История болезни по офтальмологии зрелая катаракта

история болезни по офтальмологии катаракта

История болезни по офтальмологии.

история болезни по офтальмологии катаракта Анимашки для презентаций о школе История болезни по. Незрелая сенильная катаракта. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ.

Скачать методичку на тему История болезни по офтальмологии -катаракта по различным. Центр офтальмологии. Катаракта. будет удобно и выгодно обслуживаться в клинике по.

История болезни по офтальмологии.

игра одним словом ответы на эпизод 1 питер

Реферат История болезни по.

История болезни по офтальмологии.

Реферат История болезни по офтальмологии - Катаракта

Последние комментарии

э.в.. ДОРОГИЕ СООТЕЧЕСТВЕННИКИ! ВО ИМЯ СПАВЕДЛИВОГО МИРА, ЧЕРЕЗ РОДНЫХ И БЛИЗКИХ, ЗНАКОМЫХ И НЕЗНАКОМЫХ, ДОВЕДИТЕ ЭТО ОБРАЩЕНИЕ ДО СОЛДАТ АРМИИ УКРАИНЫ. О Б Р А Щ Е Н И Е К СОЛДАТАМ АРМИИ УКРАИНЫ. Солдаты, если вы хотите мира, работы, благополучия семьи, вы должны сами разобраться куда направить свой гнев: против таких же как вы тружеников, шахтеров Донбасса, или против тех, кто ради своих барышей, ввергает вас в братоубийственную войну. Кому лично из трудящихся Киева, Харькова, Днепропетровска или Одессы нужно убивать стариков, женщин и детей жителей Донбасса чтобы завладеть их землей. Нет таких! Трудовому народу никогда не нужны захватнические войны. Войны нужны тем, кто живет грабежом, а так как это варьё трусы, то запугивая народ мнимой угрозой (якобы на него хотят напасть варвары) гонят свой народ на бойню. Почему олигархам на Украине выгодна фашистская идеология - превосходство одной нации над другой, ненависть украинцев к русским? Потому что фашизм разъединяя трудящихся, простых людей, дает возможность натравливать одну часть общества на другую. Спросите стариков, они вам расскажут, как во время войны против фашизма плечом к плечу стояли все нации Советского Союза. Потому и выстояли, потому и победили. Народы и России и Украины едины в своем стремлении к миру! Олигархическая хунта захватившая власть в Украине люди без рода и племени. Земля Украины им нужна только в качестве объекта для получения сверхприбыли.

Люди - в качестве рабов для выкачивания этой сверхприбыли. Награбленное они хранят за рубежом. Основные резиденции их за рубежом. Дети учатся за рубежом и связывают свою судьбу с Америкой и Западной Европой. Простой народ для них - мусор, существа которые "не умеют жить", поэтому пусть довольствуются тем, что им кинут, что бы не сдохли. Пусть будут сыты тем, что горланят - "Мы великие!" Солдат, одумайся. за чьи интересы тебя заставляют лить кровь! Самая богатая республика Советского Союза, многие представители которой были в руководстве всего Советского Союза, ограбленная олигархами, их пособниками фашистами и продажными бюрократами. стоит теперь с протянутой рукой перед Западом. А Запад, опять таки в интересах монополий, посылает Украине только то, что требуется для продолжения братоубийственной войны. Солдаты, вас готовят к очередной бойне. Опять прольется кровь невинных людей, опять пойдут похоронки в ваши семьи. Вы для правящей хунты и олигархов - пушечное мясо. Во время Второй мировой войны немецкий солдат слишком поздно понял, что такое фашизм - только после того как было пролито море крови. Вы не простите себе, если доведете до этого ситуацию в Украине. На разъединение трудового народа вы должны ответить СОЛИДАРНОСТЬЮ - это ваше основное оружие. - то чего больше всего боятся ваши кровопийцы. Солдаты, от вас и только от вас зависит установление мира в Украине и создание государства отражающего и отстаивающего ваши интересы, государства с равноправным вхождением в него всех областей, включая Донецкую и Луганскую. Трудящиеся Донбасса готовы поделиться со всей Украиной углем и другими продуктами своего труда, но они не хотят чтобы их грабили олигархи и издевались фашисты. Народ Крыма ушел, именно потому, что не хотел иметь ничего общего с этим приступным режимом. Солдаты, вы единственная сила в стране, которая способна привести к власти подлинных защитников интересов народа и положить конец засилью олигархов и фашистов.

kiev-foto.info/index.php/ru/shevchenkovskij/1222-pamyatnik-olesyu-goncharu

preply.com/blog/2014/11/10/9-variantov-frazovogo-glagola-make-v-anglijskom-yazyke/

Клинические лекции по офтальмологии

Глава 11

Заболевания хрусталика

К заболеваниям хрусталика относятся изменение прозрачности и цвета содержимого или капсулы линзы (катаракта), нарушение целостности капсульного мешка, изменение формы хрусталика (лентиконус, колобома), размера хрусталика (микрофакия) и пато–логия связочного аппарата без смещения или со смещением хрус–талика.

Заболевания хрусталика были известны с глубокой древности. Термин «катаракта» означает «водопад» и отвечает представлению античных исследователей о развитии патологических изменений хрусталика. О «помутнении, развивающемся в глазном яблоке», в индийской медицине упоминалось еще задолго до нашей эры. Древнеиндийский ученый Сушрута создал учение об анатомии, физиологии глаза и привел классификацию катаракт.

Хирургические методики удаления катаракты известны с 500 г. до н. э. когда в Индии получила распространение операция реклинации – вывихивания мутного хрусталика в стекловидное тело шпателем через роговичный парацентез.

В 1748 г. Жак Давиель впервые опубликовал технику операции экстракапсулярной экстракции катаракты, которая после многочис–ленных усовершенствований применяется и по сей день.

В 1753 г. Самюэль Шарп предложил вариант интракапсулярного удаления помутневшего хрусталика.

С 1949 г. после первой успешной имплантации искусственного хрусталика Гарольдом Ридли открылась новая страница рефракцион–ной глазной хирургии.

За 1 год в нашей стране производится более 300 000 операций по поводу катаракты. Как ни странно, несмотря на развитие хирургии катаракты, первичная инвалидность по этому заболеванию за пос–ледние годы вышла на одно из первых мест. В сущности проявления катаракты можно обнаружить почти у каждого человека старше 55—60 лет, вопрос только в том, отражается ли это на зрении и в какой степени.

^ Анатомия и биохимия хрусталика

Хрусталик с оптической точки зрения представляет собой часть преломляющего аппарата глаза. Оптическая сила хрусталика в покое аккомодации составляет 18—19 дптр. В состоянии напряжения акко–модации его преломляющая сила увеличивается до 30 дптр.

Хрусталик происходит из эктодермальной ткани и является чисто эпителиальным образованием. В течение жизни он претерпевает последовательные возрастные изменения. Изменяются его величина, консистенция, форма и цвет. У новорожденных он круглый, мягкой консистенции, бесцветен. У взрослых он имеет форму двояковыпук–лой линзы, передняя поверхность которой более плоская, а задняя более выпуклая; центральная часть становится плотной, формируется ядро хрусталика (nucleus lentis), мягкими остаются периферические части – корковый слой (cortex lentis). Кроме того, с возрастом хрус–талик приобретает желтоватую окраску, что играет важную роль в защите сетчатки пожилых людей от фотоповреждения.

Гистологически хрусталик состоит из капсулы из коллагеноподобного материала, эпителия, расположенного только под передней кап–сулой, и хрусталиковых волокон, образованных эпителием капсулы.

Хрусталик удерживается круговой связкой, называемой цинновой, а также гиалоидо-хрусталиковой связкой. Хрусталик лишен сосудов и нервов, питание осуществляется через капсулу – полупроницаемую мембрану от водянистой влаги и влагой из стекловидного тела.

Особо важное значение имеет поступление из этих жидкостей глюкозы, которая обеспечивает хрусталик химической энергией, необходимой для продолжения роста и поддержания прозрачности.

Вещество хрусталика содержит в среднем 62% воды, 18% раствори–мых и 17% нерастворимых белковых веществ, небольшое количество жиров, следы холестерина и около 2% минеральных солей.

Таким образом, белки составляют более 30% общей массы хруста–лика, т. е. их больше, чем в каком-либо другом органе (в мозге 10%; в мышцах 18%). Совершенная физико-химическая организация белков хрусталика обеспечивает его прозрачность.

Белки хрусталика делятся на водорастворимые и водонерастворимые. Количество водорастворимых белков увеличивается с возрастом.

В связи с тем, что хрусталик представляет собой изолированное образование, при нарушении проницаемости или повреждении кап–сулы и поступлении хрусталиковых протеинов во влагу передней камеры они действуют как антигены и приводят к развитию воспали–тельного процесса в сосудистой оболочке (увеиту).

^ Катаракты и их патогенез

В патогенезе катаракт основная роль отводится нарушению обмена в ткани хрусталика в связи с недостатком необходимых веществ или проникновением вредных метаболитов, что приводит к расщеплению белка, распаду волокон и помутнению вещества хрусталика.

Одну из первых теорий развития сенильных катаракт предложил еще в 1957 г. японский офтальмолог Огино. В соответствии с ней непрозрачные вещества в хрусталике появляются в результате соединения его белков с хинонами (продуктами аномального метаболизма аминокислот).

Позже появилась фотохимическая теория развития сенильных катаракт. Попытка рассмотреть многочисленный экспериментальный материал, касающийся метаболических и структурных аспектов разви–тия катаракты, с единой точки зрения была предпринята А. Спектором (1984). Согласно этой теории, причиной катаракты является запуск цепи свободнорадикального окисления – окислительный стресс.

Происходит нарушение баланса между окислителями, к которым относятся перекись водорода, фотосесибилизаторы, кислород, липоперекиси сетчатки, хиноны, и протекторами окисления – глутатионом, аскорбатом, супероксиддисмутазой, каталазой). Изменение баланса в сторону окислительных реакций ведет к повреждению, мембранных ионных насосов, снижению уровня АТФ в клетках, окислению аминокислот и сульфгидрильных групп, что в свою очередь вызывает нарушение барь–ерных свойств мембран (ионный дисбаланс) и избыточной поступление в вещество хрусталика ионов кальция и воды и образование непрозрачных белковых агрегатов или комплексов за счет дисульфидных связей.

Дальнейшее развитие катаракты сопровождается разрывом мембран хрусталиковых волокон, потерей низкомолекулярных белков, увеличением оводненности цитоплазмы волокон с формированием областей помутнения в хрусталике.

Важное значение придается накоплению в веществе хрусталика продуктов окислительной модификации ароматических аминокислот, или квиноидной субстанции – тирозина и триптофана (антраниловая кислота, бетакарболины, кинуренин и 3-OH-кинуренин, являю–щиеся фотосенсибилизаторами, которых в свою очередь приводит к дальнейшему усилению процессов перекисного окисления липидов хрусталика за счет постоянной генерации на свету активных форм кислорода – синглетного кислорода и ускорению в связи с этим ката-рактогенеза. Накопление липоперекисей является причиной нару–шения цАМФ-зависимого фосфорилирования альфа-кристаллинов и других растворимых белков. Это, в свою очередь, приводит к их сорбции на мембранах и нарушению регулярной укладки.

