Классический кросс-линкинг по-прежнему дает наилучшие результаты
Согласно исследованиям, проведенным в г. Бордо (Франция), классический кросс-линкинг с удалением эпителия дает лучшие результаты по сравнению с ускоренным и трансэпителиальным вариантами.
«По нашему протоколу, самое высокое уменьшение максимальной рефракции роговицы и астигматизма было получено в результате применения классического кросс-линкинга. Регресс кератоконуса наблюдался в 33% случаев против 20% при ускоренной методике и 6% при трансэпителиальной», - сказал доктор Давид Тоубоул на конференции французского Офтальмологического общества.
Разница в степени проникновения рибофлавина - решающий фактор для интерпретации результатов. При классическом и трансэпителиальном кросс-линкинге время насыщения роговицы рибофлавином составляло 30 минут, поскольку эпителий является естественным барьером для проникания рибофлавина.
В ходе выполнения ускоренного кросс-линкинга время насыщения роговицы рибофлавином составляло только 15 минут. Еще рано делать выводы об этой процедуре, но, возможно, требуется больше времени для проникновения рибофлавина в строму, сказал Тоубоул.
Трансэпителиальный кросс-линкинг, по его словам, не эффективен без выполнения дополнительных действий для локального нарушения эпителиального слоя роговицы - таких, как пункция или локальное удаление эпителия. Электрофорез может быть решением вопроса и после успешных экспериментов на животных эта новая технология применяется у пациентов при исследованиях в Бордо и других центрах Франции.
Кератоконус - это дегенеративное заболевание роговицы, протекающее с изменениями в ее тканях. В результате роговица становится тонкая и конусовидная. Заболевание прогрессирующее и его причины по-прежнему изучают. Теорий о причинах много - как провоцирующие факторы отмечаются нарушения метаболизма, наследственность, радиоактивность. Первые симптомы обычно появляются в подростковом возрасте или в возрасте 20 - 30 лет. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин, чаще у близоруких, чем у дальнозорких, сразу поражаются оба глаза. В среднем каждый год отмечают два новых случая заболевания на 100 000 человек.
Точно диагностировать кератоконус возможно только с помощью топографии роговицы. В нашей клинике используем Allegro Oculyzer компьютерную топографию, анализируя параметры роговицы по следующим параметрам:
Возможности лечения кератоконуса
Коррекция зрения с помощью очков или мягких контактных линз не обеспечивает достаточную остроту зрения, что создает проблемы в быту, при вождении автотранспорта, не позволяет иметь профессию, требующую особую точность.
В начальной стадии кератоконус коррегируют специальными контактными линзами.
Раньше прогрессирующий кератоконус приводил к трансплантации роговицы, в поздних стадиях к разрыву роговицы или перфорации. В настоящее время прогрессирование кератоконуса возможно остановить хирургическим методом – коллагенный метод кросслинкинга (Corneal Cross Linking или CCL), цель которого повысить механическую устойчивость роговицы. Лечение с помощью кросслинкинга предлагает и Глазная клиника Др. Лукина.
В начале процедуры с помощью лазера снимают эпителий роговицы (лечение трансэпителиальной поверхности или Trans - Epithelial Surface Treatment), затем примерно 30 минут роговицу облучают UV-A лучами. В конце процедуры накладывают терапевтическую контактную линзу. В послеоперационный период капают противовоспалительные капли.
Этот метод возможно использовать, если роговица не тоньше 400 микрон, т.к. иначе есть риск повредить эндотелий роговицы. Чем ранее проведена операция методом кросслинкинга, тем лучше результат. Процедуру проводят после 18 лет, исключение - если кератоконус очень прогрессирует.
Острота зрения в первые месяцы может даже снизится, а затем улучшается, максимального эффекта достигнув через 6 месяцев после проведения процедуры. После кросслинкинга можно пользоваться жесткими контактными линзами, чтобы улучшить зрение, но дожидаясь, пока зрение стабилизируется.
Если прогрессирущий кератоконус у обоих глаз, то перерыв между процедурами должен быть не менее трех месяцев.
Дополнительную информацию о кератоконусе, его симптомах и лечении Вы можете получить на консультации у глазного врача.
Запишись на бесплатную телефонную консультацию о лазерной коррекции зрения! Узнай ответы на все интересующие Тебя вопросы!
