Методы исследования анатомического состояния органа зрения

Методы исследования анатомического состояния органа зрения.

При исследовании органа зрения необходимо применять однотипные методы исследования, что дает возможность сравнивать данные, полученные в различные периоды обследования летного состава. Большое значение при этом имеет организация рабочего места, оборудование и оснащение офтальмологического кабинета, а также последовательность исследования функций органа зрения.

Исследование должно проводиться в просторной, светлой комнате длиной не менее 5,5 м; желательно со стенами, окрашенными белой матовой краской (при отношении площади остекления к площади пола не менее 0,3). Освещенность стены на уровне осветителя с таблицами должна быть не менее 100 лк от ламп накаливания и не менее 200 лк от светильников с люминесцентными лампами. Кроме того, необходима и затемненная комната. В светлой комнате проводят исследование цветоощущения, остроты зрения, бинокулярного зрения, аккомодации и других функций глаза, а также осматривают конъюнктиву век и глазного яблока. В затемненной комнате проводят осмотр переднего отдела глазного яблока при боковом освещении, исследование прозрачных сред глаза в проходящем свете, скиаскопию и офтальмоскопию.

Следует строго придерживаться определенного порядка осмотра. В первую очередь проводится исследование функций, а затем анатомического состояния органа зрения, так как, например, выворот век и осмотр переднего отдела глазного яблока при боковом освещении или офтальмоскопия могут отрицательно сказаться на результатах исследования функций, если они будут проводиться после осмотра.

Перед исследованием врач-окулист спрашивает свидетельствуемого о жалобах. При офтальмологической экспертизе необходимо расспросить обследуемого о перенесенных в прошлом заболеваниях, операциях и травмах глаз. После ознакомления с жалобами и анамнезом приступают к исследованию зрительных функций, которое начинают с исследования цветоощущения, так как для этого не требуется адаптация.

Похожие статьи:

автор admin \\ теги: исследование, исследование органа зрения, методика исследования органа зрения

Осмотр органа зрения независимо от жалоб и первого впечатления всегда должен проводиться последовательно, по принципу анатомического расположения его частей. Однако незыблемым должно быть правило начинать обследование с проверки зрительных функций, прежде всего остроты зрения, так как после диагностических вмешательств ребенок уже не даст правильных показаний о состоянии зрения.

1. Внешний осмотр глаза при естественном освещении

Исследование органа зрения начинают с внешнего осмотра глаза при естественном освещении. В области орбиты изменения могут быть связаны главным образом с врожденной патологией в виде дермоидных кист, мозговой грыжи или опухолей (ангиомы, саркомы и т. д.). Обращают внимание на состояние век. В редких случаях может быть врожденная или приобретенная ко-лобома век, сращение их (ankyloblepharon), врожденное или в результате грубого рубцового процесса.

Нередко можно видеть врожденное опущение верхнего века (ptosis). Возможны изменения со стороны кожи век (гиперемия, подкожные кровоизлияния, отек, инфильтрация) и краев век (чешуйки и корочки у основания ресниц, изъязвления, кисты и др.).

Обычно веки плотно прилегают к глазному яблоку, но иногда при хронических воспалительных процессах слизистой оболочки может возникнуть выворот нижнего века, а при рубцовых изменениях слизистой оболочки и хряща – заворот век. Иногда у детей на первом месяце жизни обнаруживают врожденный заворот нижнего века, ресницы при этом повернуты к роговице. При вывороте нижнего века слезная точка, обычно обращенная в сторону глазного яблока и погруженная в слезное озеро, несколько отстает, что приводит к слезостоянию и слезотечению.

При осмотре обращают внимание на правильность роста ресниц. При язвенном блефарите, трахоме, хроническом мейбомите могут наблюдаться неправильный рост ресниц (trichiasis), облысение краев век (madarosis).

О состоянии слезовыводящих путей следует судить по выраженности слезных точек, их положению, наличию отделяемого из них при надавливании на область слезных канальцев (каналику-лит) или слезного мешка (дакриоцистит).

Осмотр слезной железы осуществляется путем оттягивания верхнего века кверху, при этом обследуемый должен смотреть на кончик своего носа. При некоторых острых и хронических воспалительных процессах (дакриоадените) железа может быть увеличена, иногда сквозь слизистую оболочку можно видеть кистовид-ное перерождение ее, абсцессы и др.

Обращают внимание на положение глазных яблок в орбите. Возможно смещение глаза кпереди (exophthalmus), чаще наблюдаемое при ретробульбарных кровоизлияниях, опухолях. Величина выстояния глаза определяется экзофтальмометром. Смещение глазного яблока назад (enophthalmus) наблюдается при перерождении костей орбиты, синдроме Горнера. Наиболее часто у детей встречается боковое отклонение глазного яблока (strabismus). Проверяют объем движений глазного яблока. Для этого обследуемому необходимо зафиксировать взглядом двигающийся во всех направлениях палец врача при неподвижном положении головы. Так происходит выявление пареза отдельных глазодвигательных мышц, обнаруживаются нистагм при крайних отведениях глазных яблок, а также преобладание той или иной группы мышц. Кроме того, таким образом получают представление о величине глазных яблок (буфтальме, микрофтальме), размерах роговицы (микро– и макрокорнеа), глубине передней камеры, размерах и реакции на свет зрачка, состоянии области зрачка (мидриазе, колобо-ме) и пр.

2. Метод бокового освещения

Метод бокового, или фокального, освещения используется для исследования состояния слизистой оболочки век и переднего отдела глазного яблока (слизистой оболочки глазного яблока, склеры, роговой оболочки, передней камеры, радужной оболочки и зрачка), а также хрусталика. Исследование производят в затемненном помещении. Лампу располагают слева и спереди от больного. Врач освещает глазное яблоко пациента, отбрасывая от лампы фокусированный пучок света на отдельные участки его с помощью линзы в 13,0 или 20,0 дптр. Слизистая оболочка нижнего века становится доступной для осмотра при оттягивании края века книзу. Для этого необходимо, чтобы больной смотрел вверх.

При осмотре слизистой оболочки следует обращать внимание на все ее части (хрящевую, область переходной складки и нижней половины глазного яблока). При этом определяют наличие отечности, инфильтрации, рубцовых изменений, инородных тел, пленок, отделяемого, цвет, поверхность (фолликулы, сосочки, поли-позные разрастания), подвижность, просвечивание протоков мейбомиевых желез и т. д.

Для тщательного осмотра конъюнктивы верхнего века необходимо вывернуть его. При этом больного просят посмотреть вниз и в это время большим пальцем левой руки производят оттягивание века кверху таким образом, чтобы ресничный край века отошел от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают его ближе к основанию ресниц и стараются поднять край века кверху, одновременно большим или указательным пальцем левой руки отдавливая верхний край книзу. Большим пальцем левой руки в таком положении производят удержание вывернутого века до тех пор, пока не будет закончен осмотр.

При исследовании слизистой оболочки верхнего свода, остающейся невидимой при обычном вывороте, необходимо дополнительно слегка надавить через нижнее веко на глазное яблоко. В этом случае в области глазной щели происходит выступ рыхло связанной с подлежащими тканями верхней переходной складки. Для более тщательного осмотра верхнего свода, особенно при подозрении на инородные тела в этом отделе конъюнктивы, производят двойной выворот с помощью векоподъемника.

Слизистую оболочку глазного яблока также исследуют при фокальном освещении. Фиксируют внимание на состоянии ее сосудов, прозрачности, наличии изменений (воспаления, новообразований, рубцовых изменений, пигментации и др.). Сквозь слизистую оболочку обычно просвечивает белая или голубоватая склера. При поражении роговой, склеральной и сосудистой оболочек воспалительного характера расширяются сосуды, расположенные в склере или в толще склеры вокруг лимба.

Обращают внимание на состояние лимба. Он может быть расширен (при глаукоме), утолщен (при весеннем катаре), инфильтрирован (при трахоме). На него могут заходить сосуды конъюнктивы глазного яблока (при трахоме, скрофулезе). Особенно тщательно с помощью фокального освещения исследуют роговую оболочку. Иногда у детей при резком блефароспазме (сжимании век) или отеке (при гонорее, дифтерии) не удается раздвинуть веки. В таких случаях для осмотра переднего отдела глазного яблока приходится использовать векоподъемники. Мать ребенка или медицинская сестра крепко прижимает к себе ребенка, обхватив одной рукой его тело с прижатыми руками, другой – головку. Ноги ребенка мать зажимает между коленями. Врач слегка оттягивает верхнее веко и осторожно подводит под него векоподъемник. Если ребенок очень беспокоен, то его укладывают на спину, врач фиксирует головку ребенка между коленями, мать удерживает руки и ноги ребенка. В таком случае руки врача остаются свободными.

3. Осмотр комбинированным методом

Для более детального осмотра органа зрения пользуются также комбинированным методом исследования. Он заключается в осмотре освещенного места через сильную лупу, при боковом освещении глаза. Вместо второй лупы можно использовать бинокулярную лупу, дающую увеличение в 6—10 раз. Особенно удобно пользоваться этим методом в амбулаторных условиях при отсутствии щелевой лампы.

При исследовании роговицы фиксируют внимание на ее размерах, форме, прозрачности и т. д. При наличии изменений определяют свежесть воспалительных инфильтратов, их форму, глубину расположения, участки изъязвлений. Обращают внимание на врастание поверхностных и глубоких сосудов в роговицу, гладкость, сферичность и блеск ее поверхности. Осматривая роговицу, всегда необходимо исследовать ее чувствительность. Наиболее просто она определяется кусочком ваты с истонченным концом, который при прикосновении к роговице вызывает защитный рефлекс (смыкание век, отдергивание). Для объективизации исследований используются специально изготовленные волоски, а также альгезиметрия.

Для обнаружения дефектов эпителия роговицы производят инстилляцию одной капли 1 %-ного раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок. После нескольких миганий конъюнк-тивальная полость промывается физиологическим раствором. Краска, легко смываясь с поверхности роговицы, покрытой эпителием, окрашивает эрозированные места в изумрудно-зеленый цвет. Эти участки хорошо видны при осмотре комбинированным методом.

Затем исследуют переднюю камеру, фиксируют внимание на ее глубине, равномерности, прозрачности влаги, наличии в ней крови, экссудата и т. д.

При осмотре радужной оболочки определяют ее цвет (наличие гетерохромии, участков избыточной пигментации). Радиарный рисунок радужной оболочки, обычно зависящий от состояния ее трабекулярной ткани, бывает хорошо выражен в светлых радужках. Также в них четко видна пигментная бахромка по краю зрачковой области. Обнаруживают врожденные и приобретенные дефекты радужной оболочки, сращения ее с роговицей (synechia anterior), передней капсулой хрусталика (synechiaposterior). Сращения могут быть единичными, по краю зрачка, и круговыми (synechia circularis, seclusio pupillae). Они возникают обычно в результате воспалительного процесса в сосудистом тракте. При повреждениях наблюдаются отрывы радужки у корня (iridodialisis), надрывы и разрывы сфинктера зрачка.

Исследование зрачка начинают с определения его формы, ширины, прямой и содружественной реакции на свет. Разная ширина зрачков левого и правого глаза (anisocoria) – это нередко патологическое явление. Прямая реакция зрачка на свет проверяется путем наведения на него пучка света с помощью линзы или офтальмоскопа. При этом второй глаз плотно закрывается ладонью. Зрачковая реакция считается живой, если под влиянием света зрачок быстро и отчетливо суживается, и вялой, если реакция зрачка замедленная и недостаточная. Изменение прямой зрачковой реакции может зависеть от нарушения проводимости двигательного нисходящего пути рефлекса или от нарушений в области соединения оптического и двигательного пути.

Исследуя содружественную реакцию зрачков, освещают офтальмоскопом один глаз, следя за реакцией зрачка другого глаза. В заключение проверяют реакцию зрачков на установку на близкое расстояние, проходящую при участии аккомодации и конвергенции. Для этого больного просят фиксировать взглядом предмет, постепенно приближающийся к глазам, и следят за реакцией зрачков, которые при этом суживаются. При поражении двигательного пути рефлекса реакция зрачков отсутствует.

Могут отмечаться такие врожденные изменения, как смещение зрачка (corectopia) или много зрачков (policoria), а при иридо-диализе – изменение формы зрачка.

Методы исследования зрительных функций у нейроофтальмологических больных.

На очной консультации врач нейроофтальмолог (нейроокулист) проводит диагностику функционирования оптических структур глаз, зрительных путей и зрительной коры головного мозга, сетчатки и зрительных нервов.

Нейроофтальмологическое обследование является весьма важным компонентом диагностики функций центральной нервной системы. Почему? Это связано с тем, что зрительные пути пронизывают весь головной мозг, и, в каком бы его участке ни возникли патологические изменения, это проявится клинически либо зрительными, либо глазодвигательными, либо зрачковыми нарушениями, или характерными изменениями на глазном дне. На этом и построен особый алгоритм нейроофтальмологического обследования, который включает:

Важен каждый параметр этого алгоритма, но еще более значима комплексная интерпретация выявленных отклонений, так как она отражает представление о том, в какой части мозга обнаружены патологические изменения и как организм на них отреагировал.

При необходимости нейроофтальмологическое исследование дополняется УЗИ глаза и орбиты, которые дают представление о состоянии стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва в условиях, когда офтальмоскопия затруднена (например, при катаракте).

При наличии показаний нейроофтальмологом может быть рекомендована МРТ-диагностика глазных орбит и зрительных нервов.

Консультация врача - офтальмолога позволяет вовремя выявить болезнь, и, если потребуется, назначить своевременное лечение.

С рождения у ребенка имеется реакция зрачков на свет. Фиксация взгляда и затем слежение за предметом (источником света, игрушкой и пр.) начинается с 8- 9-недельного возраста. На протяжении нескольких месяцев этот механизм совершенствуется, так что можно уже с достоверностью судить о характере движения глазных яблок, о его нарушениях. К 3 годам можно проверить остроту зрения на близкие и отдаленные предметы, а к 5 годам исследовать и поля зрения. Приблизительно с этого же возраста у ребенка могут быть и некоторые жалобы: боли в области глаза, двоение, снижение остроты зрения и т. д.

При наружном осмотре глаз определяются: а) птоз (блефароптоз) (см.) - одно- или двусторонний. Врожденный птоз часто сочетается с энофтальмией, микрофтальмией, отсутствием или гипоплазией мышцы, поднимающей веко. Приобретенный птоз наблюдается при миастении, миотонической дистрофии, выпадении функции шейного симпатического нерва (см. Синдром Бернара - Горнера); б) рефлекторный спазм (блефароспазм) - при менингите, начальных проявлениях геми- и параспазма, при обширном поражении полушария, истерии; в) расширение глазной щели - при поражении лицевого нерва. Глаз при этом постоянно открыт, слезится; больной не может сомкнуть веки (лагофтальм); г) экзофтальм - одно- или двусторонний. Односторонний экзофтальм наблюдается при ретробульбарных опухолях, центральной форме нейрофиброматоза (см.), опухолях головного мозга (см.), при раздражении шейных симпатических узлов. Двусторонний экзофтальм чаще всего свидетельствует об эндокринной патологии; д) форма и величина зрачков, реакция их на свет (прямая и содружественная) при конвергенции и аккомодации. Отсутствие прямой и содружественной реакции зрачков на свет бывает при сифилитическом поражении нервной системы. Для последнего также характерно изменение величины и формы зрачков; е) при гепатолентикулярной дистрофии патогномоничным признаком является отложение зеленовато-бурого пигмента по периферии роговицы в виде кольца или полукольца (кольцо Кайзера - Флейшера); ж) положение и движение глаз. Параличи мышц, иннервируемых III парой черепных нервов, бывают полными и неполными. При полном параличе указанных мышц верхнее веко опущено (птоз), глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (расходящееся косоглазие, расширение зрачка, ухудшение зрения на близкое расстояние), отмечаются паралич аккомодации, экзофтальм, двоение. При неполном параличе поражаются отдельные мышцы. Главные причины поражения III пары черепных нервов - травма основания черепа и опухоли головного мозга. Изолированное поражение IV пары черепных нервов встречается редко (косоглазие, расходящееся в вертикальном направлении, глазное яблоко повернуто кверху и кнутри). Поражение VI пары черепных нервов сопровождается сходящимся косоглазием, ограничением подвижности глазного яблока кнаружи, двоением, которое может усиливаться при взгляде кнаружи. Следует учитывать, что у детей первых месяцев жизни нередко бывает сходящееся косоглазие, которое с возрастом исчезает. Полная офтальмоплегия (тотальное поражение III, IV и VI пар черепных нервов): поражение наружных мышц- наружная офтальмоплегия, поражение внутренних мышц - внутренняя офтальмоплегия; з) нистагм - непроизвольные ритмические движения глазных яблок в одном или нескольких направлениях. Соответственно нистагм может быть горизонтальным, вертикальным, косым, ротаторным или смешанным (см. также Нистагм и Отоневрологическое исследование). Различают нистагм физиологический (оптокинетический и индуцированный поствращательной или калорической пробами) и патологический (один из основных признаков нарушения вестибулярной системы - рецептора, вестибулярного нерва и ядер). Нередко он бывает врожденным, может наблюдаться у слепых или слабовидящих. Может изменяться интенсивность нистагма, но он никогда не исчезает полностью. Нередко нистагм одного глаза может быть связан с косоглазием или резким падением зрения на один глаз. Приобретенный нистагм наблюдается при поражении мозжечковых путей, главным образом при демиелинизирующих заболеваниях. Периодический альтернирующий нистагм обнаруживается при некоторых дегенеративных заболеваниях, инфекциях, поражениях сосудов мозга, сирингобульбии, рассеянном склерозе, энцефалитах и т. д.