Таким образом, срыв антиоксидантной системы защиты хрустали–ка и нарушение фосфорилирования белков приводит к формирова–нию агрегатов альфа-кристаллинов на мембранах, нарушению рабо–ты ионных каналов и щелевых контактов, т. е. образованию водяных щелей между клетками, и последующим их разрушением.

При экспериментальной катаракте в хрусталике обнаружены:

• накопление ионов натрия;

• потеря ионов калия и аминокислот, глутатиона;

• повышение содержания ионов кальция;

• понижение содержания растворимых и повышение содержания нерастворимых белков;

• снижение активности ферментов, участвующих в синтезе жиз–ненно необходимых веществ;

• увеличение активности протеолитических ферментов и глюкозидаз;

• понижение содержания АТФ.

^ Классификация катаракт

По времени возникновения катаракты делятся на врожденные и приобретенные. По локализации помутнений катаракты делятся на:

• Переднюю и заднюю полярную или капсулярную.

• Пирамидальную.

• Веретенообразную.

• Слоистую периферическую.

• Зонулярную.

• Заднюю чашеобразную.

• Ядерную.

• Корковую.

• Полную или тотальную.

Приобретенные катаракты по этиологическому признаку делятся на старческие (сенильные) и осложненные. Среди осложненных выделяют:

• катаракты, возникшие вследствие патологических изменений в переднем отделе глаза (увеиты, гетерохромия радужной оболоч–ки, вторичная глаукома);

• катаракты, возникшие вследствие патологических изменений в заднем отделе глаза (высокая прогрессирующая миопия, пигмен–тная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки); и катаракты, возникающие на фоне системных поражений (диа–бет, инфекции, длительный прием кортикостероидов, отравле–ния нафталином, спорыньей, динитрофенолом, таллием, и др.).

Кроме того, травматические катаракты связаны с воздействием механической, тепловой, электрической, радиационной энергии и т. д.

Выраженное помутнение хрусталика можно обнаружить уже при внешнем осмотре глаза по изменению цвета зрачка. Более определен–но о степени помутнения хрусталика можно сказать при его исследо–вании в проходящем свете.

Основным методом исследования хрусталика является биомик–роскопия, т. е. исследование с помощью щелевой лампы.

Врожденные катаракты чаще всего не прогрессируют, а по лока–лизации помутнений можно приблизительно судить о периоде внут–риутробного развития, когда произошло нарушение развития линзы. От интенсивности помутнений зависит тактика лечения этой патологии.

Чаще всего встречается старческая катаракта. По первичной лока–лизации помутнений в хрусталике катаракта подразделяется на кор–ковую (92% случаев) и ядерную (8% случаев). Рассмотрим течение корковой катаракты. По развитию катаракты проходят начальную, незрелую, зрелую и перезрелую стадии.

^ Начальная катаракта. Помутнения появляются, как правило, на периферии по ходу меридиональных пластин хрусталика. Ядро при этом может долго оставаться прозрачным, а острота зрения может мало изменяться. Появление помутнений хрусталика связано с его начинающимся оводнением. Жидкость, скапливаясь между слоями хрусталика, образует водяные щели или вызывает диссоциацию воло–кон. К признакам гидратации хрусталика относится и образование субкапсулярных вакуолей.

При исследовании хрусталика с начальной катарактой в про–ходящем свете на фоне красного свечения зрачка по периферии определяются спицеобразные темные полосы (помутнения). При исследовании с помощью бокового фокального освещения помутнения представляются в виде сероватых штрихов. Биомикроскопически эти помутнения определяются как водяные щели или зияние швов коры хрусталика.

^ Незрелая катаракта. Оводнение хрусталика усиливается, поэтому в стадии незрелой катаракты возможно клинически значимое набу–хание хрусталика. Помутнения расположены неравномерно. Из-за этого зрачок имеет перламутровый оттенок. Клинически стадия катаракты считается незрелой, если корригиро–ванная острота зрения ниже 0,1. При осмотре в проходящем свете реф–лекс с глазного дна резко ослаблен. Биомикроскопически передние слои хрусталика остаются прозрачными, поэтому при исследовании с помощью бокового фокального освещения на зрачке определяется тень от радужной оболочки. В случае выраженного набухания хруста–лика и уменьшения вследствие этого глубины передней камеры в этой стадии возможно развитие вторичной факоморфической глаукомы.

^ Зрелая катаракта – диффузное помутнение хрусталиковых воло–кон. Хрусталик теряет воду, в связи с этим передняя камера вновь углубляется. Зрачок приобретает серый цвет. Биомикроскопически оптический срез получить не удается. При исследовании в проходя–щем свете рефлекса с глазного дна не видно. В боковом фокальном освещении тень от радужки не определяется. Острота зрения равна правильной светопроекции.

^ Перезрелая катаракта — также носит название молочной или морганиевой по имени ученого, который впервые описал эту фазу разви–тия (G.B. Morgagni) – дегенерация и распад хрусталиковых волокон. Корковое вещество разжижается. Хрусталик вновь набухает. Кора приобретает гомогенный молочный оттенок.

Вследствие неправильного светопреломления острота зрения может соответствовать неправильной светопроекции.

Если катаракту долго не удаляют, то разжиженное корковое вещество может постепенно рассасываться, а ядро хрусталика опускаться вниз. При осмотре в проходящем свете определяется его верхний край.