Analysis of remote results corneal collagen crosslinking in treatment of progressive keratoconus
A comparative analysis of corneal collagen krosslinkinga operations on the progression of keratoconus in 9 eyes (9 patients) by the classical method with complete mechanical deepitelization was conducted and on 16 eyes, (16 patients) with a modified technique of excimer laser dosage deepitelization. At one year postoperatively a considerable improvement of both objective and subjective findings was observed in the studied groups with a similar clinical efficiency of the above-mentioned methods.
Проблема прогрессирующей кератэктазии, как первичной, так и ятрогенной, остается весьма актуальной на сегодняшний день, и поиск новых путей ее решения является приоритетной задачей исследователей, работающих в этом направлении. Сквозная и послойная кератопластика, считающиеся наиболее эффективными способами лечения прогрессирующей кератэктазии, в том числе кератоконуса, к сожалению, имеют ряд недостатков, таких, как высокая травматичность, зависимость от наличия донорского материала, высокие требования к квалификации хирурга, непредсказуемость течения раннего и позднего послеоперационного периода [1-3]. Благодаря работам Колин (Colin) и Феррара (Ferrara) в широкую клиническую практику внедрена методика имплантации интрастромальных сегментов, благодаря чему появилась возможность не только стабилизировать процесс прогрессирования кератоконуса, но и изменять кривизну роговицы и осуществлять коррекцию астигматического компонента [4, 5]. Данная методика, будучи высокоэффективной, безопасной и предсказуемой, имеет ограниченное применение, т.к. требует наличия в клинике необходимого высокотехнологичного оборудования, желательно в виде фемтолазера. Кросслинкинг роговичного коллагена как способ стабилизации прогрессирующей кератэктазии может широко применяться в клинической практике, прост в исполнении, безопасен и эффективен [6-8]. При проведении классического варианта кросслинкинга роговичного коллагена, разработанного группой исследователей из Дрезденского Университета [9, 10], под местной инстилляционной анестезией механически шпателем удаляется эпителий в зоне диаметром 7-9 мм, в течение 20-30 минут инстиллируется 0,1% раствор рибофлавина на 20% растворе декстрана Т500 до появления диффузного желтого окрашивания роговицы, а также появления рибофлавина во влаге передней камеры, после чего проводится облучение ультрафиолетом спектра А длиной волны 365 нм и интенсивностью 3 мВт/см 2 (5,4 Дж/см 2 ) в течение 30 минут с дополнительными инстилляциями раствора рибофлавина для подержания его концентрации в роговице каждые 5 минут. В раннем послеоперационном периоде назначаются антибиотики, до полной эпителизации нестероидные противовоспалительные препараты, репаранты. Для уменьшения роговичного синдрома возможно ношение мягкой контактной линзы. С 2009 г. в клинике Волгоградского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова» помимо классической, проводится модифицированная авторская методика кросслинкинга роговичного коллагена (Патент РФ на изобретение № 2434616 от г.), в ходе которой этап полной механической деэпителизации заменен на дозированную эксимерлазерную деэпителизацию с оставлением базального эпителиального слоя, что уменьшает операционную травму, ускоряет и улучшает качество эпителизации. В данном исследовании мы ретроспективно оценили результаты проведенных операций по каждой методике как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, а также сравнили полученные результаты с изменениями, происходящими с парными, не лечеными глазами с кератоконусом.
Оценить изменения клинических показателей и топографических индексов, определяемых с помощью Шаймпфлюг-камеры в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, пролеченных как стандартной, так и модернизированной методикой кросслинкинга роговичного коллагена, а также сравнить их с такими же показателями в контрольной группе.
Материалы и методы
Наблюдались 25 пациентов, оперированных в клинике Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» с 2009 по 2010 г. по поводу кератоконуса I-III степени. Исследовались 3 группы пациентов: 1-я группа включала пациентов, оперированных классическим способом кросслинкинга роговичного коллагена — 9 человек, 9 глаз; средний возраст группы 27 лет (от 13 до 38 лет). Вторая группа — пациенты, оперированные модифицированным способом кросслинкинга — 16 чел. 16 глаз; средний возраст 27 лет (от 18 до 55 лет). Контрольную группу составили парные, неоперированные глаза пациентов, входящих в 1-ю и 2-ю группы — 25 глаз. Перед и после операций всем пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения вдаль (НКОЗ и МКОЗ), авторефрактометрию, обследование с помощью Шаймпфлюг-камеры, многоточечную пахиметрию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка, определение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК). При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией интраоперационой он-лайн пахиметрии «Швинд-Амарис». Ультрафиолетовое облучение осуществлялось с помощью прибора «UV-X»-версия 1000». Перед операцией и в сроки наблюдения 1, 3, 6, 12 мес. определялись следующие показатели: МКОЗ, НКОЗ, сфероэквивалент (SEQ), офтальмометрия на вершине кератоконуса (Кmax ), минимальный радиус кривизны роговицы (Rmin ), а также кератотопографические индексы: индекс регулярности кривизны поверхности (SRI), индекс асимметрии поверхности (SAI). МКОЗ и НКОЗ рассчитывались по правилу Дж. Холледея [11]: вычислялся средний показатель в единицах LogMAR, затем полученное значение конвертировалось в десятичные величины остроты зрения. Учитывая отсутствие нормального распределения исследуемых признаков в группах, достоверность различий рассчитывалась методами непараметрической статистики по критерию Манна — Уитни [12].
Результаты. В обеих группах после операции при сроке наблюдения 1 мес. наблюдалось снижение МКОЗ. Более выраженное снижение отмечалось в 1-й группе после стандартного кросслинкинга — до 0,2. Во 2-й группе, после модифицированного кросслинкинга, отмечалось постепенное повышение как НКОЗ, так и МКОЗ при всех сроках наблюдения, однако на сроке 1 год НКОЗ и МКОЗ оказались выше в 1-й группе: 0.4 и 0.5 против 0,2 и 0,3 во 2-й группе соответственно (табл.).
Различия между НКОЗ и МКОЗ в обеих исследуемых группах до и после операции находились в зоне значимости на сроке наблюдении 3, 6 и 12 мес. (р≤0,01). На сроке наблюдения 1 мес. различия были недостоверными (р≥0,05). В обеих исследуемых группах на сроке 1 мес. отмечалась отрицательная динамика изменения SEQ: в 1-й группе он увеличился на 0,5 дптр, а во 2-й — на 0,6 дптр.
В дальнейшем, к сроку наблюдения 3 мес. в обеих группах наметилась тенденция к уменьшению SEQ, и на сроке 1 год SEQ в 1-й группе снизился в среднем на 2,0 дптр, а во 2-й — на 3,0 дптр. В обеих группах к 1 мес. после операции Кmax несколько увеличилась относительно исходного значения: на 1,6 дптр в 1-й и на 0,5 дптр во 2-й группе.
На более поздних сроках наблюдения Кmax постепенно снизилась и к 1 году после операции ее снижение составило 2,5 дптр и 1,5 дптр соответственно. Различие по данному признаку было статистически недостоверным на всех сроках наблюдения в обеих группах (р≥0,05). Постепенно от 1 мес. наблюдения до 1 года увеличился в обеих группах Rmin .
Нами было отмечено также постепенное уменьшение пахиметрических показателей на ранних сроках наблюдения после операции. Потеря толщины роговицы на вершине кератоконуса к 1 мес. в 1-й группе составила в среднем 19 мкм, во 2-й группе — 12 мкм, при сроке 3 мес. — 6 и 4 мкм соответственно. Наши наблюдения согласуются с данными литературы, согласно которым на ранних сроках наблюдения после операции кросслинкинга роговичного коллагена отмечается компактизация стромы роговицы вследствие частичного апоптоза кератоцитов [13, 14]. К 6 мес. наблюдения наметилась стабилизация пахиметрических показателей и при обследовании через 1 год после операции определяется положительная динамика — в 1-й группе увеличение толщины роговицы составило в среднем 10 мкм, во 2-й — 5 мкм. Различие по данному признаку было статистически недостоверным на всех сроках наблюдения в исследуемых группах (р≥0,05).
Таблица 1.
Динамика в группах наблюдения
Источники:
Следующие статьи
- Клетки сетчатки начали печатать на принтере
- Кодировка ICD-10 в офтальмологии вводится теперь и в США
- Кодировка ICD-10-CM в офтальмологии
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением