Радиальная кератотомия в лечении кератоконуса
Асимметричная радиальная кератотомия
«Мини»-технику асимметричной радиальной кератотомии (АРК) иногда отождествляют с её предшественницей — радиальной кератотомией, что не совсем верно. Это специальная хирургическая процедура, при которой на роговице выполняются микроразрезы таким образом, чтобы сгладить или усилить нерегулярность формы роговицы.
Начало методике было положено много лет назад, а человеком, оказавшим наибольшее влияние на её разработку, был выдающийся русский офтальмолог Святослав Фёдоров, отец современной радиальной кератотомии.
Профессор Массимо Ломбарди, длительное время учившийся у Фёдорова, развивал методику и адаптировал её специально для лечения кератоконуса. После многолетних испытаний и технических усовершенствований была выработана асимметричная «мини»-техника операции. «Фёдоровскую» радиальную кератотомию пришлось адаптировать для борьбы с вариативностью формы роговицы в каждом случае и неравномерностью её толщины, характерными для кератоконуса. По этой причине разрезы были укорочены и ограничены центральной оптической зоной.
Процедура индивидуальна для каждого пациента и требует тщательной оценки показаний к ней и предоперационного обследования. Роговица тщательно сканируется и подробно картируется. После проведения периметрии и других обследований рассчитывается, где, на какую глубину, какой длины, под каким углом и т.д. будет выполняться каждый разрез. Эта амбулаторная процедура проводится под местной анестезией и длится 1-3 минуты на одном глазу.
Опыт хирурга играет очень важную роль при выполнении этой манипуляции, поскольку необходимо много лет учиться использованию данного метода для лечения кератоконуса. По этой причине АРК не является широко распространённой. Тот факт, что лечение пациента с кератоконусом подбирается с учётом конкретного, индивидуального в каждом случае, профиля роговицы, даёт возможность получить оптимальные результаты этого хирургического вмешательства.
Оптическая алмазная хирургия
Техника оптической алмазной хирургии, разработанная академиком Арцыбашевым, позволяет сохранить стабильность результатов даже спустя 20 лет после проведения операции. Она не только останавливает прогрессирование кератоконуса, но и повышает остроту зрения. Выполненные по этому методу насечки при кератоконусе за счёт перераспределения внутриглазного давления, оказываемого на ткани роговицы, приводят к изменению её неправильной формы и, как следствие, к частичному или полному восстановлению функции. После операции в большинстве случаев роговица полностью восстанавливается, повышается острота зрения. Данный метод применяется с целью сохранения собственной роговицы пациента и предотвращения острого кератоконуса, требующего пересадки роговицы или кератопластики.
Операция проводится амбулаторно, под местной анестезией и длится 2-3 минуты. Пациенты выписываются из больницы в первый же день после операции. Её результат ощущается уже на следующий день. Пациенты находятся под медицинским наблюдением, контрольные осмотры проводятся через один, три, шесть месяцев, один и два года после выполненного вмешательства. Разработано также послеоперационное лечение, обеспечивающее условия для лучшего рубцевания микронадрезов, благодаря которому создается основа для укрепления роговицы. С 1983 года доктор Арцыбашев выполнил более 1000 операций при I-IV стадиях кератоконуса, и более 30000 рефрактивных операций по улучшению оптической функции здоровой роговицы. Каждая операция планировалась с учетом точной индивидуальной формы роговицы, поэтому необходимо проведение тщательного предоперационного обследования.
Первый опыт коррекции прогрессирующего гиперметропического сдвига методом роговичного кросслинкинга у пациентов, перенесших в прошлом радиальную кератотомию
С.И. Анисимов, М.Д. Пожарицкий, Е.В. Ларионов, C.Ю. Анисимова, С.Г. Капкова, Г.А. Курбатова, К.А. Золоторевский, Е.А. Смотрич
Офтальмология 2010 № 4
Глазной центр «Восток-Прозрение», Москва, Россия | Кафедра офтальмологии ФГУО ИПК ФМБА России, Москва, Россия
Резюме
Цель. Оценка эффективности коррекции гиперметропического сдвига после проведенной радиальной кератотомии (РК) методом локального кросслинкинга в отдаленные сроки.
Методы. Проведено обследование 10-ти глаз 5-ти пациентов в возрасте от 48 до 53 лет с гиперметропическим сдвигом (от 5 до 6,5 D, в среднем 5,75 D, цилиндрический компонент колебался от 2,5 до 3,0 D), имевших в анамнезе РК по поводу миопии. Всем больным до и после операции локального кросслинкинга проводилось измерение остроты зрения, корнеальный гистерезис (СН) и корнеально-компенсированное давление (Рсс) (ORA, Reichert, США); рассчитывали кератотензотопограмму (КТТ); проводили кератотопографию (Орбскан, Пентакам), оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза. Использование отечественного усовершенствованного прибора для локального кросслинкинга позволяет индивидуализировать операцию благодаря постановке масок по ходу луча.
Результаты. До локального кросслинкинга острота зрения с коррекцией составляла 0.08±0.01, без коррекции 0.05±0.01. На 1 день после операции острота зрения составляла с коррекцией 0.30±0.05, без коррекции 0.28±0.06; через 1 неделю - 0.89±0.05 и 0.60±0.05 и через 1 месяц - 0.90±0.03 и 0.72±0.02, соответственно. На кератотопограмме после локального корнеального кросслинкинга выявлено достоверное уменьшение кривизны роговицы в оптической зоне до 5 D. Значения Рсс (мм рт.ст.) до операции составляли 16,0±0,2; на 1 день после операции 27,1±0,5; через 1 неделю 17,1±0,2 и через 1 месяц 16,8±0,2. Значения КТТ (кПа) до операции составляли 85,7±8,1; на 1 день после операции 65,7±9,1; через 1 неделю 67,6±8,9; через 1 месяц 69,7±9,1. В первые сутки после операции, по данным ОКТ, толщина роговицы уменьшилась в среднем на 20 мкм.
Заключение. Локальный кросслинкинг, выполненный в виде кругового сегмента в оптически значимой центральной части роговицы после радиальной кератотомии, приводит к изменению кривизны роговицы и уменьшению ее механического напряжения. Повышение максимальной некорригированной остроты зрения связано, по нашему мнению, с увеличением кривизны роговицы.
Ключевые слова: миопия, гиперметропический сдвиг, радиальная кератотомия, локальный кросслинкинг.
На сегодняшний день в мире, по данным ВОЗ (2010), было произведено от 5 до 5,5 млн радиальных кератотомий (РК).
Из них, по данным того же источника, 200-250 тысяч оперативных вмешательств было выполнено в России. В период широкого применения этой технологии многие исследователи указывали на возможность гиперкоррекции миопии в послеоперационном периоде. Многие хирурги сознательно стремились сформировать определенную гиперметропическую рефракцию в результате вмешательства и компенсировать недостаточную точность расчетов рефракционного эффекта РК за счет аккомодации у молодых пациентов [2, 3, 4].
Один из приемов достижения максимального эффекта коррекции близорукости заключался в нанесении максимально глубоких насечек, вплоть до формирования единичных или множественных микроперфораций десцеметовой оболочки или расслаивании ткани роговицы специальным распатором по десцеметовой мембране в зоне разреза [4, 5].
В последующем у многих пациентов с глубокими радиальными или тангенциальными кератотомическими разрезами произошел, так называемый, прогрессивный гиперметропический сдвиг, и увеличилась дальнозоркая составляющая рефракционного эффекта [6].
Вероятные отрицательные последствия техники РК с глубокими надрезами также включают прогрессивное увеличение астигматизма и развитие флюктуации рефракции в течение суток [7]. Принцип действия РК состоит в уплощении центральной части роговицы.
Это уплощение возникает вследствие натяжения вершины роговицы из-за действия ВГД на механически ослабленную радиальными надрезами периферию роговой оболочки и ее деформацию [8]. Ослабление ригидности роговицы проявляется в виде прогрессивной эктазии периферических отделов роговой оболочки.
Суточные колебания ВГД могут приводить к появлению клинически значимых флюктуаций рефракции, а неравномерность распределения нагрузок в роговице формирует дальнозоркий сдвиг рефракции и увеличение астигматизма [9].
Все известные способы реабилитации пациентов после ранее проведенной РК сводятся к лазерной или интраокулярной коррекции рефракционного дефекта, а при выраженных нарушениях роговой оболочки может проводиться сквозная кератопластика [3, 10, 11, 12, 13].
Лазерная фоторефракционная и интраокулярная коррекция сопряжена с риском дальнейших осложнений, который увеличивается из-за возможности дополнительного повреждения непрочных роговичных насечек.
Вместе с тем, известно, что методом кросслинкинга роговичного коллагена можно увеличивать ригидность и прочность роговицы в области ятрогенной периферической эктазии [14, 15].
Тем не менее, в литературе мы не встретили работ по применению кросслинкинга для коррекции гиперметропического сдвига после РК.
Целью исследования явилась оценка эффективности коррекции гиперметропического сдвига методом локального кросслинкинга в отдаленные сроки после РК.
Пациенты и методы
Было обследовано 5 пациентов (2 мужчин, 3 женщины) с гиперметропической рефракцией. Всем пациентам в анамнезе (сроки от 20 до 27 лет) была произведена РК по поводу миопии. Возраст пациентов составлял от 48 до 53 лет.
Всем пациентам, кроме общеклинических методов исследования глаз, проводили кератотопографию (КТГ) (Орбскан, Пентакам), что позволяло достаточно точно оценить кератометрические параметры передней и задней поверхности роговицы.
Для оценки биомеханических параметров роговицы измеряли корнеальный гистерезис (СН) и корнеальнокомпенсированное давление (Рсс) с помощью аппарата ORA (Reichert, США), рассчитывали кератотензотопограмму (КТТ).
Проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза (Visante, Zeiss и RTVue 100, OptoVue), конфоскан и эндотелиальную микроскопию (Tomey).
Гиперметропический сдвиг в результате периферической кератоэктазии у пациентов колебался от 5 до 6,5 D и составлял в среднем 5,75 D, цилиндрический компонент колебался от 2,5 до 3,0 D. Коррекцию кератоэктазии проводили с применением способа, описанного в патентах РФ № 2391077 и № 2391078 от [16, 17].
Сущность способа заключается в том, что облучение деэпителизированной в области кератотомических насечек роговицы после получасовой инстилляции рибофлавина 0,1% проводится строго локально в области эктазии с применением специальных диафрагм-масок. Для этого использовали отечественный аппарат для локального кросслинкинга роговицы (Evolution, Трансконтакт, Россия) [16, 17].
Технология локального кросслинкинга позволяет индивидуализировать алгоритм в зависимости от параметров роговой оболочки, т.к. диафрагмы требуемой формы врезаются в соответствии с топографической картиной каждого пациента с помощью специального режущего плоттера и вставляются в аппарат индивидуально для каждого пациента.
Этапы подготовки локального кросслинкинга изображены на рисунках 1 и 2 (в качестве примера приведен более сложный случай с облучением в виде двух колец).
Рисунок 1. Этапы подготовки локального кросслинкинга. Планирование зон облучения по топограмме, изготовление индивидуальной диафрагмы на режущем плоттере.
Рисунок 2. Этапы подготовки локального кросслинкинга. Диафрагма помещается в излучатель аппарата (черная стрелка). Размещение зоны облучения в требуемом положении на роговице.
Основной этап процедуры, при котором проводится локальное облучение роговицы при гиперметропическом сдвиге после РК изображен на рисунке 3.
Рисунок 3. Вид зоны локального облучения в виде широкого кругового сегмента.
Можно наблюдать, что облучение проводится маской в виде кругового сегмента в проекции кератотомических насечек. Центральная зона закрыта диафрагмой в виде круглого пятна и не подвергается облучению УФ излучением.
Результаты
Эффект проявлялся непосредственно после проведения процедуры. Увеличение ригидности роговицы в зоне ятрогенной кератоэктазии улучшало оптические свойства поверхности центральной части роговицы (рис. 3).
При этом проявление влияния кросслинкинга коллагена на изменения формы роговицы можно наблюдать уже во время операции.
Этапы проведения процедуры представлены на рисунке 4.
Рисунок 4. Этапы проведения локального кросслинкинга.
Эффект повышения некорригированной остроты зрения проявлялся уже в первые сутки после проведения процедуры (табл. 1).
Таблица 1. Максимальная корригированная острота зрения до и после локального кросслинкинга
Радиальная кератотомия (РК) - безопасная хирургическая процедура по изменению кривизны роговицы посредством микрохирургических надрезов, для уменьшения или полного устранения миопии низкой или средней степени. Какое-то время назад, данный метод был весьма популярен, однако сегодня он уступил свое место новым техникам и технологиям.
Асимметричная радиальная кератотомия
Асимметричная радиальная кератотомия (АРК) - специфическая офтальмологическая «мини»-техника. Иногда ее называют радиальной кератотомией, что верно лишь отчасти, ведь радиальная кератотомия была ее предшественницей. АРК является хирургической процедурой по выполнению на роговице микроразрезов сглаживающих или усиливающих нерегулярность формы роговицы.
У истоков методики, много лет назад стоял человек, оказавший наибольшее влияние на развитие современной радиальной кератотомии, выдающийся российский офтальмолог Святослав Фёдоров.
Профессор Массимо Ломбарди, продолжительное время бывший учеником Фёдорова, развил методику, адаптировав её для лечения кератоконуса. Многолетние испытания и некоторые усовершенствования сделали то, что сегодня называется «асимметричной «мини»-техникой» операции. Первоначально внедренную радиальную кератотомию пришлось приспособить для борьбы с кератоконусом, при вариативности в каждом случае формы роговицы и неравномерности её толщины. По этой причине микроразрезы были укорочены и получили ограничение центральной оптической зоной.
Данная процедура абсолютно индивидуальна и требует особой оценки показаний и тщательного предоперационного обследования. В ходе обследования роговицу подробно сканируют и подробно картируют. После проведения периметрии. а также прочих обследований, хирурги рассчитывают, где, какой длины, на какую глубину и под каким углом станет выполняться каждый разрез. Процедуру проводят амбулаторно, применяя только местную анестезию. Продолжительность ее 1-3 минуты для каждого глаза.
Выполнение данной манипуляции требует особой квалификации хирурга, поэтому АРК распространена недостаточно широко. Но тот факт, что пациента с кератоконусом лечат по абсолютно индивидуальной схеме, с учетом конкретного, профиля роговицы, делает возможным получать оптимальные результаты хирургической операции.
Оптическая алмазная хирургия
Технология оптической алмазной хирургии - детище академика Арцыбашева, позволяет сохранять стабильность результатов даже 15 лет спустя после проведения операции. С ее помощью не только останавливают прогрессирование кератоконуса, но даже повышают остроту зрения. При кератоконусе, выполненные по данному методу насечки, за счёт давления на ткани роговицы, вызывают изменение её формы и частичное или полное восстановление функции. Как правило, после операции роговица полностью восстанавливается, повышается острота зрения, что позволяет считать данный метод альтернативой пересадке роговицы .
Операцию выполняют под местной анестезией, длительность ее составляет 2-3 минуты. Пациента в этот же день выписывают из больницы. Результат операции ощутим уже на другой день. Всем пациентам рекомендуется длительное медицинское наблюдение, с контрольными осмотрами через один, три и шесть месяцев. Следующий визит к офтальмологу уже понадобится спустя один - два года. Сегодня также разработано и послеоперационное лечение, которое обеспечивает лучшее рубцевание микроразрезов и создает основу для укрепления роговицы. На данный момент, доктором Арцыбашевым выполнено уже более 30 тыс. операций кератоконуса на всех его стадиях (I-IV). Каждая процедура планируется с учетом индивидуальностей формы роговицы. Ей предшествует тщательное предоперационное обследование.
Где можно сделать Радиальную кератотомию
Операция радиальной кератотомиии проводится во многих специализированных офтальмологических центрах. При выборе клиники необходимо обращать внимание, в первую очередь, на наличие современного оборудования и специалиста, который будет проводить операцию. Кроме того, важную роль играет и предоперационная диагностика, позволяющая спрогнозировать необходимые результаты.Далее приводим рейтинг московских офтальмологических клиник, где можно выполнить операцию радиальная кератотомия.
Источники:
Следующие статьи
- Сравнение биомеханических параметров роговицы после лазерной коррекции методами SMILE и LASIK
- Фако-лазерная трабекулотомия существенно снижает ВГД и сокращает использование препаратов, его понижающих, на период вплоть до 12 месяцев
- Фоторефракционная кератэктомия
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением