Интрастромальные роговичные кольца
Новейшим хирургическим методом коррекции неправильного астигматизма при кератоконусе, альтернативным трансплантации роговицы, является имплантация внутрироговичных кольцевых сегментов (кераринг).
В настоящее время доступны два типа интрастромальных колец: Intacs, которые имеют гексагональное сечение и устанавливаются на большем удалении от центра, чем второй тип - Ferrara Rings, имеющие форму треугольной призмы. Кольца могут быть имплантированы глубоко в середину вещества роговицы (строму). Операция проводится быстро и безболезненно, в амбулаторных условиях, с применением обезболивающих капель. При этом используется специально разработанный вакуумный послойный диссектор, создающий дугообразный карман для колец, либо, по новейшей технологии, фемтосекундный лазер. Точный механизм действия колец не изучен, но предполагается, что они оказывают выталкивающее давление, направленное наружу от кривизны роговицы, уплощая верхушку конуса и возвращая ей более естественную форму. Ранее проведенные исследования отводят также большую роль в этом процессе утолщению вышележащего эпителия, прилегающего к сегментам, что дает значимый выравнивающий эффект.
Интрастромальные роговичные кольца Ferrara Rings отличаются от Intacs тем, что имеют меньший радиус кривизны (у первых он фиксированный и составляет 2,5 мм, у вторых - может варьироваться от 2,5 до 3,5 мм), а также тем, что, несмотря на меньший размер, вероятность появления бликов после их установки меньше, благодаря призматической форме. Любой световой пучок, попадающий на кольцо, отражается в обратном направлении таким образом, что не попадает в поле зрения. Поскольку Ferrara Rings меньше и располагаются ближе к центру роговицы, они обеспечивают более сильный эффект и могут исправлять близорукость до −12.0 Дптр, т. е., бόльшую, чем можно исправить кольцами Intacs. Появление бликов отмечалось у некоторых пациентов с большим диаметром зрачка. В таких случаях рекомендуется установка Intacs.
Как правило, результаты лечения у большинства пациентов положительные, о чём свидетельствует значительное уменьшение степени астигматизма после оперативного вмешательства, сопровождающееся повышением остроты зрения как с оптимальной очковой коррекцией, так и без неё. Пока группы исследуемых больных в большинстве своем остаются малочисленными, однако отмечается достижение благоприятных исходов в течение 24-36 месяцев последующего наблюдения. Лучшие результаты были получены на глазах с лёгкой и средней формой кератоконуса.
Перфорация передней камеры во время операции, отсутствие ожидаемого результата, инфекция, асептический кератит, послеоперационная экструзия (выталкивание) кольца входят в список возможных осложнений. Удаление проблемных сегментов может быть легко выполнено. Это позволяет роговице вернуться в исходное предоперационное состояние. Исследования показали, что приблизительно в 10 процентах случаев возникает необходимость удаления колец либо в связи с перечисленными выше осложнениями, либо по причине отсутствия эффекта. Но это не исключает возможности последующего выполнения послойной или сквозной кератопластики.
Новейшим хирургическим методом коррекции неправильного астигматизма при кератоконусе, альтернативным трансплантации роговицы, является имплантация внутрироговичных кольцевых сегментов (кераринг).
В настоящее время доступны два типа интрастромальных колец: Intacs, которые имеют гексагональное сечение и устанавливаются на большем удалении от центра, чем второй тип — Ferrara Rings, имеющие форму треугольной призмы. Кольца могут быть имплантированы глубоко в середину вещества роговицы (строму). Операция проводится быстро и безболезненно, в амбулаторных условиях, с применением обезболивающих капель. При этом используется специально разработанный вакуумный послойный диссектор, создающий дугообразный карман для колец, либо, по новейшей технологии, фемтосекундный лазер. Точный механизм действия колец не изучен, но предполагается, что они оказывают выталкивающее давление, направленное наружу от кривизны роговицы, уплощая верхушку конуса и возвращая ей более естественную форму. Ранее проведенные исследования отводят также большую роль в этом процессе утолщению вышележащего эпителия, прилегающего к сегментам, что дает значимый выравнивающий эффект.
Интрастромальные роговичные кольца Ferrara Rings отличаются от Intacs тем, что имеют меньший радиус кривизны (у первых он фиксированный и составляет 2,5 мм, у вторых — может варьироваться от 2,5 до 3,5 мм), а также тем, что, несмотря на меньший размер, вероятность появления бликов после их установки меньше, благодаря призматической форме. Любой световой пучок, попадающий на кольцо, отражается в обратном направлении таким образом, что не попадает в поле зрения. Поскольку Ferrara Rings меньше и располагаются ближе к центру роговицы, они обеспечивают более сильный эффект и могут исправлять близорукость до −12.0 Дптр, т. е. бόльшую, чем можно исправить кольцами Intacs. Появление бликов отмечалось у некоторых пациентов с большим диаметром зрачка. В таких случаях рекомендуется установка Intacs.
Как правило, результаты лечения у большинства пациентов положительные, о чём свидетельствует значительное уменьшение степени астигматизма после оперативного вмешательства, сопровождающееся повышением остроты зрения как с оптимальной очковой коррекцией, так и без неё. Пока группы исследуемых больных в большинстве своем остаются малочисленными, однако отмечается достижение благоприятных исходов в течение 24-36 месяцев последующего наблюдения. Лучшие результаты были получены на глазах с лёгкой и средней формой кератоконуса.
Перфорация передней камеры во время операции, отсутствие ожидаемого результата, инфекция, асептический кератит, послеоперационная экструзия (выталкивание) кольца входят в список возможных осложнений. Удаление проблемных сегментов может быть легко выполнено. Это позволяет роговице вернуться в исходное предоперационное состояние. Исследования показали, что приблизительно в 10 процентах случаев возникает необходимость удаления колец либо в связи с перечисленными выше осложнениями, либо по причине отсутствия эффекта. Но это не исключает возможности последующего выполнения послойной или сквозной кератопластики.
Попов Сергей Николаевич
Заместитель директора Калужского филиала ФГБУ МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» имени Фёдорова
-Кератоконус- это заболевание, достаточно серьезное, которое в последнее время начинает прогрессировать все сильнее и сильнее. Это заболевание, которое поражает молодых людей, в основном. Основной период развития этих изменений – это еще до 18 лет и наши пациенты сегодня есть 16 лет, 19 лет. 20 лет- молодой возраст. В чем проявляется заболевание- роговица постепенно истончается, изменяет свою форму, появляется некоррегируемый астигматизм, т.е. очки не помогают при этом состоянии. Роговица постепенно истончается, может привести к полной потере зрения .
-На сегодняшний момент существует несколько видов помощи. Я имею в виду, классическую хирургическую помощь, это - прежде всего, роговичный кросслинкинг и имплантация интрастромальных колец. В чем весь смысл этой хирургии? Роговичный кросслинкинг и имплантация интрастромальный колец- это оперативное вмешательство, которое помогает пациентам на более ранних стадиях развития кератоконуса, когда нет еще грубых изменений, и когда мы можем остановить этот процесс. Развитие диагностических методов обследования, очень важно и поэтому мы купили, на сегодняшний день, самый дорогой диагностический прибор, который позволяет нам всё это выяснить.
-С помощью последней модели швейцарского фемтосекундного лазера, нами приобретенного, можно абсолютно четко, на определенной глубине формировать каналы, которые нужны для постановки этих колец. Чаще всего используются два полукольца, они имплантируются в толщу роговицы, для того, чтобы зафиксировать эти изменения в роговице. Побочным эффектом является улучшение рефракции, роговица становится ровнее. Поэтому, методика лечения направлена и на стабилизацию процесса, как главная и задача и на улучшение остроты зрения, как дополнительная сопутствующая задача.
Главная цель проведения этих вмешательств- это избавление пациента от пересадки роговицы.
-Это борьба именно со слепотой, потому что при наличии грубых изменений, не то что остроты зрения нет, пациенты передвигаются с трудом. Если происходят изменения, пациент должен обратиться к доктору. И дальнейшее обследование, при наличии достаточно хорошей диагностической аппаратуры. может выявить кератоконус. Таким образом, первое проявление заболевания – появление близорукости или астигматизма, которого раньше не было. Это самый главный признак, при котором можно заподозрить кератоконус. .Если пациент обращается к нам, мы это выявим. Но он может обратиться и в поликлинику, тогда всё зависит от грамотности и профессионализма врача. Немотивированное снижение зрения, которое сопровождается не просто увеличением глазного яблока, а изменением рефракции, появлением астигматизма. - вот симптоматика заболевания.
-В какой-то момент происходит человек осознаёт то, что стал видеть хуже. И это приводит к доктору. При этом, изменения на роговице уже есть, которые нам позволяют с абсолютной точностью поставить диагноз кератоконус. Естественно, начать лечение с менее травматичных и менее инвазивных способов, которые, опять обеспечат стабилизацию процесса в большинстве случаев, в очень высоком проценте. Поэтому мы развиваем технологию. Основные проблемы при кератоконусе – это изменения не в центральной зоне, а изменения на периферии. А автоматический рефрактометр показывает изменения в центральной зоне с 6 мм. поэтому первые изменения невозможно увидеть. Можно увидеть изменения, которым уже года 2. Но первые изменения не там происходят и тогда появляется астигматизм в определенных условиях. скажем, на ярком свету его нет, в полумраке человек видит плохо. При использовании кератопографа – прибора, который позволяет определить рефракцию глаза во всех точках роговицы, мы выясняем, что это - кератоконус.
-Проблема, связанная с кератоконусом, существует на сегодняшний день, потому что мало того, чтобы пациенты обращались раньше, доктор должен еще это заметить, должен оценить степень риска. Если пациент приходит к нам- вопросов нет. Но он до нас еще должен дойти. Пришли к доктору, не получили вразумительного ответа – зайдите к нам, в клинику, мы поможем.
Калинников Юрий Юрьевич
ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ (Москва)
"Имплантация интрастромальных роговичных сегментов- эта технология которая в 90% случаев: у 9 пациентов из 10 удается избежать пересадки роговицы."
- Эта технология касается лечения такого заболевания, как кератоконус. Раньше кератоконус лечили только пересадкой роговицы: это довольно сложная, трудная операция, не всегда выполнимая. Эта технология позволяет лечить кератоконус на ранних стадиях заболевания, позволяет остановить это заболевание и избежать пересадки роговицы. улучшить зрение у этих пациентов, поэтому внедрение этой технологии позволит помочь очень многим пациентам, так как эта технология не зависит от донорского материала, в котором всегда дефицит.
- Кератоконус – это такое заболевание, причины которого неизвестны, но заключается оно в том, что передняя часть глаза, роговица, начинает истончаться, выпячиваться, искривляться, при этом оптика нарушается, зрение ухудшается – вот это кератоконус, это прогрессирующее заболевание.
-В конце концов, зрение может стать очень плохим, если вовремя не остановить это заболевание. Вот как раз технология имплантации интрастромальных роговичных сегментов. которую мы сегодня будем использовать, позволяет на ранних стадиях заболевания, остановить его прогрессирование и тем самым пациенты избегают от многих проблем в будущем.
-Операция выполняется в основном амбулаторно. переносится пациентами легко и у подавляющего большинства позволяет получить ощутимый положительный эффект.
-Операция называется имплантация интрастромальных роговичных сегментов. По сути дела внутрь роговицы, вот этой передней части глаза, которая напоминает часовое стекло, наподобие часового стекла, прозрачной части имплантируется полуколечки или колечки, сделанные из полиметилметакрилата – из того же материала, из которого делаются искусственные хрусталики. Они очень тонкие, прозрачные, и при имплантации в роговицу, выпрямляют ее, поддерживают ее форму, не дают роговице истончаться. Кольца могут находиться всю жизнь у человека, они невидимые, никак косметически не проявляются и пациент никак их не чувствует, и поэтому это одно из важных достижений современной офтальмологии такой способ лечения.
Автор: Аверьянова Оксана Сергеевна – офтальмолог, кандидат медицинских наук, директор медицинского центра АИЛАЗ, руководитель научно-методического центра рефракционной терапии
Фото: Sebastien Preschoux.
Кератоконус – невоспалительное, как правило, двухстороннее, прогрессирующее заболевание. Патология характеризуется прогрессирующим истончением роговицы, в результате чего происходит конусовидной формы эктазия стромы. В развитой стадии кератоконуса развиваются помутнения и кератоплатика становится единственно рекомендуемым и неизбежным лечением. В последнее время появились новые альтернативные методы лечения кератоконуса, такие как интрастромальные кольца и роговичный кросс-линкинг.
Интрастромальные сегменты кольца действуют как элемент прокладки между пучками роговичных слоёв и приводят к укорочению дуги длины в центре.
Роговичный кросс-линкинг увеличивает жёсткость роговицы. Многочисленные исследования свидетельствуют, что кросс-линкинг может отсрочить или остановить прогрессию кератоконуса и улучшить зрение. Комбинация кросс-линкинга и интрастромальных колец показывают комбинированный, улучшенный эффект.
Пересадка роговицы – наиболее приемлемый метод лечения при кератоконусе развитых стадий. Новые техники кератопластики последних лет показали замечательные результаты при кератоконусе. В большинстве случаев это послойные пересадки с инновационными техниками формирования трансплантата с помощью фемтосекундного лазера.
Современное отношение к стандартным жёстким контактным линзам известно. Контактные линзы имеют серьёзные недостатки – деформация роговицы, аллергические реакции, сухой глаз, инфекции. В последние 5 лет появились специальные гибридные и склеральные линзы для коррекции кератоконуса. Конструкция линз такова, что верхушка кератоконуса не контактирует с материалом линзы, между ними имеется буфер слезы. Он же поволяет минимизировать иррегулярный астигматизм.
Интрастромальные кольца
Роговица – структура глаза, обеспечивающая около 70% рефракции оптической системы человеческого глаза. Небольшое изменение кривизны роговицы приводит к выраженным нарушениям диоптрийности глаза. Пионером в развитии интрастромальных колец был Барракер, когда в 1950-х годах предложил использовать роговичные импланты для изменения рефракции глаза. Оптические результаты были обнадёживающие, однако роговица часто страдала от экструзии (выталкивания) кольца. Позже концепция интрастромальных колец была предложена Рейнолдсом в 1978 году.
Intacs (Addition Technology Inc. CA, USA) – интрастромальные кольца вперые были изучены как альтернативная методика коррекции миопии. Некоторые авторы опубликовали свои результаты по успешным результатам коррекции средней степени миопии с помощью стромальных колец. Степень коррекции близорукости – результат действия толщины и диаметра кольца (с минимальным нарушением асферичности роговицы при большем диаметре сегмента кольца). Intacs не могут коррегировать более, чем 4.0Д близорукости без значительных изменений асферичности роговицы и без индуцирования значительных сферических аббераций.
Intacs интрастромальные сегменты получили EC (European Communaut Europ enne certification) сертификат в 1996 и FDA сертификат в 1999.
Интрастромальные кольца при кератоконусе работают как буферный элемент между пучками коллагеновых волокон создавая эффект укорочения дуги, который регулируется толщиной самого кольца. (Рис. 1 и 2).
(A) Одинаковая толщина роговицы порождает одинаковое воздействие на роговицу.
(B) При неодинаковой толщине воздействие концентрируется на наиболее тонких участках роговицы.
Введенный в роговицу сегмент кольца уменьшает кривизну центральной части роговицы, включая и зону конуса. Как только кривизна уменьшается, воздействие на роговицу ослабляется и цикл биомеханической декомпенсации разрывается.
Существуют два хирургических подхода: это механическое формирование туннеля и с помощью фемтосекундного лазера. С помощью фемтосекундного лазера туннель формируется на глубине 70-80% толщины роговицы за 15 секунд при минимуме манипуляций. Фемтосекундная процедура более аккуратна, менее зависит от навыков и опыта хирурга, обеспечивает точную глубину и размеры туннеля.
Как работают интрастромальные кольца?
Обеспечивают центральное и периферическое уплощение роговицы.
Источники:
Следующие статьи
- Инфекционный конъюнктивит
- Исследование пользы широко применяемых глазных капель от глаукомы
- К классификации гетерофории у детей
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением