Лазерная фотокоагуляция, усиленная действием бевацизумаба, позволяет сохранить контрастность зрения больным с ПДР

По данным одного исследования, интравитреальные инъекции бевацизумаба замедляют потерю контрастной чувствительности после панретинальной фотокоагуляции, выполненной на глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР).

Это проспективное, рандомизированное исследование включало в себя обследование 70 глаз 35 пациентов с высокоопасной пролиферативной диабетической ретинопатией: на 35 глазах была проведена только панретинальная фотокоагуляция (ПРФ), а на остальных - ПРФ в сочетании с интравитреальными инъекциями авастина (бевацизумаб компании Genentech). Средний возраст пациентов составил 56 лет.

Исследователи оценивали остроту зрения, контрастную чувствительность, ВГД и цифровые цветные изображения глазного дна. Оптическая когерентная томография «Stratus» использовалась для оценки толщины фовеолы.

ПРФ была проведена трижды, а инъекции бевацизумаба - дважды.

По данным авторов, контрастная чувствительность значительно улучшилась спустя 3 месяца у пациентов с проведенной ПРФ в сочетании с инъекциями бевацизумаба. Контрастная чувствительность существенно снизилась у той части пациентов, которым была проведена только ПРФ.

Авторы отметили, что для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования.

Материал подготовлен: Theochem

Лазерная фотокоагуляция, усиленная действием бевацизумаба, позволяет сохранить контрастность зрения больным с ПДР Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) - это одно из самых тяжелых осложнений при сахарном диабете, которое является проявлением диабетической микроангиопатии, поражающей сосуды. При этом постепенное разрушение клеток сетчатки. отвечающих за цветовое восприятие и ухудшение контрастности зрения – наиболее опасное из имеющихся проявлений.

Последние исследования ученых подтвердили, что специалисты теперь имеют все шансы сохранить контрастность зрения людям с ПДР, усилив эффект от лазерной фотокоагуляции с помощью применения бевацизумаба (Авастин ).

Препарат Авастин принят к использованию в медицинской практике с 2004 года, тогда его стали использовать в терапии онкобольных. Сегодня его офф-лейбл используют в офтальмологии для лечения заболеваний глаз, которые напрямую связаны с патологическим ростом кровеносных сосудов. Введение данного средства в стекловидное тело доказало свою переносимость и действенность у больных с ПДР.

Исследование подтвердило, что курс инъекций бевацизумаба сразу по завершению панретинальной фотокоагуляции пациентам с пролиферативной диабетической ретинопатией, заметно снижает скорость потери восприятия контрастности.

Это проспективное, рандомизированное исследование включало 35 пациентов, или 70 глаз соответственно. Средний возраст испытуемых составил 56 лет и степень заболевания характеризовалась как высокоопасная. В ходе эксперимента половине пациентов провели панретинальную фотокоагуляцию (ПРФ), а другой части – ПРФ, с последующим введением Авастина.

После осуществления данных процедур исследователи дали оценку остроте зрения. а также контрастной чувствительности, включая ВГД с цветными цифровыми изображениями глазного дна. Для характеристики толщины фовеолы использовалась оптическая когерентная томография «Stratus».

В рамках исследования инъекции бевацизумаба проводились несколько раз, и три раза проводили ПРФ. Авторы утверждают, что контрастная чувствительность повышалась уже в течение 3 месяцев. Теперь необходимо проведение дальнейших исследований по этому вопросу, чтобы положительные результаты применения бевацизумаба подтвердились с высокой точностью.

Лазерная фотокоагуляция

Метод позволяющий избавиться от сосудистой сеточки и небольших вен. Свет лазера, поглощённый кровеносными сосудами в зоне воздействия, позволяет мягко нагревать и разрушать их. В процессе процедуры кожа защищена специальным охлаждающим средством, для максимального комфортого проведения процедуры. За более чем 25 лет опытного использования лазерной фотокоагуляции выяснено, что в данный момент метод является наиболее эффективным и в лечении диабетической ретинопатии, и в предупреждении слепоты.

Лазерная фотокоагуляция направлена на не допущение функционирования новообразованных сосудов, которые способны представлять угрозу развития изменений в органе зрения: гемофтальма, рубеоза радужки, вторичной глаукомы и тракционной отслойки сетчатки. В пораженных отделах сетчатки происходит выработка фактора стимулирующего пролиферацию сосудов. Действие лазерной фотокоагуляции воздействием на зоны ишемии сетчатой оболочки приводит к остановке новообразования сосудов.

Своевременное и квалифицированно проведенное лечение позволит сохранить зрение и на поздних стадиях диабетической ретинопатии, это показало наблюдение - у 60% больных в течение 12 лет. Этот показатель может быть значительно выше, при начале лечения на более ранних стадиях.

Суть лазерного воздействия:

-разрушение бессосудистых участков сетчатки, которые являются источником роста неполноценных сосудов;

-увеличение преступаемого в сетчатку глаза кислорода из сосудистой оболочки;

-тепловая коагуляция новообразованных сосудов.

Методы лазерной фотокоагуляции:

-фокальная лазерная фотокоагуляция. занимающаяся нанесением коагулятов в местах просвечивания флюоресцина при проведении ангиографии, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов.

-фокальная лазерная коагуляция так же применяется для лечения диабетической макулопатии с фокальным или диффузным отеком сетчатки в центральных отделах.

В зависимости от клинической картины возможно выполнение фокальной лазеркоагуляции методом решетки при диффузной макулопатии, и фокальную микрорешетку при фокальном или смешанном отеке сетчатки.

-Панретинальная лазерная фотокоагуляция. суть которой в нанесении коагулятов по всей площади сетчатки, исключения составляет макулярная область. Данный метод применяется, при пролиферативной форме диабетической ретинопатии, или при препролиферативной диабетической ретинопатии, которую характеризует наличие обширных участков ишемии сетчатки с посылом к дальнейшему развитию.

В зависимости от степени диабетической ретинопатии и формы макулопатии лечение может состоять из 3-5 этапов по 500 – 800 ожогов за сеанс, с перерывом между сеансами до четырёх месяцев.

Лазерное лечение направлено на восстановление остроты зрения.

При диабетической ретинопатии сетчатки эффективность лазеркоагуляции - не вызывает сомнений. Но есть и ограничения в клинических состояний и, основное – это помутнение оптических сред, в этих случаях может быть применима транссклеральная криоретинопексия.

Транссклеральная криоретинопексия.

Этот лечебный механизм сходен с лазеркоагуляционным воздействием, здесь происходит холодовая деструкция сетчатки, когда аппликаты наносятся через склеру, что приводит к атрофии зон, и следовательно, – к улучшению кровообращения и обменных процессов в оставшейся сетчатке, а иногда даже к регрессу новообразованных сосудов.

Показания, в первую очередь обусловленные состоянием оптических сред. Не приходится сомневаться, что для лазеркоагуляции сетчатки, без условно необходимо хорошее расширение и зрачка прозрачность сред. Криотерапия имеет преимущество, и в том, что может быть успешно выполнена при менее благоприятных, в оптических отношениях, условиях под контролем бинокулярной офтальмоскопии или хронометрически.

Отсутствие результата лазеркоагуляции сетчатки.

Другим важным показанием от криовоздействия является отсутствие желаемого результата, если после правильно проведенного лечения продолжается прогрессирование или отсутствует достаточный регресс неоваскуляризации (особенно радужной оболочки или угла передней камеры). Тогда панретинальная криоретинопексия является быстрым и эффективным методом разрушения дополнительных площадей гипоксичной сетчатки.

Несмотря на выполненную лазерную коагуляцию сетчатки или транссклеральную криоретинопексию, у некоторых может развиваться тяжелая пролиферативная диабетическая ретинопатия, с осложнением как кровоизлияние в стекловидное тело, тракционной отслойкой сетчатой оболочки глаза или тракцией центральной зоны сетчатки. В таких случаях рекомендовано проведение витрэктомии с целью предотвратить потерю зрения.

Примерная цена процедуры в зависимость от цели и категории может составлять до 15 тыс.руб.

Состояние глазного дна после фотокоагуляции представлено на рис. 23—26 (см. Приложение). Когда у больного с пролиферативной ретинопатией обнаруживают параметры высокого риска (ПВР) развития слепоты, то панретинальная фотокоагуляция (лазерная коагуляция) является стандартной лечебной процедурой, поскольку снижает развитие слепоты в ближайшие 5 лет после лечения на 50% (см. Приложение, рис. 24). Если бы все больные с ПВР получали панретинальную фотокоагуляцию, то можно было бы предотвратить тяжелую потерю зрения у многих больных. Цель фотокоагуляции заключается в замедлении или приостановлении прогрессирования ПДР, стимулировании обратного развития новообразованных сосудов, предотвращении геморрагических осложнений и тракционных воздействий на сетчатку, чтобы в конечном счете сохранить зрение.

Реакция на панретинальную фотокоагуляцию варьирует в зависимости от состояния сетчатки и общего состояния больного и проявляется: 1) регрессом активной неоваскуляризации; 2) стабилизацией процесса без дальнейшего развития неоваскуляризации; 3) прогрессированием неоваскуляризации; 4) рецидивами витральных кровоизлияний; 5) индуцировании или усилении макулярного отека; и/или 6) усиления помутнения хрусталика. Состояние, развивающееся после фотокоагуляции, выделено в российской классификации в отдельную стадию — «регресс после лазерокоагуляции по поводу ПДР», и в этом случае осмотр окулистом необходимо проводить 3—4 раза в год, если нет показаний для более частого наблюдения. Но даже больным, которым успешно была проведена лазеркоагуляция, в дальнейшем могут потребоваться ее повторные курсы или витрэктомия.

Однако не только ПВР являются показанием для фотокоагуляции при пролиферативной ретинопатии, но и другие проявления сахарного диабета, которые обсуждаются ретинальным специалистом совместно с диабетологом и больным и включают тип диабета, скорость прогрессирования ретинопатии, состояние другого глазного яблока, предстоящее хирургическое лечение катаракты, наличие макулярного отека, общее состояние больного и т.п.

Больной, подвергающийся панретинальной фотокоагуляции, должен ясно понимать, что от нее можно ожидать в плане его зрения. Часто ее целью является в первую очередь профилактика тяжелой потери зрения, а не его немедленное улучшение. Более того, в ряде случаев после этой процедуры развивается потеря периферического и/или ночного зрения.

Фокальную (локальную) фотокоагуляцию используют для лечения диабетического макулярного отека или, при необходимости, для дополнительного воздействия на другой ограниченный участок сетчатки. Она позволяет уменьшить частоту потери зрения от диабетического макулярного отека до 50% в ближайшие 3 года после лечения.

В российских стандартах указаны следующие показания для лазерокоагуляции сетчатки.

Абсолютные:

пролиферативная диабетическая ретинопатия (высокого риска);

клинически значимый макулярный отек.

Возможные:

пролиферативная диабетическая ретинопатия, не относящаяся к группе высокого риска;

некоторые случаи препролиферативной диабетической ретинопатии.

В российских стандартах также обращено особое внимание на взаимоотношение процесса компенсации диабета и лазерокоагуляции сетчатки, поскольку при выраженной декомпенсации диабета в сочетании с диабетической ретинопатией быстрое в течение месяца улучшение компенсации может вызывать прогрессирование диабетической ретинопатии и ухудшение остроты зрения. В связи с этим ранее обычное требование окулистов «сначала компенсируйте диабет, а затем проведем лазеркоагуляцию» должно быть изменено на противоположное:

«…при А1с > 10% и наличии препролиферативной или пролиферативной диабетической ретинопатии лазерокоагуляция сетчатки должна быть ПЕРВЫМ мероприятием и проводиться ДО существенного улучшения компенсации углеводного обмена. Снижение гликемии у таких больных следует осуществлять очень медленно и только после выполнения лазеркоагуляции сетчатки в полном объеме».

Источники:
vseoglazah.ru, proglaza.ru, www.crasotca.com, www.diabet.ru