vk.com, www.medicaloffice.org