Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

Способ прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

Авторы патента:

Ковеленова Ирина Викторовна (RU)

Способ прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (RU 2445925):

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Проводят предоперационное обследование пациентов с использованием иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии. Определяют анатомо-топографическое положение шлеммова канала. Прогнозируют достижение наибольшего снижения внутриглазного давления в послеоперационном периоде в глазах с задним и средним положением шлеммова канала. Способ позволяет повысить точность прогнозирования уровня снижения внутриглазного давления после операции факоэмульсификации катаракты у пожилых пациентов с открытоугольной глаукомой. 6 табл. 2 пр.

У больных глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в такой же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой, - 4 и 1,4% соответственно, и прогрессирует быстрее: в течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой (см. Н.И.Курышева, А.А.Федоров, В.П.Еричев. Патоморфологические особенности катарактального хрусталика у больных глаукомой // Вестник офтальмологии. - 2000, №2. - С.13-16).

Кроме того, прогрессирование катарактальных изменений хрусталика способствует увеличению его толщины и имеет положительную корреляцию с возрастом пациента и стадией глаукомного процесса. Физиологическая коррекция внутриглазного давления (ВГД) у этой категории больных является приоритетной и актуальной задачей, требующей своего окончательного решения.

Ультразвуковая факоэмульсификация в настоящее время является «золотым стандартом» в хирургии катаракты. Известно положительное влияние факоэмульсификации катаракты на гидродинамику глаза, заключающееся в увеличении коэффициента легкости оттока и снижении истинного внутриглазного давления после операции удаления катаракты в глазах с сопутствующей открытоугольной глаукомой. В результате удаления хрусталика происходит изменение внутриглазных взаимоотношений в переднем отрезке глаза в виде углубления передней камеры, увеличения угла передней камеры, ретенции трабекулярной зоны и увеличения площади просвета шлеммова канала, что, в свою очередь, приводит в той или иной степени к увеличению дренажа внутриглазной жидкости по естественным путям оттока.

Заявителем проведен анализ уровня техники, включающий поиск по патентным и научно-техническим источникам информации, в результате которого заявитель не выявил источников, содержащих сведения об аналогах заявляемого изобретения.

Задачей изобретения является создание способа прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в повышении точности прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Указанный технический результат достигается тем, что проводят предоперационное обследование с использованием иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии и определяют анатомо-топографическое положение шлеммова канала.

Сущность заявляемого способа заключается в следующем.

Анализ большого клинического материала позволяет установить стойкую зависимость снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой от анатомо-топографических особенностей положения шлеммова канала. Показатели гидродинамики подтверждают стойкое снижение внутриглазного давления после факоэмульсификации в течение длительного срока наблюдения.

Пациентам при наличии первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с катарактой проводили предоперационное обследование с использованием иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии и определяли анатомо-топографическое положение шлеммова канала.

Проведенные исследования у 111 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой показали, что уровень ВГД до операции у пациентов находился в пределах от 18 до 36 мм рт.ст. (по данным метода аппланационной тонометрии) и составлял в среднем 23,52±3,87 мм рт.ст. ВГД на фоне приема гипотензивных препаратов, на момент операции, было компенсированным у 67 пациентов (60,4%), умеренно повышенным у 25 (22,5%), высоким - на 19 глазах (17,1%).

У глаз с самой низкой областью значений предоперационного внутриглазного давления (18-19 мм рт.ст.) наблюдалось незначительное снижение среднего значения ВГД на 1 мм рт.ст. по прошествии 1 года и также незначительное повышение на +0,5 мм рт.ст.(0%) на момент итоговых измерений через 3 года, и ВГД оставалось в пределах нормы.

У глаз с самой высокой областью значений предоперационного ВГД (28-35 мм рт.ст.), со средним значением 24,7 мм рт.ст. было отмечено самое большое снижение среднего значения ВГД: -7,2 мм рт.ст. по истечению 1 года (29,1%) и -10,7 мм рт.ст. на момент итоговых измерений (43%), т.е. область значений составляла от -8 до -14 мм рт.ст.

Снижение ВГД в результате факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы отражено в табл.1, где представлены данные для 111 глаз. Срок наблюдения за пациентами после операции составлял от 3 месяцев до 3 лет и составил в среднем 18,35±12,11 месяцев.

СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ

Патентообладатель(и):

Государственное учреждение Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза"

Описание изобретения:

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии и может быть использовано для предотвращения повышения внутриглазного давления у больных в раннем послеоперационном периоде после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

Известен способ профилактики повышения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (RU, патент 2134090), включающий проведение разреза конъюнктивы концентрично лимбу, а в верхней половине глазного яблока - рассечение склеры на 2/3 ее толщины параллельно лимбу, формирование склерального тоннеля, минуя лимб с выходом в роговицу и вскрытием передней камеры, выполнение парацентеза роговицы в меридиане 2-х часов, введение мидриатика и вискоэластика, вскрытие передней капсулы естественного хрусталика, проведение гидродиссекции ядра с последующим удалением его и имплантацией интраокулярной линзы.

Однако при введении фильтрационного дренажа из рассасывающего материала стойкость гипотензионного эффекта зависит от качества материала.

Задачей изобретения является разработка способа профилактики повышения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ с целью достижения стойкого гипотензионного эффекта в раннем послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что в способе, согласно изобретению, для профилактики внутриглазного давления проводят разрез конъюнктивы концентрично лимбу, в верхней половине глазного яблока рассекают склеру на 2/3 ее толщины параллельно лимбу, формируют склеральный тоннель, минуя лимб, с выходом в роговицу и вскрытием передней камеры, выполняют парацентез роговицы в меридиане 2-х часов, вводят мидриатик и вискоэластик, вскрывают переднюю капсулу естественного хрусталика, проводят гидродиссекцию ядра с последующим удалением его и имплантацию интраокулярной линзы, а затем через операционный разрез и парацентез роговицы в переднюю камеру глаза вводят ирригационный и аспирационный наконечники в виде канюль, при этом срез на конце рабочей части аспирационного наконечника соответствует геометрии угла передней камеры глаза, и производят вакуумную аспирацию угла передней камеры и трабекулярной зоны под контролем гониоскопа.

Способ осуществляется следующим образом.

Под местной анестезией накладывают векорасширитель, верхнюю прямую мышцу берут на шов-держалку. Разрез конъюнктивы продолжительностью 5,0 мм проводят у лимба, концентрично ему. В верхней половине глазного яблока (меридиан 12 часов) склеру рассекают на 2/3 толщины дозированным алмазным ножом параллельно лимбу и отступя от него на 2,0-2,5 мм. С помощью алмазного расслаивателя формируют склеральный карман, который, минуя лимб, выходит в роговицу на 1,0-1,5 мм. Формирование разреза с проникновением в переднюю камеру глаза завершают копьевидным ножом шириной 3,0-3,2 мм. Парацентез роговицы выполняют в меридиане 2-х часов, в переднюю камеру глаза вводятся мидриатик (0,1% мезатон) и вискоэластик (визитон). Ирригационным цистотомом вскрывают переднюю капсулу хрусталика, проводят гидродиссекцию и гидроделинеацию ядра с последующим удалением его с помощью факоэмульсификатора. Остатки хрусталиковых масс выводят ирригационно-аспирационным наконечником. В капсульный мешок имплантируют заднекамерную ИОЛ. Через операционный разрез и парацентез роговицы в меридиане 2-х часов в переднюю камеру глаза вводят ирригационный и аспирационный наконечники и под контролем гониоскопа производят вакуумную аспирацию угла передней камеры глаза и трабекулярной зоны под контролем гониоскопа.

На склеральную рану шов не накладывают. На конъюнктиву накладывают один узловой шов 8/0. Операцию заканчивают введением растворов антибиотика и кортикостероида субконъюнктивально.

Пример. Пациент И. 63 года. Диагноз: ОД - незрелая возрастная катаракта. Острота зрения: 0,2 н/к. Офтальмометрия: 0 град. -43,30 дптр. 90 град. -44,00. Тонография: Р₀ = 23,7 С=0,14, F=1,95 Р₀ /С=169. Длина глаза: 23,83 мм.

