Зеркальная офтальмоскопия

Зеркальная офтальмоскопия.

Офтальмоскоп — прибор, применяемый для исследования внутренней поверхности глаза, позволяющий проводить тщательный осмотр сетчатки без хирургического вмешательства. Изобретен Германом Гельмгольцем в 1851 году.

Существует два вида офтальмоскопов. В прямом офтальмоскопе тонкий луч света направляется непосредственно в глаз; врач видит пятно в том месте глаза, куда попадает этот луч. В непрямом офтальмоскопе изображение внутренней поверхности глаза, изучением которого занимается врач, образуется между врачом и пациентом.

В современной медицинской практике используются несколько видов офтальмоскопов.

Отечественные производители (ОАО «Загорский оптико-механический завод») предлагают:

Офтальмоскоп налобный бинокулярный НБО-3-01, предназначенный для бинокулярного стереоскопического безрефлексного исследования глазного дна методом офтальмоскопирования в обратном виде при освещении белым, синим, сине-зеленым («бескрасным») светом. Используется без медикаментозного расширения зрачка в диагностических целях и при проведении хирургических операций.

Важным достоинством этого вида офтальмоскопа является возможность работы прибора от автономного блока питания.

Офтальмоскоп ручной универсальный ОР-3Б имеет в осветительном блоке 3 дополнительных светофильтра: красный, желтый, зеленый. Благодаря этому увеличиваются возможности исследования изменений глазного дна в свете спектрального диапазона, выделяемого данными светофильтрами. Офтальмоскоп ОР-3Б, в зависимости от комплектации, позволяет проводить офтальмоскопию в прямом (вариант исполнения 06) и обратном (вариант 07 и 08) виде, исследования переднего отдела глаза (вариант 08), диафаноскопические исследования глазного яблока (вариант 08).

Офтальмоскоп зеркальный ОЗ-5 предназначен для исследования глазного дна, а также для определения рефракции методом скиаскопии (обычной и полосчатой).

Для прозрачных сред глаза: роговицы, влаги передней камеры, хрусталика, стекловидного тела; исследование проводится проходящим светом. Метод бокового (фокального) освещения позволяет обнаружить более тонкие изменение склеры, роговой оболочки, передней камеры, радужки.

Офтальмоскоп ОЗ-5 комплектуется специальной диафрагмой, предназначенной для проведения полосчатой скиаскопии. Совместно со скиаскопическими линейками зеркальный офтальмоскоп ОЗ-5 позволяет определить вид и степень аметропии.

Зарубежные офтальмологические приборы широко представляет на нашем рынке фирма KaWe (Германия).

Прямой офтальмоскоп EUROLIGHT — прибор, состоящий из сложной системы оптических линз внутри головки, что обеспечивает отсутствие теней и оптимальное качество изображения. Правильную цветопередачу обеспечивает галогенная/вакуумная лампа. Галогенное освещение ближе по составу к солнечному, более интенсивное и высокотемпературное, что позволяет исследователю получить ровное, яркое, «белое» освещение исследуемой зоны внутриглазной полости. Угол падения направленного луча света составляет ± 7 градусов и обеспечивает оптимальный бестеневой осмотр.

Все варианты приборов EUROLIGHT могут работать от перезаряжаемых аккумуляторов.

Офтальмоскопы PICCOLIGHT — лёгкие, небольшие по размеру, но точные и надежные. Мощная галогенная/вакуумная лампа гарантирует превосходное освещение глазного дна. Выпускаются в нескольких ярких цветовых гаммах, современный дизайн во многом облегчает работу с детьми.

Офтальмоскопы PICCOLIGHT работают только на батарейках. Длительность их эффективной работы без смены батареек в наиболее неблагоприятном непрерывном режиме составляет от 1,5 до 4 часов.

Диагностический набор для прямой офтальмоскопии с асферической прецизионной оптикой «BASIC-SET» компактен и удобен в использовании. В комплект входят рукоять EUROLIGHT Е10, 2,5V с реостатом плавной регулировки освещения, головка офтальмоскопа EUROLIGHT Е10 с корригирующими линзами +/- 20 диоптрий, два ларингеальных зеркала (20мм и 22мм), три многоразовые ушные воронки (размеры 2,5/ 3,5/ ,4,5 мм.), носовое зеркало. Упакован в кейс.

Злокачественные новообразования век.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЕКА

К местнодеструктивным опухолям принадлежит базальноклеточный рак. При длительном существовании может распространяться на глубокие отделы века, конъюнктиву, глазное яблоко, орбиту. Развивается базальноклеточный рак чаще на нижнем веке и во внутреннем углу глаза. Не дает метастазов, но имеет инфильтративный рост.

Клиническое течение базальноклеточного рака век многообразно, однако чаще всего выделяют такие формы: узловую, язвенную, деструктивную и поверхностно-склеротическую.