Цель офтальмоскопии - выявление изменений глазного дна при патологии нервной системы.

Атрофия зрительного нерва происходят в результате процессов, которые поражают ганглиозные клетки сетчатки, их аксоны, а также головной мозг. Диск зрительного нерва приобретает при этом серовато-белый или белый цвет. Симптомы атрофии зрительного нерва - резкое снижение центрального зрения, нарушение цветового зрения, наличие центральной скотомы. Различают первичную и вторичную формы атрофии зрительного нерва: первичная встречается главным образом у детей и характеризуется гомогенными белыми плоскими дисками с четкими краями; наблюдается при табетическом поражении нервной системы, опухолях гипофиза, при атрофии Лебера; вторичная возникает вследствие длительного сдавления нерва: диск представляется серым, края его неровные.

Застойный диск является результатом повышения внутричерепного давления. Обычно при этом находят двустороннее поражение или преимущественное поражение с одной стороны. Вначале наблюдаются гиперемия диска, стертость границ его, отек верхних и нижних краев. Вены расширены, полнокровны, а в далеко зашедших стадиях извиты; артерии сужены. При длительном отеке отмечаются очаги кровоизлияний, атрофия. Зрительная функция при застойном диске долго остается неизмененной, лишь при развитии атрофии отмечаются падение зрения вплоть до слепоты и сужение границ полей зрения.

Неврит зрительного нерва - воспалительный процесс, сопровождающийся гиперемией диска нерва, стушеванностью его границ, расширением артерий и вен. При резко выраженном неврите имеются значительная гиперемия и стушеванность границ диска, кровоизлияния и очаги экссудата на поверхности диска и в прилегающей сетчатке. При длительном неврите зрительного нерва происходит его атрофия. В этих случаях уменьшается гиперемия и наблюдается побледнение диска, кровоизлияния и очаги экссудата рассасываются, сосуды суживаются, сосок диска приобретает белый цвет; происходит нарушение зрительной функции (понижение остроты зрения, сужение полей зрения, расстройство цветоощущения).

Изменение пятна (желтое пятно). В области пятна появляется белый фокус округлой формы с вишнево-красным оттенком в центре. Вначале диск зрительного нерва не изменен, позднее он становится бледным. Эти изменения характерны для ранней формы амавротической семейной идиотии (синдром Тея -Сакса) и болезни Нимана -Пика.

Исследование зрительной функции проводится отдельно для каждого глаза. При обследовании детей школьного возраста применяют специальные буквенные таблицы, которые должны находиться на расстоянии 5 м от обследуемого. При исследовании остроты зрения у детей 4-7 лет используют таблицы, на которых вместо букв имеются круги с разрывами. Ребенка спрашивают, в какую сторону обращен разрыв. При отсутствии таблиц можно приблизительно судить о зрительной функции ребенка, показывая ему на расстоянии 5 м определенное число пальцев.

Для обнаружения сужения полей зрения используют следующий прием: просят ребенка закрыть один глаз рукой и фиксировать взгляд вторым глазом на переносье врача; просят ребенка сказать, когда он начинает видеть игрушку, которую врач перемещает от периферии к центру.

Границы полей зрения у школьников исследуют для каждого глаза отдельно на периметре. Определяют поля зрения на белый и цветные объекты: нормальные границы для белого цвета - наружная 90 °, внутренняя 65°, верхняя 50°, нижняя 70°; для красного цвета - наружная граница 50°, все остальные - по 40°.

Наблюдаются следующие изменения полей зрения.

Скотомы - выпадения отдельных участков внутри поля зрения (центральные, парацентральные и периферические). Больной может замечать дефект поля зрения (положительная скотома) или не видеть его (отрицательная скотома). Гемианопсия (см.) -дефекты, локализованные в одной половине поля зрения каждого глаза (гомонимные и гетеронимные).

Лабораторные исследования: а) электроретинограмма (ЭРГ) дает объективное представление об уровне зрительной функции. Это особенно ценно у детей, когда трудно интерпретировать результаты, полученные при обследовании больного. ЭРГ представляет результат стимуляции глаза короткими вспышками света. При нормальном ответе на ЭРГ можно видеть начальный компонент кривой, который затем переходит в отрицательную часть (а-волна); затем следует конечная часть кривой - в- и с-волны. Электроды обычно располагают на глазном яблоке после его анестезии, но чаще во избежание анестезии - на поверхности нижних век, наружного угла глаза, лба. ЭРГ позволяет дифференцировать заболевания воспринимающей части зрительного рецептора - палочек и колбочек. Характерные изменения ЭРГ отмечаются при пигментном ретините, тапеторетинальной дегенерации, атрофии Лебера, врожденной дисфункции сетчатки, альбинизме, ночной слепоте, постинфекционных, посттравматических и токсических ретинопатиях. Вместе с тем, например, при поражении главным образом ганглиозных клеток (синдром Тея - Сакса) на ЭРГ не обнаруживается никаких изменений; б) исследование цветового зрения осуществляется с помощью специальных полихроматических таблиц Рабкина; в) биомикроскопия - исследование с помощью щелевой лампы, позволяющее изучить состояние конъюнктивальных сосудов, диагностировать катаракту и некоторые дегенеративные заболевания нервной системы; г) тонометрия - измерение внутриглазного давления.

Б. Лeбeдeв и др.

Справочник по неврологии...

www.lor.inventech.ru

Методы исследования кровообращения глаза.

Основоположник метода Фридман Ф.Е. считал, что противопоказаний к исследованию нет. Проводить ультразвуковое исследование глаза можно и беременным, и кормящим женщинам; онкологические и гематологические заболевания не являются противопоказанием к процедуре.

А-режим (или одномерный)

В этом случае врач видит график, в котором:

Этот метод незаменим для характеристики тканей глаза, с его помощью можно производить различные замеры глаза (что особенно важно перед операцией),  хотя редко используется как самостоятельный метод.

В-режим

Воссоздает двухмерную картину глазного яблока, а амплитуда эхо-сигнала отображается в виде точек разной яркости. Это сканирование необходимо для получения представления о внутреннем строении глаза.

Комбинированный А+В-метод

Сочетает в себе преимущества одно- и двухмерного сканирования.

Трехмерная эхоофтальмография

С помощью компьютерных программ получается объемное трехмерное изображение глаза и его сосудистой системы; программа анализирует не просто статические размеры, но и изменение кривизны в зависимости от движения плоскости сканирования.

Цветовое дуплексное сканирование

Оценка двухмерного изображения глаза совместно с измерением скорости и характера кровотока во всех близлежащих крупных, средних и мелких сосудах.

Как делается ультразвуковое исследование глаза в А-режиме? Пациент садится в кресло слева от врача, в исследуемый глаз закапывается анестетик, чтобы обеспечить неподвижность глаза и безболезненность исследования. Стерильным датчиком водят непосредственно по глазу, не прикрытому веком.

В-сканирование и различные варианты допплеровского УЗИ проводятся через закрытое веко специальным датчиком, тогда закапывать глаз не требуется. На веко будет нанесен специальный гель, который легко вытирается салфеткой после проведения исследования. Процедура занимает 10-15 минут.

Расшифровка проводится лечащим врачом на основании данных измерения, а также заключения, которое сделал врач-сонолог. Так, в норме:

Методы исследования кровообращения глаза основаны на прямом наблюдении за сосудами сетчатки и, в меньшей степени, сосудистой оболочки при различных методах офтальмоскопии как с применением красителя (ФАГ или ангиография с индоцианин-зелёным), так и без него (в обычном свете и с использованием светофильтров).

Прямых методов измерения кровотока в глазу не существует. О глазной гемодинамике судят косвенно по глазоорбитальному пульсу и скорости движения крови по сосудам (ультразвуковая или лазерная допплерография).

Методы измерения глазоорбитального пульса разделяют на две основные группы:

* основанные на регистрации изменений объёма глазного яблока при поступлении крови в систолу и оттоке её в диастолу (офтальмоплетизмография);

* основанные на измерении ВГД во время сердечного цикла.

Большинство этих методов не позволяет полностью избежать двух основных погрешностей: влияния пульсаций орбитальных сосудов и невозможности определить основной ток в сосуде ( так как регистрируют только систолический прирост пульсового объёма крови в глазу).

Чтобы определить давление в сосудах на входе в глазное яблоко (в глазной артерии), используют компрессионную методику: различными методами (пружинным динамометром, вакуумной чашечкой-присоской, постепенно увеличиваемой механической нагрузкой и т.д.) сдавливают глазное яблоко и определяют момент исчезновения пульсаций в сосудах (артериях или венах). По исчезновению или появлению пульсаций внутриглазных сосудов судят о систолическом или диастолическом давлении в них. При этом используют методы офтальмоскопии, графической регистрации пульсаций глазного яблока или допплерографии.

Офтальмоплетизмография

Офтальмоплетизмография (от греч. plethysmos — прирост).

Название методики зависит от принципа работы используемого датчика.

Офтальмоплетизмография - метод регистрации объёмного пульса глаза, т.е. используемый датчик определяет изменение объёма глазного яблока в ходе сердечного цикла или так называемый систолический прирост пульсового объёма. При этом основной ток крови, не связанный с колебаниями стенок сосудов глаза и составляющий примерно 90% от общего, не регистрируют.

Для плетизмографии могут быть использованы четыре принципа работы датчика. Наибольшее распространение получили датчики, работа которых основана на механическом принципе. Они фиксируют изменение объёма воздуха в герметично контактирующей с глазом камере. В датчиках второй группы используют электроды, регистрирующие изменение импеданса цилиарного тела.

На этом принципе основана офтальмореография (реоофтальмография, импедансная плетизмография, электроплетизмография), получившая в РФ широкое распространение. Необходимо отметить, что при офтальмореографии регистрируют исключительно пульс цилиарного тела, а не всего сосудистого ложа глаза. Гораздо реже в клинической практике используют офтальмоплетизмографы, действующие на принципе ультразвуковой регистрации колебаний глазного яблока (ультразвуковая плетизмография) или на отражении потока света от глазного дна (фотоэлектрическая плетизмография).

Измерение глазного пульса объёма.

• Окклюзионно-стенотические процессы в системе брахиоцефальных артерий (включая контроль за восстановлением кровотока после реконструктивных ангиохирургических вмешательств).

• Все формы глазного ишемического синдрома.

• Глаукома.

• Гипертоническая болезнь.

• Каротидно-кавернозное соустье (пульсирующий экзофтальм).

• Мигрень.

• Оценка влияния вазоактивных препаратов.

Противопоказания относительны и связаны с соблюдением гигиенических норм: кератит, конъюнктивит, блефарит, ячмень и др.

Подготовку сводят к обработке датчиков дезинфицирующими средствами и эпибульбарной анестезии.

Важный момент исследования — правильная установка датчика на глазное яблоко. Как правило, приборы соединены с персональным компьютером и позволяют автоматически регистрировать исследуемые параметры.

Анализируют отклонение исследуемых параметров от среднестатистических норм и межокулярную асимметрию. Средние значения систолического прироста пульсового объёма у здоровых лиц составляют около 2 мм в пятой степени. По аналогии с исследованием системной гемодинамики можно рассчитать минутный объём пульсового кровотока, умножив полученное значение на частоту сердечных сокращений за минуту. При этом необходимо учитывать, что пульсовой кровоток составляет только около 10% от общего.

При реографии анализируют реографический коэффициент по Янтчу, который учитывает амплитуду воли реографической кривой, величину калибровочного импульса и межэлектродное сопротивление. Реографический коэффициент в норме колеблется около 3,5-4,0%, в зависимости от модели прибора.

Важно отметить, что при офтальмореографии косвенно измеряют пульсовой кровоток в тканях, расположенных непосредственно между электродами, т. е. только в цилиарном теле, а при использовании специальных датчиков в сосудистой оболочке. Для оценки реактивности сосудов используют функциональные пробы (с карбогеном, с кислородом, холодовую).

С помощью офтальмореографии после кратковременного вдыхания 10% карбогена оценивают резерв вазодилатации, показывающий способность сосудов к расширению под влиянием вазодилататоров (в норме равен 107,7±3,3%).

Офтальмоплетизмографию считают вспомогательным методом исследования. Не рекомендовано проводить исследование изолированно, так как само по себе оно не позволяет поставить диагноз ввиду многообразия причин, приводящих к нарушениям глазной гемодинамики. Существуют данные о весьма высокой информативности офтальмореографии при диагностике окклюзионно-стенотических процессов в системе плечеголовного ствола в рамках алгоритма, включающего различные методы исследования глазного кровотока.

«Идеальное» устройство для плетизмографии должно позволять соблюдение принципа «изотонии», т. е. не оказывать какого-либо давления на глазное яблоко (быть невесомым), а также быть безынерционным и не иметь передающих механических частей. Естественно, ни один из предложенных датчиков не соответствует данным требованиям, поэтому для каждого из приборов существует своя «норма», основанная на данных обследования контрольных групп.

В рамках каждого из методов на результаты измерений оказывают влияние методические погрешности, в первую очередь ошибки при постановке датчика. Существенное влияние на глазной кровоток оказывают особенности системной гемодинамики (сердечный выброс, частота сердечных сокращений, АД, ригидность сосудистых стенок), уровень ВГД и орбитальный пульс.

Осложнения при соблюдении правил использования офтальмоплетизмографов, и в первую очередь стерилизации датчиков, не описаны.

Помимо вариантов офтальмоплетизмографии, использующих различные по принципу датчики, альтернативным методом исследования глазной гемодинамики считают у-резонансную офтальмовелосиметрию (от лат. velocitas скорость). Метод основан на явлении резонансного поглощения у-квантов без отдачи (эффект Мёссбауэра), излучаемых закрытым радиоактивным источником (изотоп олова 119 Sn), установленным на роговице исследуемого глаза.

При движении источника совместно с глазным яблоком за счёт эффекта Допплера изменяется количество у-квантов, вылетающих с поверхности источника пропорционально скорости его движения, что регистрируют помещённым над глазом детектором. Компьютерный анализ позволяет получить скорость и амплитуду перемещения роговицы, а также форму кривой глазоорбитального пульса (анализ Фурье). Дав получения фазово-временных характеристик кривую пульса синхронизируют с кривой ЭКГ.

Отличительная черта метода отсутствие давления датчика на глазное яблоко (масса источника около 20 г) и безынерционность (нет передающих механических частей), т. е. датчик близок к идеальному . Важно отметить, что при у-резонансной офтальмовелосиметрии регистрируют не глазной, а глазоорбитальный пульс, т.е. суммарное пульсовое кровенаполнение орбитальных и глазных сосудов. Максимальная амплитуда глазоорбиталного пульса у здоровых лиц составляет 22,0+-0.65 мкм, а максимальная скорость 0,294+-0,009 мм/с. Метод хорошо себя зарекомендовал в первую очередь при определении нарушений проходимости брахиоцефальных сосудов.

Офтальмосфигмография

Офтальмосфигмография (от греч. sphygmo — давление).

Окулосфигмография. Сфигмограмму также можно регистрировать в ходе тонографом и динамической тонометрии, хотя данные термины не считают полными синонимами.

Офтальмосфигмография - метод регистрации глазного пульса давления, т.е. используемый датчик определяет изменение ВГД в ходе сердечного цикла в миллиметрах ртутного столба. По специальным номограммам может быть рассчитан систолический прирост пульсового объёма в кубических миллиметрах. При этом основной ток крови, не связанный с колебаниями стенок сосудов глаза и составляющий примерно 90% от общего, не регистрируют. Наиболее часто в современной клинической практике для сфигмографии используют электротоиографы, основанные на импрессионном или аппланационном принципе регистрации ВГД.

Измерение глазного пульса давления.

• Окклюзионно-стенотические процессы в системе брахиоцефальных артерий (включая контроль за восстановлением кровотока после реконструктивных ангиохирургических вмешательств).

• Все формы глазного ишемического синдрома.

• Глаукома.

• Гипертоническая болезнь.

• Каротидно-кавернозное соустье (пульсирующий экзофтальм).

• Мигрень.

• Оценка влияния вазоактивных препаратов.

Противопоказания к исследованию относительны и связаны с соблюдением гигиенических норм: это кератит, конъюнктивит, блефарит, ячмень и др.

Подготовку к офтальмосфигмографии сводят к обработке датчиков дезинфицирующими средствами и эпибульбарной анестезии.

Важный момент исследования — центрация датчика на роговице пациента по анатомической оси глазного яблока. В современных электротонографах есть функция сфигмографии. Как правило, приборы соединены с персональным компьютером и позволяют автоматически регистрировать исследуемые параметры — амплитуду глазного пульса давления и систолический прирост пульсового объёма.

Анализируют отклонение исследуемых параметров от среднестатистических норм, межокулярную асимметрию и индекс кровообращения. Средние значения амплитуды глазного пульса давления в норме составляют 1,2±0,6 мм рт. ст., а систолического прироста пульсового объёма 1,5±0,2 мм в третьей степени.

Необходимо учитывать, что пульсовой кровоток составляет только около одной десятой от основного. Таким образом, если умножить систолический прирост пульсового объёма на коэффициент 10 для получения общего кровотока и на среднюю частоту сердечных сокращений, то можно получить значение минутного объёма крови, протекающего через глазное яблоко, около 1.0-1,5 мл.

Офтальмосфигмографию считают вспомогательным методом исследования. Не рекомендуют проводить исследование изолированно, так как само по себе оно не позволяет поставить диагноз ввиду многообразия причин, приводящих к нарушениям глазной гемодинамики. Существуют данные о весьма высокой информативности офтальмосфигмографии при диагностике окклюзионно-стенотических процессов в системе брахиоцефальных артерий в рамках алгоритма, включающего различные методы исследования глазного кровотока.

Источником погрешности считают давление датчика тонографа на глазное яблоко, которое приводит к повышению ВГД и изменению регионарной гемодинамики. Систолический прирост пульсового объёма, как любую расчётную величину, определяют менее точно. Предложенные для этих целей номограммы Фриденвальда и их модификации не учитывают ригидность фиброзной капсулы глаза и отток внутриглазной жидкости у разных лиц при различных уровнях ВГД.

На результаты измерений оказывают также влияние методические погрешности, в первую очередь ошибки при центрации датчика. Существенное влияние на глазной кровоток оказывают особенности системной гемодинамики (сердечный выброс, частота сердечных сокращений АД, ригидность сосудистых стенок), уровень ВГД и орбитальный пульс.

Наиболее частое осложнение (как и при любой контактной методике) эрозия роговицы, которая при соблюдении правил стерилизации датчиков не приводит к каким-либо нежелательным последствиям. Возможность возникновения эрозии роговицы во время сфигмографии необходимо учитывать, так как она может повлиять на результаты других исследований — визометрии, периметрии, затруднить осмотр глазного дна и т.п.

Некоторые динамические тонометры, такие, как пневмотонометр Лангхэма и динамический контурный тонометр Pascal, помимо данных ВГД, способны регистрировать амплитуду глазного пульса в миллиметрах ртутного столба. К другим методам исследования глазного пульса относят офтальмоплетизмографию, офтальмодинамографию и офтальмодинамометрию (см. соответствующие разделы).

Офтальмодинамометрия

Офтальмодинамометрия (от греч. dynamo сила).

Тоноскопия, компрессионная сфигмография глаза, компрессионная сфигмоманометрия глаза, компрессионная плетизмография глаза, офтальмодинамометрия, окулоосциллодинамография. Термины не считают полными синонимами, название метода, зависит от способа регистрации пульсаций сосудов глазного яблока.

Офтальмодинамометрия — метод измерения давления в глазной артерии. Исследование включает три основные части: наблюдение или регистрацию пульсаций сосудов глазного яблока, дозированное повышение ВГД и его измерение. При офтальмодинамометрии регистрируют колебания стенки центральной артерии сетчатки (ЦАС) при помощи офтальмоскопии. При офтальмодинамографии регистрируют пульс глазного яблока. Можно использовать как плетизмографический принцип (компрессионная плетизмография глаза, окулоосциллодинамография), так и сфигмографический принцип регистрации пульса (компрессионная сфигмография глаза, компрессионная сфигмоманометрия глаза).

ВГД можно повышать с помощью пружинного динамометра или чашечки-присоски, соединённой с вакуумным насосом. При повышении ВГД до уровня, равного систолическому давлению в глазной артерии, кровоток в глазу прекращается и пульсации не определяются. При достижении уровня ВГД, равного диастолическому давлению в глазной артерии, пульсации достигают максимальной амплитуды. Своеобразным прототипом офтальмодинамометрии считают метод измерения АД в плечевой артерии по Короткову.

Измерение систолического и диастолического давления в глазной артерии.

• Окклюзионно-стенотические процессы в системе брахиоцефальных артерий (включая контроль за восстановлением кровотока после реконструктивных ангиохирургических вмешательств).

• Все формы глазного ишемического синдрома.

• Глаукома.

• Гипертоническая болезнь.

• Каротидио-кавернозное соустье (пульсирующий экзофтальм).

• Мигрень.

• Оценка влияния вазоактивных препаратов.

Ранний послеоперационный период после полостных глазных операций, наличие глубоких рубцов фиброзной капсулы глазного яблока (например, после радиальной кератотомии), отслойка сетчатки, внутриглазные кровоизлияния. Для офтальмодинамометрии нарушение прозрачности оптических сред. Относительными противопоказаниями считают поверхностные воспалительные процессы (кератит, конъюнктивит, ячмень и др.).

По возможности проводят осмотр переднего отрезка и глазного дна с широким зрачком для выявления возможных противопоказаний. Датчики обрабатывают дезинфицирующими средствами, проводят эпибульбарную анестезию.

Офтальмодинамометрию пружинным динамометром осуществляют, как правило, два исследователя. Один из них проводит офтальмоскопию ЦАС, другой производит дозированную компрессию глазного яблока динамометром. Когда пульсации центральной артерии сетчатки полностью прекращаются (сосуд полностью спадается), приложенная сила, отображённая на шкале динамометра, соответствует систолическому давлению в глазной артерии. Когда возникает максимальная пульсация ЦАС, на шкале определяют диастолическое давление в глазной артерии. Применение для повышения ВГД склеральной чашечки-присоски, соединённой с вакуумным насосом, позволяет проводить измерение одному исследователю. При этом уровень вакуума, необходимый для спадения стенок ЦАС и для достижении максимальных пульсаций, пересчитывают по специальным номограммам на систолическое и диастолическое давление в глазничной артерии соответственно.

При офтальмодинамографии на склеру накладывают чашечку-присоску, соединённую с насосом. Создание высокого уровня разряжения позволяет повысить ВГД до супрасистолических цифр, затем разряжение постепенно уменьшают. Чашечка-присоска служит одновременно и плетизмографическим датчиком, так как специальный детектор регистрирует колебания разряжения в системе, связанные с глазным пульсом. Анализируют офтальмодинамограмму на мониторе прибора. Появление первых пульсовых волн соответствует уровню систолического давления в глазной артерии, а волн максимальной амплитуды — уровню диастолического давления в глазной артерии.

Современные приборы позволяют автоматически рассчитать величину давления, исходя из уровня разряжения в системе, ВГД и диаметра чашечки по заложенным в память компьютера номограммам.

Анализируют отклонение исследуемых параметров от среднестатистических норм, межокулярную асимметрию, отношение давления в глазной артерии к системному АД, перфузионное давление. Среднее значение систолического давления в глазной артерии составляет от 73,5 до 93,76 мм рт. ст. Так как уровень давлении в глазной артерии прямо зависит от системного АД, то необходимо рассчитывать отношение давления в глазной артерии к АД, измеренному на плечевой артерии.

Среднее значение данного коэффициента 0,594+-0,006. Перфузионное давление, т.е. то давление, под которым кровь поступает в глазное яблоко, рассчитывают как разницу среднего давления в глазной артерии и истинного ВГД. В норме оно составляет около 46,5 мм рт. ст., ориентировочно его можно измерить как разницу диастолического системного АД и истинного ВГД.

При окклюзии сонных артерий информативность офтальмодинамографии близка к 100%, при гемодинамически значимом стенозе — 75%. Патологический результат исследования может служить показанием к проведению ангиографии сосудов плечеголовного ствола.

При офтальмодинамометрии данные искажаются за счёт сдавления ретробульбарных сосудов. Источником погрешности считают скорость и направления давления пружинным динамометром, а также субъективизм в оценке пульсаций ЦАС. При офтальмодинамографии помехи возникают при частых мигательных движениях пациента.

Описано два случая отслойки сетчатки после проведения офтальмодинамографии. При соблюдении правил осмотра пациента перед исследованием тяжёлые осложнения являются казуистикой. Необходимо предупреждать пациентов о возможности образования гипосфагмы и месте постановки склеральной чашечки.

К другим методам исследования глазного пульса относят офтальмоплетизмографию и офтальмосфигмографию (см. соответствующие разделы).

Другие методы исследования гемодинамики

Широко распространённые в ангиологии методы ультразвуковой допплерографии, дуплексного и триплексного сканирования пока не могут войти в офтальмологическую практику ввиду малого калибра исследуемых сосудов и довольно глубокого их расположения. Существенная погрешность при допплерографии связана с положением датчика по отношению к исследуемому сосуду.

Перспективными методами исследования глазной гемодинамики считают различные варианты лазерной флоуметрии, однако они пока находятся на этапе экспериментальной разработки, и говорить об их диагностической значимости преждевременно.

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.

Следующие статьи

• Дакриоцистит Краткое описание. Дакриоцистит новорождённых, или врождённый дакриоцистит. Дальнозоркость.
• Eye Corrector Корректор Зрения. EyeDefender Снимите напряжение глаз. EyeLeo Снимает напряжение.
• Сосудистая оптическая нейропатия. Сосудистые поражения зрительного нерва. Специальная методика восстановления зрения Occhi.

Поделитесь своим мнением

Имя *

Почта *

Тект *

Сумма цифр:

Когда используется микрокоррекция

Весенний макияж для серо зеленых глаз

Макияж для больших выпученных глаз

Интересное:

Задержка прорезывания молочных зубов

Как нарисовать брови подводкой для глаз

Центральная фиксация