Плотность эндотелиальных клеток: 2490 кл./мм 2 Больному была предложена операция: факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

После местной анестезии и акинезии глазного яблока 2% раствором лидокаина, наложен векорасширитель и фиксирована на шов-держалку верхняя прямая мышца. Проведен разрез конъюнктивы и склеры. Алмазным расслаивателем и копьевидным ножом сформирован клапанный разрез. Через парацентез роговицы в переднюю камеру глаза введены 0,1% раствор мезатона и визитон. Проведен капсулорексис, гидродиссекция и гидроделинеация ядра хрусталика с последующей факоэмульсификацией. Остатки хрусталиковых масс выведены ирригационно-аспирационным наконечником. Разрез расширен до 5,0 мм и в капсульный мешок имплантирована заднекамерная интраокулярная линза Т26. Через операционный разрез и парацентез роговицы в меридиане 2-х часов в переднюю камеру глаза введены ирригационный и аспирационный наконечники и под контролем гониоскопа произведена вакуумная аспирация угла передней камеры глаза и трабекулярной зоны. На конъюнктиву наложен один узловой шов 8/0. Субконъюнктивально введены растворы канамицина и дексазона. Острота зрения без коррекции на 2-е сутки после операции была равна 0,8. Офтальмометрия: 0 град. -43,00 дптр. 90 град. -43,50 дптр. Внутриглазное давление 16 мм рт. ст. Тонография: Р₀ = 14,1, С= 0,32, F=2,15, Р₀ /С=44. Поле зрения - без изменений. Плотность эндотелиальных клеток: 2380 кл./мм 2 Это позволяет сделать вывод об эффективности и безопасности данного метода.

Использование предлагаемого способа дает возможность значительно уменьшить количество послеоперационной гипертензии и тем самым ускорить зрительную и социальную реабилитацию пациентов.

Формула изобретения:

Способ профилактики повышения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, включающий проведение разреза конъюнктивы концентрично лимбу, в верхней половине глазного яблока рассечение склеры на 2/3 ее толщины параллельно лимбу, формирование склерального тоннеля, минуя лимб, с выходом в роговицу и вскрытием передней камеры, выполнение парацентеза роговицы в меридиане 2-х ч, введение мидриатика и вискоэластика, вскрытие передней капсулы естественного хрусталика, проведение гидродиссекции ядра с последующим его удалением и имплантацию интраокулярной линзы, отличающийся тем, что после имплантации интраокулярной линзы через операционный разрез и парацентез роговицы в переднюю камеру глаза вводят аспирационный и ирригационный наконечники в виде изогнутых петель, при этом срез на конце рабочей части аспирационного наконечника соответствует геометрии угла передней камеры глаза, и проводят вакуумную аспирацию угла передней камеры глаза и трабекулярной зоны под контролем гониоскопа.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пациента с сосудистым ожоговым бельмом после кератопротезирования (случай из практики)

Рис. 1. Состояние левого глаза пациента Н. 39 лет, при обращении в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова через 13 мес. после кератопротезирования: сосудистое бельмо 5 категории; кератопротез; осложненная катаракта

Рис. 2. Этап выполнения тоннельного разреза роговицы по субъективным наружным ориентирам бельма с учетом данных УБМ и замерам циркуля

Кератопротезирование — единственный возможный метод восстановления зрительных функций у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом 4-5 категории (по классификации В.П. Филатова — Д.Г. Бушмича, 1947) [6]. Однако помутнение роговицы может сочетаться с катарактой, диагностированной как до кератопротезирования, так и в различные сроки после него. Экстракция катаракты (ЭК) на глазах с сосудистым бельмом имеет свои особенности и зачастую бывает крайне сложной манипуляцией [1-5, 7].

Цель

Оценить результат факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) у пациента с ожоговым сосудистым бельмом после кератопротезирования.

Материал и методы

Пациент Н. 39 лет, наблюдается в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с 2004 г. с диагнозом: «Истонченное сосудистое бельмо, исход ожога. Лимбальная недостаточность обоих глаз (OU). Частичный симблефарон левого глаза (OS). Вторичная глаукома OS».

Рис. 3. Этап выполнения факоэмульсификации катаракты на максимально щадящих режимах в условиях ограниченного визуального контроля (диаметр оптической части кератопротеза 3,35 мм)

Рис. 4. Этап имплантации ИОЛ в капсульный мешок после удаления ядра и кортикальных масс хрусталика зрачковой (центральной) зоны

Из анамнеза известно, что у пациента ожог OU и придаточного аппарата глаза произошел известью в мае 2003 г.

При первичном обращении острота зрения правого глаза (OD) составила 0,01 н/к; OS — 1/∞ рr. сerta. Показатели электрофизиологического исследования были в пределах нормы. Длина передне-задней оси OD равнялась 23,69 мм, OS — 23,07 мм. Ультразвуковое Б-сканирование показало единичные плавающие помутнения и заднюю отслойку стекловидного тела OU. Внутриглазное давление (ВГД), измеряемое бимануальной транспальпебральной пальпаторной тонометрией, было нормальным на OD, OS был умеренно плотный (+1). Кинетическая периметрия, проводимая на OD объектом 3,0 мм, на OS — свечой, сужения поля зрения не выявила. Результат пробы Ширмера был в пределах нормы. По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в углу передней камеры (УПК) диагностировали множество иридокорнеальных сращений с закрытием УПК прикорневой зоной радужки.

Биомикроскопически на OU определяли мутную и рубцово-измененную во всех слоях роговицу с выраженной васкуляризацией, оптический срез которой не просматривался. Поверхность бельма была неровная с зонами эктазии. Визуализировали тотальное нарастание конъюнктивы на роговицу. Глубокие слои роговицы, структуры переднего и заднего отрезков глаза не просматривались. На OS отмечали рубцовую деформацию бульбарной и тарзальной конъюнктивы с частичным их сращением, ограничивающим подвижность глазного яблока и мигательные движения.

На основании полученных клинико-функциональных данных оперативное лечение проводили на OS. В 2004 г. с целью восстановления подвижности глазного яблока, мигательных движений, а также профилактики высыхания, изъязвления и фистуализации роговицы дважды проведено рассечение симблефарона с пластикой конъюнктивальных сводов гомоамниотической мембраной. Для нормализации ВГД и предотвращения развития оптической нейропатии произведено транссклеральное дренирование задней камеры. С целью усиления прочностных свойств роговицы перед кератопротезированием выполнена мелиоративная операция с укреплением бельма донорским консервированным роговичным гомотрансплантатом и аутослизистой полости рта (губы).

В июле 2009 г. произведена операция по пересадке роговично-протезного комплекса с использованием аллогенной донорской консервированной роговицы и неразборной модели кератопротеза. Острота зрения восстановлена до 0,5 н/к. В срок наблюдения до 1 года каких-либо осложнений кератопротезирования не диагностировали. Однако через 13 мес. пациент обратился в клинику с жалобами на снижение остроты зрения. При биомикроскопическом осмотре отмечали помутнение роговицы во всех слоях с васкуляризацией и тотальным нарастанием конъюнктивы на нее, оптический срез бельма не просматривался. Гаптические элементы кератопротеза не офтальмоскопировались. Оптический цилиндр был чистый. Передняя камера меньше средней глубины. Определяли выраженное помутнение кортикальных слоев хрусталика. Детали глазного дна не офтальмоскопировались (рис. 1). Острота зрения была снижена до 0,01 н/к. На основании анализа УБМ-сканограмм характерно было нарушение топографо-анатомических соотношений всех структур ПОГ. Толщина роговицы составила 1,47 мм. Глубина передней камеры в центральных отделах была уменьшена до 1,09 мм. В УПК определяли множество иридокорнеальных сращений с закрытием УПК прикорневой зоной радужки. Отмечали умеренную гипертрофию радужки (0,43 мм). Максимальный размер цилиарного тела оставался в пределах нормы и составил 0,74 мм. Волокна цинновой связки были неоднородны: в 3-х сегментах — уплотнены, гипертрофированы и склеены между собой, в 1-ом сегменте — лизированы или спаяны с радужкой. Соответственно размеры задней камеры были резко асимметричны. Передне-задний размер хрусталика составил 5,23 мм.

Несмотря на значительные нарушения пространственных соотношений структур ПОГ у пациента, с целью профилактики возможных осложнений высоко травматичного большого корнеосклерального разреза с экстракцией хрусталика, было принято решение выбрать малоинвазивную технику ЭК — факоэмульсификацию.

Рис. 5. Этап аспирации кортикальных масс хрусталика экваториальной зоны после имплантации ИОЛ путем перемещения их в зрачковую зону

Рис. 6. Этап герметизации основного разреза и парацентеза путем наложения узловых швов

В августе 2010 г. пациенту была выполнена факоэмульсификация на микрохирургической системе Stellaris Vision Enhancement system (Bausch+Lomb, США) с имплантацией мягкой ИОЛ AcrySof Natural (Alcon, США). Техника ФЭК имела некоторые особенности по сравнению с классической технологией и была сложно выполнимой ввиду ограниченного визуального контроля (оптический цилиндр кератопротеза имел диаметр 3,35 мм), наличия мутной и рубцово-измененной, васкуляризированной роговицы с тотальным нарастанием конъюнктивы. Тоннельный (основной) разрез роговицы (2,0 мм) и парацентез (1,5 мм) выполнялся по субъективным наружным ориентирам бельма с учетом данных УБМ и замерам циркуля (рис. 2). При этом вначале производили более широкий разрез нарастающей на роговицу конъюнктивы с коагуляцией сосудов с целью предотвращения попадания конъюнктивы в переднюю камеру при манипуляции инструментами в передней камере и развития кровотечения. Переднюю камеру заполняли тяжелым вискоэластиком, который многократно добавляли в ходе операции для увеличения объема камеры (размер до операции — 1,09 мм) и пространства для манипуляций. Выполняли уменьшенный в диаметре капсулорексис — 3 мм. Гидродиссекцию и гидроделинеацию выполняли путем осторожного введения вискоэластика по секторам капсульного мешка для предотвращения повышения ВГД, отрыва связок или разрыва капсульного мешка хрусталика.

Ядро удаляли по методике факочопа. ФЭК выполняли на максимально щадящих режимах: снижении ирригации-аспирации (высота ирригационной емкости не более 50-60 см; вакуум не выше 100 мм рт.ст.); ультразвук в пульсовом режиме (80 пульсов в минуту) с дробной подачей и уменьшенной мощностью до 30% (рис. 3).

Эпинуклеус и остатки хрусталиковых масс эвакуировали ирригационным и аспирационным наконечником факоэмульсификатора бимануально с линейно управляемым вакуумом. Дополнительно хрусталиковые массы экваториальной зоны удаляли после имплантации ИОЛ и ее ротации (рис. 4) путем перемещения их в зрачковую зону ввиду ограниченного визуального контроля (рис. 5). Расчет ИОЛ производили на основании диоптрийности оптической части кератопротеза и размера передне-задней оси глаза. По окончании операции на разрез накладывали узловой шов (рис. 6). Срок наблюдения — 2 года.

Результаты

Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, кортикостероидную, репаративную, слезозамещающую и антиглаукоматозную терапии. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения отмечали повышение остроты зрения со стабилизацией ко 2-му мес. до 0,2 н/к.

Рис. 7. Состояние левого глаза пациента Н. 39 лет, через 12 мес. после факоэмульсификации катаракты с имплантацией мягкой ИОЛ: ИОЛ занимает правильное центральное положение в капсульном мешке

Уровень ВГД, измеряемый пальпаторной тонометрией, был в пределах нормы. Данные электрофизиологических и ультразвуковых методов исследования оставались без изменений. Биомикроскопически роговица была мутной во всех слоях с выраженной неоваскуляризацией и тотальным нарастанием конъюнктивы на бельмо. Признаков некроза поверхностных слоев бельма и протрузии кератопротеза не было. Оптический цилиндр был чистый. На видимом центральном участке ИОЛ занимала правильное положение (рис. 7). На контрольных УБМ-сканограммах параметры роговицы, радужки и цилиарного тела оставались стабильными. Ретрокорнеальная мембрана не выявлена. Однако наблюдали прогрессирование рубцовых процессов в ПОГ, выражающееся в формировании иридохрусталиковых и иридокорнеальных сращений со смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди и уменьшением передней камеры в центре до 0,31-0,50 мм (вместо 1,09 мм). Определяли правильное, центральное в капсульном мешке расположение ИОЛ.

Обсуждение

ЭК на глазах с сосудистыми бельмами после кератопротезирования является трудновыполнимой задачей с риском развития тяжелых интраоперационных осложнений, которые в послеоперационном периоде могут привести к полной потере зрительных функций. При этом в доступной литературе отсутствуют данные о возможности выполнения микроинвазивной ФЭК у пациентов данной группы. Вышеописанный клинический случай показывает, что ФЭК является эффективной методикой у пациентов с сосудистыми бельмами после кератопротезирования даже при выраженных нарушениях топографо-анатомических соотношений всех структур ПОГ.

Выводы

Проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов с сосудистыми бельмами после кератопротезирования неразборной моделью является возможной, эффективной и малоинвазивной методикой, обеспечивает повышение зрительных функций.

Техника ФЭК у пациентов данной группы имеет особенности по сравнению с классической технологией и является сложно выполнимой на всех этапах операции, осложнение на любом из них может привести к невозможности продолжения ФЭК. Наибольшую сложность при выполнении ФЭК представляет вымывание хрусталиковых масс, которую предпочтительно проводить бимануальной техникой. Шовная герметизация разрезов после ФЭК обязательна. ФЭК, выполняемая через малые дозированные разрезы с размещением инструментов под оптимальным углом для выполнения всех этапах оперативного вмешательства, является более безопасной, снижает риск операционных и послеоперационных осложнений, необходимость повторных оперативных вмешательств по сравнению с большим корнеосклеральным разрезом. ФЭК может являться операцией выбора у пациентов с сосудистыми бельмами после кератопротезирования, однако требует большого опыта хирурга.

Пути решения проблемы осложнений, возникающих при удалении катаракты.

Детально описаны разработки, направленные на повышение эффективности хирургического лечения катаракты путем использования оптимального варианта модели интраокулярной линзы (ИОЛ) в случаях возможных осложнений при операциях факоэмульсификации и при вторичной имплантации ИОЛ в бескапсульные афакичные глаза.

Благодаря использованию современной хирургической техники, компьютерной аппаратуры и инструментария специального назначения частота интраоперационных и послеоперационных осложнений экстракции катаракты в настоящее время значительно снизилась, но в то же время определенный риск неблагоприятного исхода операции сохраняется [1, 2] и эта проблема остается актуальной как для начинающего, так и для опытного хирурга. Статистические данные о большом числе факоэмульсификаций возрастной катаракты, проведенных по современным технологиям в развитых странах мира ведущими специалистами при идеальной хирургической технике, подтверждают неизбежность ряда осложнений, среди которых повреждение задній капсулы хрусталика составляет 4,4%, выпадение радужки — 0,5, несостоятельность герметизации операционной раны — 0,8, смещение ИОЛ — 0,3, экспульсивная геморрагия — 0,1% [3]. Удаление катаракты при различной степени дислокации хрусталика, при врожденных, посттравматических, воспалительных и иных патологических изменениях различных структур глаза, глаукоме, увеите, микрофтальмах, дистрофии роговицы, а также при сопутствующих общих заболеваниях (сахарный диабет, склеротическая гипертония, болезни крови, почек, дыхательной системы и др.) в руках начинающего хирурга может увеличивать больше чем на порядок указанную частоту осложнений [4-6].

При отсутствии капсулы хрусталика имплантация ИОЛ становится несколько проблематичной, ибо большая часть из всех имеющихся в мире сотен линз различных моделей сконструирована с учетом сохранности капсульного мешка хрусталика, благодаря которому топографо-анатомические взаимоотношения передней камеры и стекловидного тела глаза не нарушаются, а следовательно, вероятность смещения линзы и возникновение неблагоприятных последствий в смежных структурах глаза исключаются [7-11]. Разрыв капсулы, выпадение стекловидного тела, значительные кровоизлияния, иридодиализ, начинающаяся экспульсивная геморрагия и другие осложнения нарушают стандартный алгоритм дальнейшего ведения операции, ставит хирурга перед выбором использования запланированной ИОЛ или замены ее на иную модель, более пригодную для возникшей ситуации, либо завершить операцию без имплантации ИОЛ, что является моральной травмой и для хирурга, и для больного. Как в первом, так и во втором случае проблема осложняется необходимостью внесения корректив в расчетную оптическую силу. Фиксирование таких ИОЛ имеющимися в наличии средствами должно быть выполнимо для любой ситуации и адекватно конкретному случаю при максимальном сохранении анатомических структур глаза. Способы крепления линзы должны препятствовать смещению в период завершения операции и в послеоперационном периоде. В связи с этим у хирурга в конкретной осложненной ситуации возникают совершенно другие требования к конструкции новой линзы, где в ценностной шкале превалируют уже иные показатели, такие как простота имплантации, надежность и характер крепления, способность к сохранению топографо-анатомических взаимоотношений структур глаза, возможности поддержания необходимой циркуляции жидкости между передней и задней камерами, устойчивость к наклонам и сохранность зрачковой центрации и т.п. которые в конечном результате способствуют обеспечению высоких функциональных свойств глаза.

Целью настоящей работы было повышение эффективности хирургического лечения катаракты путем использования оптимального варианта модели ИОЛ в случаях возможных осложнений при проведении операции факоэмульсификации, а также при вторичной имплантации ИОЛ в бескапсульные афакичные глаза.

Теоретическое обоснование работы базируется на математическом моделировании условной (идеальной) линзы для осложненной нестандартной операционной ситуации удаления катаракты в случаях отсутствия капсулы хрусталика. Нами с помощью специалистов кафедры физики Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца была рассчитана универсальная математическая модель идеальной линзы для осложненной нестандартной ситуации. Полученная условная модель сопоставлялась на предмет ближайшего подобия с известными зарегистрированными в Украине моделями заднекамерных ИОЛ в отношении достижения функциональной цели при возникновении таких ситуаций (полное отсутствие капсулы, выпадение стекловидного тела, угроза экспульсивной геморрагии и т.п.). Сопоставление проводилось путем анкетирования ведучих офтальмохирургов Украины и российских специалистов с целью выяснения их мнения по наиболее важным признакам линзы: необходимая минимизация хирургического разреза глаза; уровень риска при необходимости реимплантации; значимость уровня подготовки хирурга и полноты технического оснащения операции; риск послеоперационных отклонений от запланированной рефракции (предсказуемость послеоперационной рефракции); обеспечение необходимой глубины передней камеры; риск дополнительных осложнений в период имплантации; простота и легкость выполнения имплантации; видимость гаптики в период имплантации; степень оптимальности диаметра оптики; качество дизайна линзы и косметического послеоперационного эффекта глаза; оптимальность соотношения цены и качества линзы.

Оценка проводилась по десятибалльной системе, полученные результаты подверглись статистической обработке.

Влияние желтого светофильтра в оптике интраокулярных линз на состояние макулярной зоны после факоэмульсификации катаракты у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией

А. А. Шпак Б. Э. Малюгин Т. В. Фадеева

В работе представлены наблюдения за изменениями макулярной зоны в течение года после факоэмульсификации (ФЭ) катаракты с имплантацией желтых и бесцветных интраокулярных линз (ИОЛ) с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки. Основную группу составили 32 пациента (36 глаз) с ранними формами возрастной макулярной дегенерации (ВМД), контрольную - 35 пациентов (36 глаз) без ВМД. В каждой группе в 21 случае имплантировали ИОЛ с желтым светофильтром и в 15 случаях - ИОЛ без светофильтра. По данным ОКТ было отмечено, что ФЭ катаракты сопровождается утолщением фовеа и увеличением объема макулярной зоны в сроки до 6 мес. При имплантации желтых ИОЛ минимизируются изменения сетчатки после операции у пациентов с ВМД. В результате наблюдения в сроки до года после ФЭ катаракты не было выявлено прогрессирования ранних форм ВМД в поздние.

Связь с авторами: Т.В. Фадеева [email protected]

Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, факоэмульсификация, интраокулярные линзы, желтый светофильтр, оптическая когерентная томография

Вестник офтальмологии 2012; 4: 48-51

(доступ к полным текстам статей за последний год возможен при наличии подписки на бумажную версию)

Источники:
www.findpatent.ru, ru-patent.info, www.eyepress.ru, www.usoptics.com.ua, www.mediasphera.ru