^ Ядерная катаракта уже в начальной стадии приводит к увеличению преломляющих способностей хрусталика с миопизацией глаза. Такая рефракционная близорукость может дости–гать весьма высоких значений. В дальнейшем с понижением прозрач–ности ядра, корригированная острота зрения падает и процесс может приводить к развитию тотального помутнения линзы. Такой вариант созревания катаракты, как правило, приводит к появлению ядра высокой плотности.

^ Осложненные катаракты весьма часто проявляются в виде помутне–ний под задней капсулой. Это связано в первую очередь с тем, что патологические агенты легче проникают через зна–чительно более тонкую заднюю капсулу хрусталика.

Среди причин осложненных катаракт наиболее частой встречается диабет. Катаракта при диабете, по данным различных авторов, встре–чается в 1—40% случаев и может развиваться в любом возрасте. Ее появление свидетельствует о тяжести заболевания.

В начальных стадиях диабетической катаракты имеется типичная биомикроскопическая картина с помутнением самых поверхност–ных субэпителиальных слоев по передней и задней поверхностям хрусталика. Обычно выражен рисунок поверхностных помутневших волокон «линзы», разъединенных водяными щелями. Под сумкой определяется большое количество вакуолей. На оптическом срезе при биомикроскопии видны мелкие хлопьевидные очаги помутнения («снежная буря») в наружных слоях.

Из других причин приобретают актуальность лучевые катаракты. Катарактогенным свойством обладают: СВЧ, рентгеновские лучи, нейтроны и др. а также коротковолновая часть инфракрасных лучей от расплавленных металлов, угля, стекла и т. д.

Катаракты, вызванные рентгеновскими лучами, также как и иони–зирующим излучением, локализуются преимущественно субкапсулярно у заднего полюса хрусталика. Помутнение обычно имеет форму кольца или диска с резкими границами. При биомикроскопическом исследовании в оптическом срезе катаракта представляется в виде мениска, в задних отделах хрусталика. На задней стенке часто наблю–даются переливы цветов. Неоднородность прохождения света.

При травматической катаракте часто происходит разрыв капсулы, что в дальнейшем может приводить к аутоиммунным увеитам, кроме того, часто повреждаются и другие структуры переднего отрезка глаз–ного яблока.

К патологическим изменениям формы хрусталика относятся пере–дний и задний лентиконус, колобома, микрофакия.

Лентиконус представляет собой выпячивание в области переднего или заднего полюса хрусталика, что ведет к раз–витию неправильного миопического астигматизма высокой степени. Колобома хрусталика представляет собой секторальный дефект и, как правило, сочетается с колобомой увеального тракта.

При обследовании с помощью щелевой лампы пациента с микрофакией на фоне мидриаза можно наблюдать экватор хрусталика.

В случае патологии связочного аппарата весьма часто бывают иридо– и факодонез – дрожание радужки и хрусталика при движении глазного яблока. Если происходит полный разрыв цинновых связок, то возможна люксация (вывих) хрусталика. При травмах особенно опасно смещение хрусталика в переднюю камеру, вследствие чего отток жидкости из глаза полностью блокируется и резко повышается внутриглазное давление.

^ Консервативное лечение катаракт

Определенное значение для профилактики катаракты имеют поддержание высокого уровня антиоксидантов в организме, а именно – аскорбата (содержание в плазме не менее 80 мкмоль/л), применение аналогов природного пептида карнозина, действующего как антиоксидант в водной и липидной фазе.

Медикаментозное лечение катаракты направлено на профилакти–ку ее прогрессирования в начальной стадии. Лекарственные средства для лечения катаракты можно разделить на: средства для рассасыва–ния помутнений или отсрочки их развития; средства, улучшающие метаболизм в хрусталике.

Только в самые последние годы медикаментозное лечение катарак–ты стало более целенаправленным. В настоящее время считают, что помутнения хрусталика вызываются веществами хиноновой группы, а хинон образуется в хрусталике в результате неправильного метабо–лизма аминокислот.

Хинон, взаимодействуя с сульфамидными группами белков хрус–талика, приводит к образованию непрозрачных белковых комплексов и нарушению функции хрусталиковых мембран.

В последнее время предложен ряд препаратов, нейтрализующих действие хинона и перекисей, вызывающих перекисное окисление липидов и белков.

Подобное действие оказывает азапентацен (квинакс). Большое сродство с SH-группами растворимых белков хрусталика защищает их от разрушающего действия квиноидной субстанции (аномальные метаболиты триптофана и тирозина), вызывающей помутнение этих белков. Наряду с этим азапентацен активирует протеолитические ферменты влаги передней камеры глаза. Закапывание квинакса по 2 капли 3—5 раз в день способствует стабилизации катаракты или замедляет ее прогрессирование.

Метаболизм в хрусталике улучшают офтан – катахром. Эти лекарс–тва оказывают больше профилактическое, чем лечебное действие.

Однако ни профилактические, ни лечебные средства не предо–твращают прогрессирования катаракты; они лишь помогают, по неофициальному мнению многих специалистов, «скоротать время до операции».

^ Показания к оперативному лечению катаракт

Показания к операции при катаракте можно разделить на неот–ложные и профессионально-бытовые.

Неотложные показания:

• перезрелая катаракта;

• набухающая катаракта (особенно при мелкой передней камере и узком или закрытом угле передней камеры);

• вывих или подвывих хрусталика;

• травматическая катаракта с нарушением целостности капсулы.

Профессионально-бытовые показания определяются остротой зрения, которая необходима в профессиональной деятельности или в быту.

Острота зрения 0,3—0,5 является профессиональным показанием для операции. Кроме того, показанием к операции могут служить нарушение бинокулярного зрения и снижение качества жизни паци–ента. Офтальмохирургия в настоящее время успешно справляется с этими возросшими требованиями.

При двусторонней врожденной катаракте с предполагаемой остро–той зрения менее 0,1 операцию следует производить в первые месяцы жизни. Если острота зрения может находиться в пределах 0,1—0,3, оперативное вмешательство можно выполнить в 2—5 лет. Не проопе–рированная вовремя врожденная катаракта ведет к обскурационной амблиопии с торпидным течением вследствие недоразвития нейросенсорного аппарата.

Хирургическая операция при катаракте состоит в удалении мутного хрусталика или экстракции катаракты.

Выполняют интракапсулярную экстракцию, когда хрусталик уда–ляется вместе с капсульным мешком, или экстракапсулярную экстра–кцию, когда извлекают только ядро и хрусталиковые массы, а капсула остается в глазу.

В большинстве случаев капсульный мешок сохраняют, а в последу–ющем в него имплантируют интраокулярную линзу. Катаракту можно удалять в любой стадии зрелости.

В настоящее время наиболее щадящим и эффективным методом удаления катаракт стала ультразвуковая факоэмульсификация через тоннельный самогерметизирующийся разрез, предложенная в 1967 г. Чарльзом Келманом.

После значительного усовершенствования эта технология при–знана во всем мире золотым стандартом лечения катаракты. Разработаны также гидромониторное разрушение ядра (аквалэйз), лазерная экстракция катаракты, микрофакоэмульси-фикация (с использованием специальной факоиглы), что позволяет делать операцию через 2-миллиметровый разрез. Достижения послед–них лет – бимануальная «холодная» факоэмульсификация, позволяю–щая удалять хрусталик через разрез 1—1,5 мм, с последующей имплан–тацией через инжектор гибкой интраокулярной линзы. Техника таких вмешательств позволяет оперировать катаракту амбулаторно.

Интраокулярные линзы претерпели значительные изменения со времени своего появления. Стандартом стало использование гибких линз из гидрофобного акрила, способных складываться для имплантации через малый разрез. Некоторые линзы оснащаются защитными светофильтрами, снижающими риск развития дистро–фии сетчатки.

Большинство интраокулярных линз представляет собой монофо–кальные конструкции, поэтому в послеоперационном периоде паци–енты, как правило, прекрасно видят вдаль, но для чтения вынуждены пользоваться очками с собирающими линзами. В последнее время появляются высокотехнологичные мультифокальные линзы, позво–ляющие путем псевдоаккомодации достичь высокой остроты зрения как вдаль, так и вблизи.

В некоторых случаях при подвывихах хрусталика или операцион–ных осложнениях возможна интракапсулярная экстракция катарак–ты с имплантацией переднекамерной интраокулярной линзы. Глаз после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы называется артифакичным. Без имплантация линзы глаз – афакичным.

Диагноз афакии устанавливают на основании ряда характерных признаков. Передняя камера при афакии, как правило, бывает глуб–же, чем в глазу с хрусталиком. Радужка, лишенная опоры, дрожит при движении глазного яблока (иридодонез). Коррекция глаз с афакией линзами от +10… до +13 дптр повышает остроту зрения.

В ряде случаев после удаления катаракты (чаще при использовании устаревших гидрофильных интраокулярных линз или при афакии) в качестве осложнения развивается вторичная катаракта. Разрастание и миграция оставшихся после операции клеток хрусталикового эпителия по задней капсуле приводят к ее фиброзу, снижению прозрачности и, как следствие, снижению остроты зрения.

Для устранения препятствия прохождению света к сетчатке дела–ют дисцизию помутневшей задней капсулы с помощью импульсного ИАГ лазера.

Однако хирургическое лечение катаракты не является патогенети–ческим.

Идеалом в офтальмологии является рассасывание помутнений хрусталика, а не его удаление из глаза. Для того чтобы найти пути патогенетического воздействия на помутневший хрусталик, необходимо намного глубже знать его мета–болизм в норме и при патологии. В этой области проведена и прово–дится большая исследовательская работа, но все же трудно предска–зать, когда на основе накопленных данных будут получены средства для патогенетического лечения катаракт.

Катаракта

ЛЕЧЕНИЕ КАТАРАКТЫ

Интервью проф.В.Н.Трубилина для программы "Ваше здоровье" Радио Свобода. Прямой эфир 10.12.2005г.

Ольга Беклемищева: Сегодня мы расскажем о лечении катаракты. Катаракта - в переводе с греческого - водопад. Это название довольно точно отражает то, как видит человек, больной катарактой, - словно сквозь пленку воды. Это давно известное человечеству заболевание, которое уже более 2 тысяч лет лечится хирургическими методами. Но в последнее время были разработаны некоторые консервативные методы лечения ранних стадий катаракты, и о них мы также поговорим.

Но, поскольку большинство катаракт лечится все-таки хирургическим путем, у нас в студии хирурги-офтальмологи. Это профессор Вячеслав Шелудченко, представляющий институт глазных болезней Российской Академии медицинских наук, и Владимир Трубилин, главный офтальмолог Федерального медико-биологического агентства России (бывший "Медбиоэкстрем" Минздрава), который, я надеюсь, расскажет нам о посттравматических катарактах и влиянии излучений на их развитие. В нашем разговоре, как всегда, примет участие наш американский медицинский эксперт профессор Даниил Борисович Голубев.

И мы начинаем. Итак, профессор Шелудченко, когда возникает катаракта?

Вячеслав Шелудченко: Катаракта - это возрастное заболевание, поэтому возникает она, как правило, после 60 лет. Но бывают исключения. Исключения состоят в том, что причина катаракты может быть различной - это определенные заболевания, травмы или вредности, о которых тоже можно будет поговорить. Но средний срок возникновения катаракты - примерно 60 лет и позже.

Ольга Беклемищева: А можно как-то приготовиться к этому процессу, предотвратить его?

Вячеслав Шелудченко: Это очень сложно, потому что если говорить о заболевании - катаракта, это проявление крайней степени старения организма, если мы говорим о катаракте возрастной. Поэтому предотвратить можно, сохраняя здоровый образ жизни, безусловно, и, зная свою наследственность, еще больше к этому стремиться. Ну, а если говорить о катарактах, причинами которых является травма или вредности какие-либо, - естественно, предохранять себя от возможных глазных травм, пользоваться определенными защитными приспособлениями на вредных производствах и так далее. Ну, уж совсем нехорошо, если человек болен какими-то серьезными заболеваниями, как сахарный диабет или ревматизм, - здесь нужно тщательное лечение и профилактика этих заболеваний.

Ольга Беклемищева: А сейчас я хочу спросить нашего американского эксперта. Профессор Голубев, а в Америке каковы наиболее важные рекомендации по профилактике катаракты?

Даниил Голубев: Их очень много, и большинство из них относится к категории общих рекомендаций по соблюдению норм и правил здорового образа жизни: не курить, не злоупотреблять спиртным, стараться не иметь избыточный вес, регулярно заниматься физическими упражнениями, стараться защитить себя от излишних эмоциональных стрессов. Хотя все эти положения носят, казалось бы, слишком общий характер и направлены на профилактику не только одной катаракты, практика показывает, что, хотя их соблюдение не гарантирует человека от возникновения катаракты, но очевидное их несоблюдение помутнению хрусталика может способствовать.

Есть и немаловажные специальные рекомендации по профилактике катаракты. К ним относится: защита глаз от ультрафиолета и микроволновых излучений - как активных стимуляторов образования свободных радикалов; осторожность при приеме лекарств, повышающих светочувствительность тканей (это касается антигистаминовых препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов, некоторых противозачаточных средств, стероидов). Не надо злоупотреблять содовыми напитками и пить много кофе. Особого внимания требует контроль за уровнем сахара крови и выбор - с помощью врача, конечно, - наиболее оптимального метода лечения даже самых начальных проявлений диабета, который является одним из главных врагов зрительного аппарата человека.

Ольга Беклемищева: Профессор Трубилин, профессор Голубев сказал о микроволновом излучении, которое вредно для глаз. Вы, насколько мне известно, занимались как раз всякими экстремальными случаями возникновения катаракт. В вашей практике случались ли такие вещи?

Владимир Трубилин: Да, я согласен, причинами катаракт могут быть различные внешние воздействия. К ним относится не только микроволновое воздействие, это и радиационное воздействие, воздействие других видов энергии. Я позволю себе немножко объяснить. Катаракта - это помутнение хрусталика. Вы правильно перевели греческий термин, но многие пациенты так переводят его дословно и считают катаракту такой помутневшей пленкой. На самом деле хрусталик представляет собой двояковыпуклую линзу, которая состоит из строго упорядоченных волокон, которые обеспечивают ее прозрачность. На протяжении жизни хрусталик продолжает расти, волокна образуются вновь и вновь. И вот поражение эпителия хрусталика и приводит к возникновению таких непрозрачных волокон, которые и вызывают катаракту. Поэтому любое воздействие на эпителий хрусталика, растущего хрусталика, приводит к его помутнению.

В нашей практике мы встречаем радиационные катаракты - последствия ионизирующего излучения, которое может возникнуть при авариях на атомных объектах или у лиц, которые работают с ионизирующим излучением. Может быть тринитротолуоловая катаракта - при воздействии химических каких-то агентов и так далее.

Ольга Беклемищева: То есть это топливо для ракет - тринитротолуол.

Владимир Трубилин: Да.

Ольга Беклемищева: Профессор Шелудченко, вы хотели что-то добавить?

Вячеслав Шелудченко: Единственное, я хотел добавить, что на самом деле слово "катаракта" никогда не должно звучать так страшно, как его воспринимают люди. Вообще, слово "катаракта" звучит каким-то приговором. Ничего подобного, очень часто такие мельчайшие помутнения врожденного характера в хрусталике, который похож на пуговичку толстенькую, они существуют с самого рождения, и люди много лет живут спокойно, не зная, что у них есть эти помутнения и что у них есть катаракта врожденная, и кто-то случайно когда-то им об этом скажет. Так что не всегда слово "катаракта" звучит так устрашающе.

Ольга Беклемищева: А давайте тогда проведем грань - что значит устрашающая катаракта, когда надо срочно бежать на операцию, и что такое нормальная, физиологическая, так скажем, катаракта?

Вячеслав Шелудченко: Ну, наверное, главным критерием все же должно служить качество зрения, которое человек имеет, это во-первых, и степень поражения хрусталика этой катарактой. Ведь любое, даже мельчайшее помутнение тоже называют катарактой. Естественно, качество зрения проверяется в необычных условиях, не только при прекрасном освещении, но и при повышенном и пониженном освещении, не только при разглядывании предметов 100-процентной контрастности, но и при пониженной контрастности, которую мы постоянно встречаем в своей жизни. То есть это, как правило, все те условия, которые возникают у человека при любом виде работы. И вот если острота зрения страдает в этих условиях, вот здесь нужно беспокоиться.

Ольга Беклемищева: А если у человека уже есть близорукость, дальнозоркость, как он может отличить то, что происходит из-за катаракты, от своего обычного состояния?

Вячеслав Шелудченко: Это очень интересный вопрос, потому что на самом деле диагноз иногда можно поставить заочно. Если у человека до 60 лет было прекрасное зрение вдаль и вдруг появляется какая-то ложная близорукость, откуда-то она взялась, непонятно, и человек начинает лучше видеть вблизи, то это не самый хороший признак, потому что это признак развития ядерной катаракты. И наоборот, если у человека были плюсовые очки, он всегда считался дальнозорким, и вдруг у него плюс начинает меняться на минус - это опять-таки признак развития катаракты. То есть можно заочно об этом сказать.

Ольга Беклемищева: То есть, на самом деле, надо повнимательнее смотреть на свою собственную ситуацию.

Вячеслав Шелудченко: Конечно. И те походы к офтальмологу, которые, может быть, не очень нравятся людям из-за очередей в поликлиниках или каких-то других причин, они все же должны существовать.

Ольга Беклемищева: Это для обычного человека. А для человека, который находится в каких-то стрессовых условиях производства или службы в армии, у него могут быть какие-то настораживающие признаки развития катаракты, доктор Трубелин?

Владимир Трубилин: Ну, признак - это, естественно, ухудшение зрения. Ухудшение зрения может возникать и от других причин, это может быть рост близорукости, например, но это, как правило, касается молодых людей в возрасте 20-25 лет, когда рост такой заканчивается. Любые изменения остроты зрения должны настораживать, и своевременный контроль, своевременное обследование у офтальмолога покажет, есть ли у пациента катаракта или нет. Хочу добавить еще, что на ранних стадиях развития катаракты трудно диагносцировать возрастные изменения хрусталика, которые тоже сопровождаются некоторым уплотнением, изменением оптической прозрачности хрусталика, и начальной катаракты. Но это должен посмотреть врач, должен посмотреть с помощью определенных приборов, и только он определит, есть ли катаракта и надо ли начинать какое-то лечение.

Ольга Беклемищева: Спасибо. Конечно, возрастная катаракта - это самая актуальная проблема офтальмологии, но, как вы уже сказали, профессор Трубилин, есть и случаи, когда она развивается по каким-то причинам у сравнительно молодых людей. Можно сказать для наших слушательниц, у которых, скажем, дети служат в армии, в каких именно родах войск выше риск получить такое осложнение и после какой именно службы в армии надо немедленно тащить ребенка проверяться к офтальмологу?

Владимир Трубилин: Я надеюсь, что в армии сейчас средства защиты тоже достаточно высоки, и военные врачи своевременно проводят диагностику, обследование, обследование не только пациентов, но и рабочих мест, где трудятся наши военнослужащие. Поэтому я думаю, что опасаться за своих детей не стоит. Это может касаться каких-то химических производств, как я уже сказал, если это связано с ракетным топливом, с какими-то ионизирующими излучениями. Но в наше время, в мирное время это встречается крайне редко.

Ольга Беклемищева: Ну и слава богу. Тогда пойдем по плану. Какие виды бывают катаракт, профессор Шелудченко, и как они развиваются во времени?

Вячеслав Шелудченко: Если говорить о двух основных видах, это катаракты врожденные и приобретенные, то есть их можно разделить на две группы. Конечно, катаракты врожденные - это маленькая группа, приобретенные - большая группа. Кроме того, в быту всегда можно слышать - "у меня катаракта не созрела". Что это такое? Это процесс текущего помутнения вещества хрусталика. Чем больше вещества этого помутнело, тем, естественно, степень развития катаракты выше, больше. Но при этом нужно иметь в виду, что во многих странах уже отошли от такого понятия - зрелая катаракта, еще не созрела, начальная катаракта.

Ольга Беклемищева: В общем, перестали к ней относиться как к яблоку.

Вячеслав Шелудченко: Да, они несколько переоценили эту позицию, исходя из тех хирургических средств, которые существуют сейчас, поэтому они больше выделяют, скажем, катаракты ядерные - это только внутренняя часть самого ядрышка. Хрусталик можно представить как земной шар, там есть ядрышко, ядро, есть кора, есть поверхность наружная. Так вот, есть ядерная катаракта, или корковая катаракта, или смешанная. И нужно иметь в виду, что пока существует помутнение в хрусталике изолированно, острота зрения может быть достаточно высокой. Но как только происходит слияние зон помутнения, расположенных в разных участках, острота зрения резко падает. Вот это существенный признак, конечно.

Ольга Беклемищева: И то, что происходит слияние, ранее называлось зрелой катарактой.

Вячеслав Шелудченко: Да, как человек потерял зрение резко, в течение месяца - говорят: "О, катаракта созрела, надо оперировать". На самом деле она может выглядеть совсем по-разному.

Ольга Беклемищева: Вы сказали, что некоторые страны отошли уже от деления на зрелую и незрелую катаракту, а в России это как?

Вячеслав Шелудченко: В России, к сожалению, пока это существует. Слишком устоялась в сознании глазных врачей эта классификация прежних лет, и, может быть, перейти и трудно на какие-то классификации. Важно понимать, что состояние зрелости катаракты, о котором говорят, не является как раз показанием к хирургии - как говорится, уже поздно, как при воспитании ребенка. Когда Бенджамина Спока спросили, как нужно четырехлетнего ребенка нужно воспитывать, чтобы он стал хорошим, он ответил: "Вы, мадам, опознали уже на 4 года". Вот точно так же и катарактой: как только ее нашли, нужно думать, как ею заниматься.

Ольга Беклемищева: Нужно думать, как ею заниматься, - а что это включает?

Вячеслав Шелудченко: Для начала пациент должен просто нормально отнестись к этой ситуации. И те средства, консервативные, и обследование в течение, скажем, определенного период времени необходимы. Потому что, с одной стороны, это, действительно, участие в процессах обмена, который там происходит, и нуклеотиды, и витамины, которые содержатся в каплях, они нужны хрусталику, как и всем другим тканям в организме. С другой стороны, скажем, нужно оказать определенное психологическое воздействие, определенную помощь пациенту, потому что я по-прежнему убежден, что слово "катаракта" вызывает просто стресс у человека. Он может даже в течение определенного времени решать, как ему быть, это прямо как Луна упала с неба. Конечно, после такого неоднократного обследования - оно должно быть неоднократным, чтобы установить степень снижения функций при проверке, - нужно дать определенный совет и четко разъяснить, что единственным радикальным способом и окончательным лечения катаракты является хирургический способ.

Ольга Беклемищева: Профессор Трубелин, и для приобретенных в результате неблагоприятных последствий катаракт, не только для возрастных, тоже только хирургия?

Владимир Трубилин: По отношению к катарактам одинаково, независимо от этиологии катаракты, это и врожденная, и травматическая катаракта, и катаракта приобретенная, катаракта осложненная (так мы называем целую группу катаракт, возникших в результате различных заболеваний): Вообще, сейчас считается, что катаракта помолодела, она чаще встречается у пациентов даже раньше 60 лет, иногда и в 30, и в 40 лет. Я думаю, что отчасти это так, потому что это какие-то вредные экологические факторы:

Ольга Беклемищева: Может быть, мы просто быстрее "изнашиваем" свои глаза из-за большого количества визуальных средств доставки информации?

Владимир Трубилин: Согласен с вами, но еще одна причина - возросли требования к зрению. Если раньше границей хорошего или плохого зрения мы считали то, может ли пациент читать в очках или не может, то сейчас требования возросли, теперь пациенты многие водят машины, занимаются какой-то зрительной работой, спортом, стрельбой, охотой и так далее - и приходят к доктору на ранних стадиях развития катаракты. И действительно, мы в ряде случаев оперируем катаракту на очень высоком зрении, это может быть и 80, и 90 процентов. Зрение, как уже было сказано, надо проверять не просто в темном помещении на фоне яркого экрана, а надо смотреть, как пациент чувствует себя в обычной обстановке, на улице, дома, комфортно ему или нет. Если зрение вызывает проблемы, то надо уже думать об операции.

Ольга Беклемищева: Но, наверное, не только катаракта может быть причиной ухудшения зрения.

Владимир Трубилин: Естественно. Но задача доктора - выяснить, в чем причина.

Вячеслав Шелудченко: Я согласен со всем, что сказал Владимир Николаевич. Единственное, хотел бы немножко добавить. Отношение к катаракте у работающих и у неработающих совершенно различное. Как правило, те, кто не работают, они более спокойно относятся к этому состоянию и готовы ждать годами, десятилетиями.

Ольга Беклемищева: Хотя этого не стоит делать.

Вячеслав Шелудченко: Хотя этого не стоит совершенно делать. А те, кто работает, они первыми ощущают на себе вот эти вот особенности поведения их зрения в различных условиях.

Ольга Беклемищева: Ну, и сейчас я бы хотела спросить нашего американского эксперта, профессора Голубева, о том, каковы же нехирургические методы лечения катаракты в Соединенных Штатах Америки?

Даниил Голубев: Надо подчеркнуть, что в медицинских энциклопедиях и учебных руководствах до самого последнего времени о каких-либо методах лечения катаракты, кроме хирургических, вообще не упоминалось. Тем не менее, в медицинской практике достаточно широко используется целый ряд средств, оказывающих несомненное лечебно-профилактическое действие, особенно при ранних стадиях развития процесса помутнения хрусталика. К числу таких средств относятся, в частности, капли "Брайт Айс", содержащие вещества, связывающие молекулы сахаров в хрусталике, что препятствут его помутнению.

Аналогичным действием обладает препарат "Джи-Эс-Эйч", который принимается внутрь в капсулах и способствует синтезу в организме аминокислоты глютатиона. Известно, что одной из причин помутнения хрусталиках является дефицит в его структуре глютатиона и витамина С. Поэтому наиболее успешные результаты наблюдаются при сочетанном приёме капсул "Джи-Эс-Эйч" и витамина С, обычно в дозе до 500 мг. Применяются "Карнозиновые капли", содержащие целый набор антиоксидантов: ацетилкарнозин, витамины А и Е, которые предохраняют хрусталик от повреждающего действия свободных радикалов.

Более 25 лет тому назад в американские фармакологические справочники было включено одно из немногих, удостоившихся такой чести, гомеопатических средств - так называемые глазные капли "Цинерия", которые используются с тех пор для лечения ранних стадий катаракты.

Все перечисленные препараты относятся к категории "эссентиал", то есть основных, но в практике есть ещё вспомогательные, относящиеся к категории "полезных" - к ним относятся капли "МСМ", "Pure Focus", поливитамины и многие другие.

Если больной обращается к офтальмологу с начальными признаками заболевания, то лечение всегда начинается с помощью консервативных средств с обязательным учетом возможных причин развития патологического процесса, в частности диабета, и при отсутствии данных о наличии других причин, которые могли вызвать понижение зрения. При далеко зашедших изменениях в хрусталике положительный эффект наступает только в результате хорошо разработанного хирургического лечения. В связи с этим катаракта считается, хотя и самой распространённой, но в то же время и самой излечиваемой формой патологии зрения.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. Профессор Шелудченко, а в России какие есть консервативные методы лечения катаракты - такие же или отличаются?

Вячеслав Шелудченко: Дело в том, что здесь прозвучало очень много названий, непонятных нам и неизвестных.

Источники:
www.stremlenie.name, www.ref.net.ua, zrenielib.ru