Специфический "восковой", или "стеариновый", оттенок опухоли обнаруживаемый во время исследования щелевой лампой, а также мелкобугристая ее поверхность с увеличением кровеносных сосудов характерны для всех клинических форм базальноклеточного рака.

Лечение: такое же, как и в случае плоскоклеточного рака века.

Плоскоклеточный рак века отличается от базальноклеточного более быстрым ростом и способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы (околоушные и глубокие яремные), что предопределяет худший прогноз. Плоскоклеточный рак века может длительное время существовать без заметных внешних признаков; развивается он значительно медленнее, чем рак других локализаций, поэтому долго остается нераспознанным.

Локализуется чаще всего (в половине случаев) на нижнем веке, реже - в области внутреннего угла глаза, значительно реже - в области верхнего века, внешнего угла глаза и других отделов века.

Плоскоклеточный рак века обнаруживается в виде одинокого узлового уплотнения или плоского бородавчатого образования, которое образуется над поверхностью кожи, с жесткой плотной поверхностью. Иногда может начаться с появления на коже эрозии с незначительным серозным выделением, которое засыхает, образуя корку. В дальнейшем под коркой формируется язва с плотными краями и бугристым дном. В случае последующего роста опухоли происходит частичное разрушение века. В запущенных случаях раковая опухоль распространяется на глазное яблоко, мягкие ткани орбиты и прилежащие пазухи.

Лечение. Местнодеструктивные и злокачественные опухоли века (базальноклеточный и плоскоклеточный рак) лечат почти одинаково. Хороших результатов можно достичь на ранних стадиях, используя хирургический метод, лучевую терапию, а также криотерапию.

Лучевая терапия, в частности, близкофокусная рентгенотерапия и ее разные методики, используется дифференцировано в зависимости от распространения злокачественной опухоли, локализации и гистологического строения. Во время облучения необходимо защитить глазное яб-локо. Для этого может быть использован полусферический свинцовый глазной протез. Суммарная доза в случае базальноклеточного рака составляет около 60 Гр, плоскоклеточного - 75-80 Гр.

В случае небольших по площади и неглубоких раковых опухолей методом выбора может быть хирургическое иссечение их в пределах здоровых тканей. При наличии распространенных, в том числе рецидивных, опухолей проводится комбинированное лечение: сначала - дистанционная гамматерапия, после этого широкое иссечение опухоли, вплоть до экзентерации орбиты.

Прогноз лечения доброкачественных опухолей век обычно хороший, в случае небольших злокачественных новообразований (I-II стадия) - благоприятный, в случае распространенного базальноклеточного и плоскоклеточного рака (III стадия) - 5-летняя выживаемость наблюдается в 60-70%.

На веках встречаются разнообразные доброкачественные и злокачественные опухоли различного гистогенеза. Из доброкачественных эпителиальных новообразований наиболее часто развиваются папилломы ("кожный рог"), старческие бородавки, аденомы сальных, потовых и желез хряща. Опухоли мезодермального генеза представлены фибромами, липомами, гемангиомами. Встречаются также нейрогенные и пигментные новообразования - нейрофиброма, невус. Излюбленной локализацией опухолевидных образований - лимфом (при болезнях крови) являются веки и передние отделы глазницы.

Из злокачественных новообразований эпителиального происхождения наиболее часто наблюдается кожный базалъно-клеточный и плоскоклеточный рак. Базально-клеточные эпителиомы (базалиомы) составляют 85 % раковых поражений век, излюбленная локализация - на нижнем веке у внутреннего угла глазной щели. Начинается базалиома с гладкого выступающего уплотнения, как бы слившегося из нескольких узелков, пронизанных телеангиэктазиями. Долгое время это образование остается неизменным, однако в дальнейшем поверхность его легко эрозируется от самых незначительных повреждений, например при вытирании лица полотенцем. Струп, образующийся на кровоточащей поверхности, скоро отпадает и опухоль приобретает прежний вид. В дальнейшем, по мере медленного инфильтративного роста, в центре округлого образования с четким валикообразным краем появляется язва. Процесс растягивается на годы и со временем все увеличивающаяся язва распространяется на соседние участки кожи лица и орбиту.

Более агрессивное течение отличает плоскоклеточный рак, протекающий в узловой и язвенной формах. Заболевание начинается на краю века с небольшого бугристого восковидного уплотнения. Затем опухоль довольно быстро растет и распадается, образуя глубокие язвы с плотными подрытыми краями. С кожи опухоль переходит на конъюнктиву, распространяется на глазницу, придаточные пазухи и метастазирует в регионарные лимфатические узлы.

Pexлoвa C.A.

Примерно в 95% случаев новообразования век, которые имеют злокачественный характер, являются разновидностью кожного рака и несет серьезную опасность для жизни человека. На сегодняшний день ученые разделяют ровно три формы кожного рака век – это поверхностно язвенная, а также инфильтративная и бородавчатая.

Все чаще врачи сталкиваются с таким явлением, как переход одной формы определенного злокачественного процесса в другую, также есть вероятность их сочетания. Наиболее часто встречается именно язвенная форма рака века.

Более редко встречаются инфильтративная и бородавчатая форма злокачественных новообразований века. Язвенная поверхностная форма, находящаяся на первых стадиях развития, внешне выглядит как небольшой узелок нездорового сероватого оттенка, после чего начинает постепенно преобразовываться в плоское образование, которое имеет грубые края и изъязвившиюся центральную часть, сверху покрывается струпом.

При развитии язвенной формы чаще всего начинается проявление многолетней хронической формы течения данного процесса, которое имеет относительно доброкачественное протекание.

Этот вид новообразований характеризуется поверхностным и достаточно медленным ростом, в том случае, если заболевание не будет своевременно лечиться, есть вероятность начала поздней инфильтрации подлежащих тканей. В редких случаях проявляются метастазы, но в том случае, если они начинают образовываться, происходит распространение исключительно в местных лимфоузлах.

Чаще всего проявление бородавчатой формы кожного рака носит относительно доброкачественное течение. В том случае, если проявляется инфильтративная формы, наиболее часто отмечается более быстрое течение, при этом может заболевание распространиться непосредственно и на конъюнктиву, а также глазное яблоко и слезные пути, могут пострадать придаточные пазухи и орбита.

При этом существует вероятность и того, что при отсутствии правильного и своевременного лечения, есть вероятность начала распространения метастазов и в области региональных лимфоузлов, а также на отдельные органы.

К числу злокачественных новообразований век относится и саркома век, но данное заболевание встречается крайне редко. Непигментированная либо лейкосаркома век чаще всего встречается именно в детском, а также юношеском возрасте. В редких случаях встречается пигментированная либо меланосаркома, при этом, как правило, от этого вида саркомы страдают именно пожилые люди.

Саркома характеризуется довольно тяжелым течением, при этом она может не ограничиваться только образованием метастаз исключительно в области региональных лимфоузлов, но также могут поражаться и поверхности кожного покрова, в то же время могут пострадать и определенные внутренние органы.

Меланосаркомы обладают склонностью к образованию метастаз, в случае развития данной формы заболевания у больного могут наблюдаться общая генерализация процесса, а также последующая дальше и кахексия, то есть происходит сильное ослабление организма больного. В крайних случаях, когда заболевание протекает в тяжелой форме, при этом отсутствует своевременное лечение, есть риск смерти больного на протяжении нескольких месяцев, после момента диагностирования данного заболевания.

Довольно часто путается лейкосаркома с амилоидом век, чаще всего данная ошибка может быть обнаружена в том случае, когда осуществляется операционный разрез, так как внутри находится не сплошная масса саркомы, а крошковидная структура амилоида, которая имеет довольно резкие отличия.

Также существуют случаи, когда саркома может быть ошибочно диагностирована, как флегмона века. Есть необходимость в проведении дифференцированной диагностики меланосаркомы с пигментным врожденным пятном, а также с нейрофиброматозом и пигментным раком.

Бывает довольно тяжело отличить меланосаркомы и меданокарциному, именно поэтому данные новообразования были определены в одну группу, получившую название злокачественная меланома (разновидность раковых опухолей).

Довольно тяжелым заболеванием является рак мейбомиевых желез, которое встречается значительно чаще, чем другие разновидности рака желез век, при этом диагностировать данную форму довольно тяжело. В случае образования этого вида рака, практически во всех случаях, происходит поражение всей поверхности верхнего века, при этом рост опухолевидного образования достаточно медленный и может сопровождаться довольно сильными болезненными ощущениями.

В случае роста данного злокачественного новообразования не проявляется практически никаких внешних признаков на поверхности кожи либо конъюнктиве. Рост данного злокачественного новообразования может продолжаться несколько месяцев, а иногда и лет, по истечении которых возможно прорастание опухоли сквозь конъюнктиву хряща, а также кожу века, может начаться проявление язв, которые в будущем могут распространиться и на глазное яблоко.

Практически во всех случаях, когда наблюдается атипичное течение данного злокачественного новообразования века, есть вероятность ошибочного диагностирования мейбомиевых желез, как папиллома, халазион или трахомоподобное заболевание.

Злокачественные опухоли радужки и цилиарного тела.

Меланома ресничного тела составляет менее 1 % всех меланом сосудистой оболочки. Опухоль развивается в пятом — шестом десятилетиях жизни, однако в литературе имеются сведения о возникновении меланомы указанной локализации у детей. По морфологической характеристике эта опухоль ничем не отличается от меланом хориоидеи и радужки, но отмечается преобладание ее эпителиоидных и смешанных форм. Опухоль растет медленно, может достигать больших размеров. Через широкий зрачок хорошо виден четко отграниченный узел округлой формы, чаще темного цвета. В большинстве случаев опухоль имеет смешанную локализацию: в радужке или хориоидее и ресничном теле. В течение длительного периода времени заболевание протекает бессимптомно. При больших опухолях больные предъявляют жалобы на ухудшение зрения из-за деформации и дислокации хрусталика. Прорастание меланомы в угол передней камеры сопровождается образованием складок радужки, концентричных опухоли, ложного иридодиализа. При прорастании опухоли в дилататор изменяется форма зрачка. Зрачок не реагирует на свет, край его уплощается. При расширении мидриатиками зрачок приобретает неправильную форму. Врастание опухоли в радужку иногда симулирует картину хронического переднего увеита. Беспигментная меланома имеет розоватый оттенок, в ней хорошо визуализированы собственные сосуды. В секторе, где локализуется опухоль, видны застойные, извитые эписклеральные сосуды. На поздних стадиях развивается вторичная глаукома. Опухоль может прорастать склеру, формируя под конъюнктивой узел, чаще темного цвета.

В диагностике меланомы ресничного тела помогают биомикроскопия, микроциклоскопия при широком зрачке, гонио- и диафаноскопия. При лечении локализованных меланом ресничного тела можно ограничиться ее удалением (частичная ламелярная склероувеоэктомия). Возможно лучевое лечение. При больших опухолях (занимающих более 1/3 окружности ресничного тела) показана только энуклеация глазного яблока. Прорастание опухолью склеральной капсулы с формированием подконъюнктивальных узлов обусловливает необходимость энуклеации при инструментально доказанном отсутствии региональных или гематогенных метастазов. Прогноз зависит от клеточного состава и размеров опухоли. Как правило, меланомы ресничного тела растут медленно. Однако при эпителиоидных и смешанных формах, которые наблюдаются чаще, чем в радужке, прогноз ухудшается. Пути метастазирования такие же, что и при хориоидальных меланомах.

Разделяются на первичные, исходящие из сосудистой оболочки, и вторичные - метастазы Из опухолей, расположенных вне глаза.

Первичные опухоли бывают доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные опухоли: лейомиомы, нейрофибро-мы, невриномы, меланомы, кисты, невус.

Лейомиомы радужки и цилиарного тела - медленно растущая опухоль, развивающаяся из волокон сфинктера и дилятатора зрачка или цилиарной мышцы, имеющая вид ограниченного желтовато-серого или беловатого узла.

Нейрофибромы и невриномы сосудистой оболочки являются одним из симптомов болезни Реклингаузена.

Киста радужной оболочки может быть врожденной, экссудативно-дегенеративной, паразитарной, травматической. Она может быть наполнена серозной жидкостью или быть эпидермоидной - "жемчужной".

Невус - пигментное новообразование темно-коричневого цвета, располагается в радужной оболочке.

Лечение

Полное удаление кисты вместе с участками радужки. При серозных кистах иногда успех достигается рентгенотерапией.

Злокачественная меланома, или меланобластома, растет из клеток швановской оболочки цилиарных нервов.

Меланобластома сосудистой оболочки возникает в наружных слоях хориоидеи и далее растет по поверхности сосудистой или в сторону стекловидного тела, проникая в субретинальное пространство, а в далеко зашедших случаях заполняет полость глаза, прорастает в ствол зрительного нерва по ходу сосудов в склере, затем в орбиту.

Меланобластома радужки может иметь диффузную или чаще узловую форму роста вначале преимущественно в нижнем отделе зрачковой или цилиарной зоны. Обычно рост опухоли очень медленный, с сохранением функций глаза. В других случаях опухоль в виде узла быстро заполняет переднюю камеру или прорастает кзади в цилиарное тело.

Лечение

Показана широкая иридэктомия с иссечением опухоли в пределах ткани или лучше энуклеация.

Меланобластома цилиарного тела в виде темной массы распространяется через корень радужки в переднюю камеру или в сторону задней камеры и стекловидное тело с вовлечением в процесс прилегающего участка сосудистой и последовательной отслойкой сетчатки. Тогда и появляются жалобы больного на снижение зрения.

Лечение

Лечение - срочная энуклеация. Если в единственном глазу опухоль небольших размеров, показано ее разрушение лазеркоагуляцией.

Pyбaн Э. Д.

Меланома глаза локализуется в области увеального тракта, включающего радужную оболочку, цилиарное тело и сосудистую оболочку. Протекает более доброкачественно, чем меланома кожи,— медленнее развивается и позднее метастазирует. Клинические проявления: нарушения зрения, темное образование на радужной оболочке, повышение внутриглазного давления, боли, воспалительные явления, кровоизлияние, прорастание опухоли на поверхность глазного яблока. Дифференциальная диагностика в начальной стадии трудна и проводится с меланозом, ангиомой и воспалительным заболеванием.
Лечение главным образом хирургическое: энуклеация глаза, экзентерация орбиты. Рекомендуется послеоперационное облучение, а при неоперабельных формах — только лучевое лечение с паллиативной целью (замедление или приостановка роста опухоли, иногда частичная регрессия, облегчение болей).

Злокачественная меланома глаза наблюдается в придаточном аппарате глаза, веках, конъюнктиве, включая область лимба, нередко в слезном мясце; она является почти единственной злокачественной опухолью сосудистого тракта глаза. Из всех злокачественных меланом сосудистого тракта глаза чаще встречается злокачественная меланома хориоидеи. Опухоль нередко развивается на фоне врожденного меланоза (см.) или из пигментных невусов.
В начальной стадии развития меланомы сосудистого тракта выделяют период скрытого клинического течения, наиболее краткого в случаях локализации опухоли в макулярной и парамакулярной области. При этом жалобы больных на фотопсию, метаморфопсию и на понижение зрения могут возникнуть задолго до появления ясного выстояния опухоли на глазном дне. Отек, помутнение и неравномерная пигментация сетчатки (над еще скрыто растущей опухолью) нередко создают ложное впечатление хориоретинита. При опухоли, исходящей из периферических отделов хориоидеи, функциональные нарушения, обычно приводящие больного к окулисту, возникают поздно, при наличии уже оформленного узла меланомы с характерной офтальмоскопической картиной. Диагноз меланобластомы хориоидеи в этот период не представляет затруднений. Последние возникают в тех случаях, когда симптоматика заболевания обусловлена изменениями, возникающими последовательно по ходу разрастания опухоли,— отслойкой сетчатки, нередко полностью прикрывающей узел опухоли, вторичной глаукомой с помутнением сред, исключающим возможность изучения глазного дна, а также кровоизлияниями и дистрофическими изменениями в паренхиме опухоли, влекущими реактивные воспалительные процессы, маскирующие рост меланомы.
При меланобластоме цилиарного тела бессимптомный период роста опухоли значительно затягивается ввиду расположения цилиарного тела позади радужки и вдали от оптической оси. Осмотр больных в связи с первыми жалобами на функциональные нарушения обычно выявляет уже оформленный узел новообразования, исходящий из цилиарного тела. Однако симптомы меланомы этой локализации проявляются задолго до обращения больных в виде секторальной застойной гиперемии участков, снабжаемых передними цилиарными сосудами, катарактальных изменений хрусталика у экватора в том же секторе и уменьшения глубины камеры (в зависимости от характера распространения опухоли) вследствие выстояния радужки или расширения камерного угла и наличия опухолевых масс, скрытых за лимбом. Случайное обнаружение одного из этих симптомов требует тщательного обследования больного глаза после расширения зрачка. Злокачественная меланома радужки, доступная визуальному осмотру, определяется в начальной стадии развития.
Значительную помощь при неясной клинической картине оказывает наряду с диафаноскопией применение радиоизотопной диагностики, ультразвука, а также наблюдение за динамикой роста новообразования.

Основным методом лечения больных является удаление пораженного глаза. При единственно зрячем глазе прибегают иногда к диатермо- и фотокоагуляции. При злокачественных М. радужки без поражения ее корня опухоль удаляется локально. Разрастание опухоли таит в себе опасность выхода ее за пределы глазного яблока вдоль зрительного нерва или через эмиссарий (цветн. рис. 2) с последовательным инфильтративным ростом в орбите и развитием экзофтальма. В запущенных случаях происходит генерализация процесса с появлением метастазов.
Отмечено определенное соответствие между морфологической картиной опухоли — ее структурой, клеточным составом, стадией развития (ко времени энуклеации) и прогнозом. Прогноз неблагоприятен при опухолях эпителиоидного и смешанного строения, протекающих со значительными дистрофическими изменениями, кровоизлияниями, прорастанием в сосуды.
См. также Сосудистая оболочка глаза.

У взрослых доброкачественные опухоли сосудистой оболочки, как и у детей, встречаются редко, также располагаясь чаще всего в передних отделах сосудистого или, как его еще по другому называют, увеального тракта, а именно в радужке и цилиарном теле.

В остальной части сосудистой оболочки, хориоидее, доброкачественные опухоли встречаются еще реже.

Эти опухоли могут быть пигментированными и непигментированными, представляя собой трудности в диагностике, когда необходимо отличить доброкачественные  от злокачественных опухолей и когда лечение коренным образом отличается в первом и во втором случаях.

Некоторые считают, что наиболее часто встречающимся видом доброкачественных опухолей радужки и цилиарного тела являются невусы и кисты, хотя есть и другие мнения на этот счет, предоставляющие первое место лейомиомам.

В хориоидее так же, как и у детей, возможна остеома, иногда даже и на двух глазах. Особую сложность представляют собой пигментированные опухоли, при наличии которых, предполагая, что это злокачественная меланома, раньше производилась даже энуклеация, то есть удаление глазного яблока.

В настоящее время диагностические возможности значительно возросли и ошибок стало многократно меньше.

Во всяком случае следует признать, что в сосудистой оболочке у взрослых злокачественные опухоли гораздо более частые новообразования, чем доброкачественные.

У взрослых злокачественные опухоли радужки и цилиарного тела, как и у детей, также редки и из этих редких опухолей чаще встречаются злокачественный вариант аденомы, аденокарцинома и злокачественная меланома, которая развивается из меланоцитов, клеток, содержащих пигмент, меланин.

Однако наиболее частой злокачественной опухолью сосудистой оболочки является меланома хориоидеи, о которой следует рассказать более подробно, поскольку она  не только высоко злокачественная опухоль, но и отличается еще непредсказуемостью и коварством, если так можно говорить об опухоли, приписывая ей человеческий характер.

Меланома хориоидеи встречается в 80-85% случаев из всех злокачественных меланом глаза.

Очень важно заметить, что при невозможности исследовать глазное дно с помощью офтальмоскопа из-за мутных роговицы, хрусталика или стекловидного тела, процент диагностических ошибок возрастает в несколько раз, если не применяются другие, более современные методы диагностики, как например, ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Различаются малые, средние и большие меланомы и от этих размеров зависит и метод лечения.

Пик заболеваемости этой опухолью приходится на 70 лет и встречается она чаще всего от 60 до 70 лет, при чем заболеваемость возрастает с возрастом и в редких случаях может встречаться на обоих глазах.

Как и меланомы век и конъюнктивы, хориоидальные меланомы чаще всего обнаруживаются у белых , будучи чрезвычайно редкими среди черных и считается, что белые составляют группу риска развития злокачественной меланомы и среди них особенно люди со светлыми радужками, светлыми или рыжими волосами и светлой кожей.

Например, белые мужчины не-испанцы в 72 раза больше, чем черные мужчины, а белые женщины не-испанки в 22 раза больше, чем черные женщины подвержены риску развития у них злокачественной меланомы сосудистой оболочки.

Рецидив меланомы свидетельствует о  высочайшем риске ее метастазирования или проще говоря, обсеменения, чаще всего в печень и легкие, реже в другие органы или сразу в несколько органов, при чем процент пациентов с метастазами возрастает со временем в случаях больших опухолей.

Описаны случаи позднего метастазирования через36 лет или даже через 40 лет после энуклеации.

Мне также пришлось лечить 48- летнюю женщину через 21 год и 62- летнего мужчину через 28 лет с метастазами в печень после операции удаления глазного яблока по поводу меланомы хориоидеи.

Сейчас уже доказано, что чем меньше размеры меланомы, тем меньше смертность от нее. Так, 16% больных с малыми меланомами хориоидеи, 32% со средними размерами и 53% с большими меланомами умирают в течение 5 лет после операции удаления глазного яблока.

Конечно, определенную роль играют также пол, возраст и клеточный состав этой грозной опухоли, хотя согласно исследованиям международной группы, изучающей глазные меланомы, Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), самым важным фактором прогноза жизни пациентов с меланомой является все-таки ее размер. Кроме того, у больных со злокачественной меланомой в 4,6 раза чаще развивается злокачественная меланома кожи, а у женщин с этой опухолью в два раза чаще обнаруживается гинекологический рак.

Солнечные лучи являются еще одним фактором риска развития злокачественной меланомы не только в глазах, но и в других органах, особенно на коже.

На рисунке : злокачественная меланома цилиарного тела  с прорастанием склеры и корня радужки и распространением в переднюю камеру (указаны стрелками) правого глаза 56-летней женщины.

www.vse-i-glaza.org

Немецкая диета

Клиника опухолей цилиарного тела обусловлена скрытым анатомическим положением. Опухоль обнаруживается лишь в позднем периоде, когда ее узел вполне сформирован и прорастает в переднюю камеру, где он доступен наблюдению. Морфологическая структура опухолей заднего отдела увеального тракта, рост и развитие повторяются и в новообразованиях переднебокового его отдела, т. е. радужной оболочки и цилиарного тела.

Новообразования только цилиарного тела без прорастания в соседние области — радужную или хориоидею — среди опухолей сосудистого тракта немногочисленны. В большинстве случаев они пигменты и даже густо пигменты и считаются злокачественными. Опухоль по своей локализации может распространяться и в заднюю камеру, и тогда радужная оболочка выдвигается вперед. Иногда опухоль прорастает в корень радужной оболочки, охватывая его со всех сторон. В этом случае бывают наибольшие трудности дифференциальной диагностики опухолей радужной оболочки в ее цилиарной части.

Опухоль цилиарного тела клинически в зависимости от топографии выявляются лишь в далеко зашедшей стадии, когда узел опухоли хорошо сформирован и в процессе своего распространения проникает в места, доступные для наблюдения. Часто опухоль прорастает в склеру, что выявляется в виде темных участков и даже выпячиваний, изменяется также и окраска склеры в этом участке.

К злокачественным опухолям цилиарного тела относят:

1. Меланомы.

2. Эпителиальные опухоли первого и второго типа

3. Миоматозные опухоли.

4. Медуллобластомы, эпендимомы, смешанные опухоли.

Доброкачественные опухоли:

1. Так называемые аденомы.

2. Опухоли недифференцированной части сетчатки.

3. Кисты.

Меланомы — по злокачественности среди опухолей цилиарного тела состоят на первом месте. Гистологическая картина меланом в данной области неоднотипна, и в ней по-разному наблюдаются включения различных структур. Иногда они очень обильны и получаются так называемые смешанные опухоли. Кроме того, отмечаются новообразования, которые по своей морфологии могут быть отнесены к невусу. Иногда они формируют в цилиарном теле солидную опухоль с образованием узлов на поверхности склеры, местных метастазов.

Морфологическая картина меланомы цилиарного тела не отличается от картины хориоидальной меланомы: полиморфизм клеток, уродливость некоторых из них, обилие фигур деления, переполнение клеток пигментом, который располагается в виде крупных глыб и мелких зерен. Ядра — круглые или овальные, без четкого ядрышка. Наблюдаются и совершенно лишенные пигмента меланомы.

Эпителиальные опухоли первого типа. Среди опухолей цилиарного тела наблюдаются нередко эпителиальные структуры, причем характерными для них являются те же признаки, что и в хориоидальных опухолях. Опухоль состоит из однородных, одинаковой формы и величины эпителиальных клеток. Характерной для данных опухолей является густая пигментация. Пигмент обильный, в виде крупных черных или рыжеватых зерен, глыб и мелких диффузных гранул выполняет как клетки, так и промежутки между ними. Другой особенностью этих опухолей является наличие совсем небольшого узелка, часто величиной с кукурузное зерно, без какой-либо наклонности распространяться в область хориоидеи, но с заходом нередко в радужную оболочку, сохраняя все же свое доминирующее место в цилиарном теле.

Локализация эпителиальных опухолей — от-ростчатая часть и само цилиарное тело, с полным включением цилиарных отростков, которые едва различимы и слабо выделяются в массе опухоли. От некоторых из них остаются лишь небольшие бахромчатые образования. Опухоли с подобной эпителиальной первого типа структурой в радужной оболочке обычно принимались за круглоклеточные саркомы.

Эпителиальные опухоли второго типа (плоские опухоли). В этих опухолях расположенные пластом эпителиальные клетки отличаются более крупным пузырьковидным ядром и отграничением клеток друг от друга. Клеткам опухолей второго типа свойственным более крупные размеры и особая прозрачность цитоплазм. К особенностям данных опухолей относятся и густая пигментация, и явления своеобразной дистрофии, в результате чего клетки превращаются в крупные раздутые шары, окрашенные в желтый цвет, так же как вся некротическая опухоль. Следствием этого является частый некроз, наступающий в опухолях второго типа, — это также последствие обильной пигментации. Ввиду частого выпячивания опухоли и прорастания в склеру нередко происходит некроз и расплавление склеры с прорывом последней на значительном протяжении. Наряду с этим некротизируется и весь узел опухоли, вследствие чего опухоль остается плоской. Подобная эпителиальная структура второго типа наблюдается нередко и в хориоидее в виде однотипной опухоли или как примесь к другой структуре в смешанных опухолях.

Миоматозные опухоли. К этой части новообразований в цилиарном теле относятся опухоли, которые в противоположность эпителиальной группе образуют значительной величины узлы. Опухоль часто прорастает в передний отдел глаза, но чаще в задний, т. е. отмечается наклонность к распространению в хориоидею, нередко на значительном протяжении. Эти крупные бугристые образования выдаются в направлении стекловидного тела, иногда в заднюю камеру, нередко сдвигая и деформируя хрусталик. В некоторых случаях они проникают и в радужную оболочку. Эти опухоли внешне сходны с хориоидальными, с морфологической стороны новообразования этой группы объединяются наличием удлиненных, веретенообразных, пучково-расположенных клеток. Ядра также удлиненные, иногда палочковидные, четкие. Они чаще всего локализуются в средней части цилиарного тела, в области цилиарной мышцы, которая целиком может заместится опухолью, последняя часто распространяется в область хориоидеи. Передняя часть цилиарного тела, отростки бывают свободны от опухоли: в некоторых случаях цилиарное тело сохраняет даже свою конфигурацию, гипертрофируясь лишь в области цилиарных мышц. Большинство авторов считают, что данные опухоли имеют непосредственное отношение к мышечной ткани цилиарного тела и структура их является миоматозной. В возникновении миоматозных опухолей большую роль играют эмбриональные дистопии в области нахождения мышц. Путь развития опухолей цилиарного тела с наличием миоматозной структуры, образующих значительные узлы, которые распространяются далеко в область хориоидеи, тот же, что и опухолей хориоидеи. Постепенно разрастаясь в толще цилиарного тела, опухоль вначале сдерживается эластичной мембраной, которая по мере роста опухоли разрывается, и опухоль образует значительной величины грибовидное выпячивание, сливающееся затем с основным разрастающимся узлом в сплошной бугор.

В злокачественных опухолях, таких как меланомы, цилиарные отростки гипертрофированы, выполнены элементами опухоли, сохраняя при этом первоначальный вид. В других меланомах, течение которых не столь злокачественно, изменений цилиарных отростков не наблюдается, так как невусные элементы, из которых в большинстве случаев возникают эти опухоли, бывают разбросаны в увеальном тракте повсеместно. В области цилиарного тела опухоль представлена в виде миоматозной структуры. В этом случае цилиарные отростки остаются нитактными. Комбинация с миоматозной структурой встречается в значительном количестве случаев, что свидетельствует о немаловажном значении присутствия мышечной ткани в происхождении опухолей бокового отдела увеального тракта глаза. Частое сочетание бывает с эпителиальной и невусной структурой, которые присоединяются нередко в любой комбинации с другими типами опухолей.

Медуллобластомы, невриномы, эпендимомы. В цилиарном теле, кроме меланом, эпителиальных и миоматозных опухолей, наблюдаются редкие, чисто нервного происхождения опухоли, имеющие место в центральной нервной системе. К ним относятся медуллобластомы, невриномы, эпендимомы.

Медуллобластома — больших размеров узел опухоли в цилиарном теле, доходящий до экватора, спереди он распространяется в корневую часть радужной оболочки, входя значительной массой в переднюю камеру. Хрусталик бугром опухоли тоже разрушается. Структура новообразования та же, что и у медуллобластических опухолей хориоидеи: огромное нагромождение разреженных клеточных масс без наличия волокнистой стромы, причем крупные клетки имеют характерный вид: большое пузырчатое ядро с резкой очерченностью границ и четким ядрышком.

Невринома — сероватого цвета новообразование, целиком захватывающее цилиарное тело со всеми отростками, распространяется в хориоидею и в передний отдел, захватывая радужную оболочку. Структура опухоли состоит из тяжей, образующих завитки. Клетки — удлиненные, сильно вытянутые с такими же ядрами. Пигмент в опухоли отсутствует, но имеется на ее периферии и в перегородках.

Эпендимомы — в морфологическом отношении характерным является своеобразная структура муфт, или розеток, с большими пустотами вокруг сосудов, с радиарным расположением клеток вокруг них. В некоторых опухолях наблюдается значительное количество пигмента.

В центральной нервной системе по локализации различают основные группы: эпендимома головного мозга: опухоль располагается в большинстве случаев в третьем желудочке, растет медленно и является относительно доброкачественной; эпендимома спинного мозга, при этом возраст больных преимущественно молодой; эпендимома глаза, преимущественно в цилиарном теле.

Аденомы цилиарного тела иногда стимулируют настоящую опухоль. Аденомы являются следствием различных воспалительных процессов. Это гладкое, круглое образование, свисающее в виде узелка от одного из цилиарных отростков. Возникновение этих образований вызвано инвагинацией двух эпителиальных слоев — беспигментого и пигментного — в субстанцию цилиарных отростков. Образуется ампулоподобное выпячивание значительной величины на поверхности отростка. Внутренний слой ампулы — беспигментный цилиарный эпителий, который разрастается внутри отростка в виде сети. Пигментный эпителий не участвует в росте данного образования, он его только окружает, местами совершенно лишаясь пигмента.

Диптиомы — врожденные опухоли наблюдаются преимущественно в области цилиарного тела (в цилиарном эпителии). Эти новообразования обнаруживаются в детском возрасте, от 2 до 13 лет. Они чрезвычайно редки и обычно не диагностируются клинически как опухоли. Опухоль не имеет определенной формы и представляет белую беспигмент-ную массу, исходящую их плоской части цилиарного тела, отсюда она большей частью переходит на цилиарные отростки и распространяется далее в переднюю камеру, на радужную оболочку, хрусталик.

Структура опухоли своеобразная: она имеет вид ажурной ткани, испещренной причудливой формы петлями, представляющими эпителиальные образования.

Кисты — кистозные образования, часто возникающие в опухоли, покрыты пигментным эпителием. Нередко они прозрачны и хорошо просвечивают, поэтому клинически они хорошо отличимы от опухоли.

Следующие статьи

• Контактная коррекция зрения. Контактная коррекция пресбиопии. Контактные линзы Нет проблем.
• Методы обучения подвижности глаз и разума. Методы определения симуляции монокулярной слепоты. Методы устранения световых рефлексов.
• Рефракционные нарушения. Рефракция глаза. Рефракция глаза и её аномалии.

Поделитесь своим мнением

Имя *

Почта *

Тект *

Сумма цифр:

Претензии при заказе лимузинов

Макияж глаз если не видно верхнего века

Глазная клиника в ростове на дону сокол лечение катаракты стоимость

Интересное:

Чтобы лучше видеть

Сито для изображения. Скиаскопия видео. Склера.

Сделал лазерную коррекцию зрения. Сколько стоит лазерная коррекция