Выворот век и опущение верхнего века

Выворот век и опущение верхнего века.

Опущение верхнего века это заболевание, при котором верхнее веко опускается ниже верхнего края радужки на 2 мм и больше (согласно норме, край верхнего века должен закрывать радужку приблизительно на 1,5 мм), или же одно из век ниже другого.

Длительно существующий птоз способен вызвать у взрослых снижение зрительных функций, может быть симптомом ряда серьезных заболеваний. У детей птоз верхнего века может вызвать серьезные осложнения, такие как косоглазие амблиопия.

Поэтому при первых признаках опущения верхнего века стоит проконсультироваться у специалиста-офтальмолога.

Описание и виды птоза

Птоз широко распространен как у детей, так и у взрослых. Он может развиться как вследствие истончения и растяжения апоневроза мышцы, которая поднимает верхнее веко, так и быть врожденным. Кроме того, птоз может быть следствием заболеваний глаз или травмы верхнего века.

Врожденный птоз возникает вследствие того, что леватор мышца, отвечающая за верхнее веко недостаточно развита или у нее нарушена иннервация. Также, причинами могут стать наследственные генетические аномалии, патология беременности или родов. Врожденный птоз довольно часто сочетается с такими аномалиями органа зрения как косоглазие, анзиометропия и другими.

Птоз приобретенный разделяется на несколько подвидов, в зависимости от причины заболевания:

Птоз может быть как двусторонним таки и односторонним.

По степени выраженности птоз делят на:

Диагностика заболевания

При диагностировании следует учитывать, что лечение врожденного и приобретенного птоза существенно различаются.

Врожденный птоз развивается вследствие дистрофии мышцы, которая поднимает верхнее веко, а не ее апоневроза, и поэтому мышца становится длиннее и плотнее (происходит фиброзирование)

У пациентов с приобретенным птозом мышца, которая поднимает верхнее веко, более упруга и эластична, и при опущенном вниз взгляда она способна закрыть глаз. Пациенты же с врожденным птозом не могут закрыть верхнее веко при полностью опущенном взгляде, при этом амплитуда движений верхнего века очень мала.

Лечение

Приобретенный птоз, как правило, двухсторонний, а врожденный только односторонний.

Лечат и врожденный и приобретенный птоз верхнего века хирургическим вмешательством. Но при врожденном птозе вмешательство направлено на укорачивание фиброзированной мышцы, а в случае приобретенного птоза укорачивают растянутый апоневроз мышцы.

Корректирующую операцию проводят как под общим наркозом, так и под местной анестезией, все индивидуально. Занимает операция по лечению птоза верхнего века от 30 минут до часа.

В случае приобретенного птоза на верхнем веке удаляют тонкую полоску кожи, затем проводят разрезание перегородки глаз, под ней рассекают апоневроз мышцы, которая поднимает верхнее веко, укорачивают апоневроз и подшивают его чуть ниже к хрящу века (тарзальной пластинке). Если же присутствует чересчур ярко выраженный врожденный птоз, поднимающие веко могут подшить к лобной мышце.

В заключении операции рану зашивают при помощи непрерывного косметического шва. Операцию по коррекции птоза верхнего века часто совмещают с блефаропластикой.

По завершении операции на веки накладывают повязку, которые можно снять через два-четыре часа. Как правило, после операции нет сильных болевых ощущений. Швы снимают на 5 - 6 день после операции, а синяки и отеки, которые возникают после операции, исчезают за 7-10 дней.

Эстетический эффект после такой операции, как правило, сохраняется навсегда.

Если вы или ваши близкие страдают от этого недуга - свяжитесь с нами и мы всегда ответим на ваши вопросы, назначим консультацию.

Синдром сухого глаза (а также слезоточение). Чаще всего наблюдается у пациентов, которые и ранее отмечали сухость в слизистой. В этом случае глаза и слизистая наиболее подвержены травмированию. Но эти осложнения не относятся к числу серьезных, обычно слизистая восстанавливается уже через несколько дней после блефаропластики.

Гематома (скопление крови). Гематома может проявиться, если в ходе блефаропластики хирург повредит мышцу, которая отвечает за поднятие века тогда возможно его опущение.

Кровотечение. При пластике век может проявляться в виде кровоподтеков (синяков), которые проходят, в среднем, в течении 1-3 недель. Более опасным является кровоизлияние, возникшее в жировой ткани внутри глазницы. Оно представляет значительную опасность для функций глаза из-за увеличения давление на глазное яблоко.
Блефароптоз. Опущение верхнего века возникает в результате повреждения скорее всего непрофессиональным хирургом мелкого нерва, иннервирующего мышцу поднимающую веко.
Неровности в области нижнего века. Образуются из-за некачественного удаления грыж или их перераспределения (липофилинга).
Асимметрия. Хирург может не придать значение существующей асимметрии у пациента, в результате чего операция может ее только усугубить. В редких случаях асимметрия может возникнуть из-за излишнего удаления кожи нижнего века, что приведет к более низкому расположению края века, а также из-за неравномерности послеоперационных рубцов. Это также может доставлять пациенту неудобства.

Несмыкание век. Происходит, если во время блефаропластики было удалено чуть больше кожи, чем следует. Но, как правило, несмыкание век является временным осложнением и проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель после операции. В противном случае может потребоваться дополнительное лечение.
Эктропион (выворот края нижнего века при нижней блефаропластике). Причинами выворота может явиться чрезмерное иссечение хирургом кожи нижнего века, что естественно приводит к неудовлетворительному результату операции.
Зачастую, пациентам с явно выраженной слабостью окологлазничных мышц опытные хирурги одновременно при блефаропластике нижних век проводят латеральную кантопексию (когда мышечный лоскут подшивается к наружной связке глаза или надкоснице) во избежание данного осложнения.

Только тщательный выбор хирурга, как результат - индивидуальный подход и грамотные рекомендации специалиста, помогут избежать большинства описанных выше осложнений.

Также, если профилирующей операцией у вашего врача будет блефаропластика, то это еще одна весомая причина довериться именно опытному хирургу, ведь именно врачебная ошибка может явиться причиной осложнений и неудовлетворенности от операции.

В случае умеренно выраженного птоза (3—4 мм) и хорошей или удовлетворительной подвижности века показаны операции на мышце, поднимающей верхнее веко (пластика сухожилия, рефиксация, резекция или дупликатура).

При минимальной подвижности века осуществляют его подвешиваие к лобной мышце, что обеспечивает механический подъем века при поднимании брови. Косметический и функциональный результаты данной операции хуже, чем эффект вмешательств на леваторах верхнего века, но у данной категории больных альтернативы подвешиванию нет.

Для механического поднятия века возможно использование особых дужек, фиксирующихся к оправам очков, применение специальных контактных линз. Обычно эти устройства плохо переносятся, поэтому их очень редко используют.

>При хорошей подвижности века эффект хирургического лечения высокий, стабильный.

Заворот века (син. энтропиен) — заболевание, при котором край века и ресницы повернуты к глазному яблоку. Это приводит к постоянному раздражению глаза, образованию эрозии и язв роговицы, инъекции конъюнктивалъных сосудов, слезотечению. Различают следующие формы заворота век: врожденный, возрастной, спастический, рубцовый.Врожденный заворот века чаще наблюдается у представителей монголоидной расы и является следствием утолщения кожи и гипертрофии волокон круговой мышцы глаза у ресничного края. Лечение врожденного заворота состоит в дозированной полулунной резекции кожи и круговой мышцы глаза, а в случае необходимости резекция может быть дополнена наложением выворачивающих швов. Врожденный заворот часто исчезает в течение первых месяцев жизни ребенка.

Возрастной заворот возникает вследствие растяжения связок век, атонии ретрактора нижнего века, нестабильности тарзальной пластинки. Возрастной заворот корригируют путем горизонтального укорочения наружной связки век, пластики ретрактора, резекции кожно-мышечного лоскута, а также сочетания этих методик. Прогноз хороший.

Спастический заворот характеризуется возрастным растяжением структур нижнего века, которое при возрастном энофтальме приводит к нестабильности нижнего века. Волокна круговой мышцы глаза постепенно смещаются по направлению к краю века, происходит их гипертрофия. Возникновение такого заворота века провоцируется блефароспазмом. При спастическом завороте века оправдано сочетание горизонтального укорочения его наружной связки, а в случае необходимости операцию дополняют пластикой ретрактора нижнего века и удалением кожного лоскута нижнего века. В отличие от возрастного заворота спастический чаще рецидивирует.

Выворот края века (син. эктропион) — заболевание, при котором веко отходит от глаза, вследствие чего обнажается пальпебральная и бульбар-ная конъюнктива. Практически всегда происходит выворот нижнего века. Даже при незначительной степени выворота нижнего века смещается нижняя слезная точка, что приводит к слезотечению. Эпителий пальпебральной части конъюнктивы нижнего века начинает ороговевать. Веко провисает, выворот нижней слезной точки приводит к слезостоянию и тягостному для пациентов постоянному слезотечению, развитию хронического блефарита и конъюнктивита. Выраженный лагофтальм может способствовать образованию язвы роговицы.

Различают следующие формы выворота края века: врожденный, возпястной паралитический, рубцовый.

Врожденный выворот, особенно изолированный, — наиболее редко наблюдающаяся форма; обусловлен укорочением наружной — кожно-мышечной — пластинки века. При невысокой степени дезадаптации века, как правило, нет необходимости хирургической коррекции.

Возрастной выворот — наиболее часто встречающаяся форма; вызывается чрезмерным растяжением связок век, что приводит к провисанию века. Лечение хирургическое — горизонтальное укорочение нижнего века (рис. 7.4). При изолированном вывороте нижней слезной точки амбулаторно производят вертикальное укорочение конъюнктивы и наложение швов, репонирующих нижнюю слезную точку.

Паралитический выворот наблюдается при параличе лицевого нерва, может произойти после денервации волокон круговой мышцы глаза (ботулотоксин). Лечение заключается в постоянном увлажнении глаза; на период лечения веки заклеивают. При длительно сохраняющейся патологии (более 6 мес) производят горизонтальное укорочение наружной связки века, при необходимости выполняют блефарорафию.

Рубцовый выворот развивается вследствие ожога, после травм и операций, при инфекциях кожи. В момент термического ожога плотное зажмуривание может предотвратить повреждение краев век. Лечение рубцового эктропиона сложное, как правило, длительное. В самые ранние сроки после появления выворота целесообразно произвести блефарорафии, а в отсроченный период может потребоваться свободная кожная пластика. Часто возникает необходимость в местном применении протеолитических ферментов, проведении физиотерапии. Прогноз при выполнении соответствующего вмешательства хороший, эффект, как правило, стабильный, но в тяжелых случаях возможны рецидивы.

Блефарохалазис — редкое заболевание, вызываемое повторяющимися отеками век, приводящими к нависанию атрофичной кожной складки. Заболевание начинается в период полового созревания с возникновения отеков, выраженность которых с годами уменьшается. Отеки приводят к истончению кожи наподобие папиросной бумаги. На верхнем веке формируется кожная складка, которая свисает на глазную щель, обусловливая косметический дефект и ограничение поля зрения сверху. Лечение заключается в удалении избыточной кожи, в случае необходимости выполняют пластику сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.

Операции на веках (блефаропластика):

Блефаропластика – это наиболее частая операция, выполняемая пластическими хирургами, с целью изменения формы век, создания складки,  устранения избытков кожи с выбухающими жировыми грыжами.

К сожалению, кожа вокруг  глаз стареет очень быстро. Первые признаки старения (мешки под глазами, морщины), появляются уже в 30 лет.

(рис.1). На фото стрелками указаны первые морщинки, закладывающиеся в области глаз.

Блефаропластика очень часто проводится одновременно с пластикой всего лица, потому что  подтяжки лица порой недостаточно, чтобы устранить возрастные изменения кожи век.

(рис 2.) Схема  линий подтяжки лица и век.

Блефаропластика позволяет устранить «мешки» под глазами, провисание нижних и верхних век, углов глаз, уменьшить глубину морщин вокруг глаз.  На ранних стадиях с морщинами вокруг глаз возможно бороться при помощи инъекций Диспорта (Ботокса).

Однако  следует помнить, что эффект от таких инъекций временный, и для поддержания результата требуются повторные введения препарата. Блефаропластика же позволяет добиться стабильного результата.

Благодаря этому методу, взгляд становится более открытым, выразительным…молодым.

С помощью блефаропластики возможно:  уменьшить признаки  возрастных изменений, избавиться от избытков кожи и жировой клетчатки вокруг век, устранить дефекты век (врождённые и приобретённые). Также практикуется «европеизация» век – создание складки при её отсутствии или углубление при множественной складчатости кожи век.

Основными показаниями к пластике век являются:

Выделяют следующие виды блефаропластики:

Какой тип операции следует применить в каждом конкретном случае, может решить  только хирург на очной консультации (исходя из анатомических особенностей каждого пациента). Вовремя проведенная блефаропластика позволяет пациентам не только уйти от психологических проблем, связанных с возрастными изменениями внешности, но и способствует улучшению психоэмоционального состояния.

Перед операцией пациент должен пройти тщательное обследование.

Длительность операции 20-40 минут. После операции пациент остаётся в клинике на 1-2 суток для реабилитации. Снятие швов проводится на не ранее, чем через 3 суток,  по мере уменьшения послеоперационного отёка.

Реабилитационный период занимает от 2 недель до 1.5-2 месяцев. В этот период особенно важно соблюдение щадящего режима, назначенного хирургом. Через 1.5-2 месяца рубцы станут менее заметны.

Выворот век Краткое описание.

В карте пациента записывается объективное состояние каждого глаза отдельно. Сначала посистемно описывается правый глаз вне зависимости от того, какой глаз болен.

По векам отмечается:

Указывается форма и величина глазной щели; как выражены и как расположены слезные точки, есть ли выделения из слезных точек при пальпации области слезного мешка.

Далее отмечается положение глазного яблока в орбите (правильное или имеется патологическое смещение); положение глазного яблока в пределах глазной щели (правильное или имеется отклонение зрительной оси в градусах по Гиршбергу); активная и пассивная подвижность глаз.

При исследовании конъюнктивы отмечается ее состояние (в норме бледно-розовая, тонкая, гладкая, блестящая, отделяемого нет); глаз спокоен или имеет место инъекция (воспалительная, застойная); если имеются изменения конъюнктивы лимба и склеры, то описать их.

Роговица: в норме средней величины, прозрачна, сферична, зеркальна, чувствительность высокая, сосуды отсутствуют. При наличии помутнений отметить свежие они или старые, их характеристики и локализацию.

Передняя камера: глубина (средняя, глубокая, мелкая, отсутствует) и содержимое (прозрачное, мутное, гипопион, гифема).

Радужная оболочка: цвет, рисунок, состояние пигментной каймы, передние или задние синехии, гетерохромия, неоваскуляризация, иридодонез. Зрачок: форма, величина, цвет, реакции на свет, анизокория.

Хрусталик: положение, прозрачность, факосклероз, предкатарактальное состояние, катаракта.

Стекловидное тело: прозрачность или помутнения воспалительного или дегенеративного происхождения, отслойки, грыжи, швартообразование, кровоизлияния.

Глазное дно: диск зрительного нерва (цвет, границы, размеры, форма, экскавация); макулярная зона; сетчатка (прозрачность, сосуды сетчатки, кровоизлияния, разрывы, пигментация); световые рефлексы глазного дна.

Возникновение осложнений возможно после любого хирургического вмешательства. Однако если пластика век выполняется квалифицированным хирургом в соответствии с современными технологиями риск их появления можно свести практически к нулю.

К счастью, большая часть пластических операций на веки, в настоящее время, проходит без осложнений. Но иногда возникают проблемы, к появлению которых пациент должен быть готов - об этих рисках мы и поговорим в этой статье. Общая анестезия - всегда риск для организма , потому что может вызывать самые непредсказуемые осложнения, но, в случае, если анестезиолог является опытным специалистом, появление серьезных проблем маловероятно.

Кровотечение

Одно из самых частых осложнений после блефаропластики. Риск его возникновения особенно высок в течение первой недели после операции. Как правило, чем больше времени после пластики век проходит, тем более снижается риск - поэтому в первые часы после операции не торопитесь домой, побудьте в больнице под наблюдением врачей. Не стоит пугаться грозного слова "кровотечение", как правило, оно не бывает выраженным и справиться с ним можно простой процедурой в перевязочном кабинете. Гораздо опаснее кровоизлияние в жировой ткани глазницы, которое может создать давление на структуры глаза и вызвать очень серьезные проблемы, связанные со зрением.

Отеки

Отеки - весьма распространенное явление после пластики век. К счастью, в большинстве случаев, они исчезают самостоятельно, в течение нескольких дней - недели. Отеки могут сопровождаться слезотечением, однако не переживайте - все это временные явления. Не пугайтесь обильного слезотечения - это вариант нормы, но насторожитесь, если чувствуете сухость в глазах - это ощущение может свидетельствовать о высыхании поверхности глаза (подобное состояние называется синдромом "сухих глаз").

Гематомы

В большинстве случаев, гематомы незначительны, однако, по решению врача, могут быть устранены хирургическим путем.

Инфицирование послеоперационной раны

Возможно в незначительных масштабах. Чаще всего проявляется появлением микро-абсцессов в районе швов. Назначается местное лечение.

Прочие осложнения

Иногда возникают неприятные болезненные ощущения в глазах (эффект "горячих глаз") и послеоперационный зуд в окологлазничной области. Есть небольшая вероятность расхождения швов.

Конъюктивит

Если не запускать конъюктивит, то он быстро и успешно лечится. Обратитесь к врачу, который проводил операцию, он пропишет Вам специальные капли. Конъюктивит вызывает следующие симптомы: гнойные или слизисто-гнойные выделения из глаз, ощущение рези и дискомфорта, связанных с воспалением оболочки глаза. При отсутствии лечения возможно появление язвочек на роговице и переход болезни в хроническое состояние. При адекватном лечении никаких отдаленных последствий от перенесенного конъюктивита не бывает.

Проблемы со смыканием век

Несмыкание век - частое осложнение после операции. Лечение назначается, если это состояние не проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

Энтропия (выворот нижнего века)

Выворот нижнего века - редкое осложнение, появление которого может быть связано с разными причинами, в том числе, с низкой квалификацией хирурга. К счастью, этот дефект быстро устраняется. Энтропия века лечится оперативным путем после того, как проходят отеки. Кроме того, возможно консервативное лечение - специальный массаж, предназначенный для восстановления тонуса тканей.

Блефароптоз

Причины возникновения обвисания века (блефароптоза):

Если лечение птоза откладывать "на потом", могут возникнуть такие серьезные последствия, как:

Птоз может быть неполным и полным, при полном птозе глазное яблоко полностью скрывается под веком. Сопутствующие симптомы блефароптоза:

В случае, если консервативное лечение не приносит никакого результата, то блефароптоз исправляется оперативным путем,. К счастью, это осложнение после блефаропластики не является широко распространенным, а скорее фиксируются единичные случаи. Кроме того, это заболевание встречается, в большинстве случаев, у пожилых пациентов.

Вызванные потенциалы сетчатки и мозга, особенности их регистрации у детей.

Перинатальная патология является одной из центральных проблем современной педиатрии, она в значительной мере определяет постнатальное (послеродовое) развитие ребенка, а в последующем и взрослого человека. Актуальность данной проблемы объясняется высокой частотой «натальных» повреждений нервной системы с нарушениями жизнеобеспечения, в том числе с патологией зрения и слуха.

Установлено, что частота заболевания глаз у детей, рожденных от матерей с патологически протекавшей беременностью и родами, в два раза выше по сравнению с аналогичными показателями у детей здоровых родителей. При этом выявляются тяжелые зрительные расстройства – атрофия и заболевания зрительного нерва, сетчатки, ретинопатия недоношенных, косоглазие, нистагм. У детей с перинатальной патологией доказана связь нарушений функции зрения с родовой травмой шейного отдела позвоночника. К моменту рождения ребенка  отмечается структурная незавершенность зрительного пути, ребенок не обладает предметным зрением, у него отмечается только реакция на свет.

Созревание функции зрительного анализатора наиболее интенсивно идет в первые месяцы постнатального развития (максимально первые 3 месяца) и напрямую зависит от состояния центральной нервной системы.

Становление зрительного анализатора в значительной степени зависит от тяжести перенесенной гипоксии, ишемии, наличия «натального» повреждения шейного отдела позвоночника, гидроцефалии, внутричерепной гипертензии. Следовательно, первые месяцы жизни являются критическими в становлении зрения. Полностью зрительный анализатор формируется к 3 годам. Наблюдение за динамикой развития зрительного анализатора входит в алгоритм оценки психомоторного развития детей первого года жизни.

Зрительное и звуковое восприятия являются главными стимуляторами развития ребенка. Одним из основных способов объективной оценки зрительной функции у детей является метод зрительных вызванных потенциалов мозга.

В настоящее время наметилась тенденция к возрастанию числа больных перинатальными расстройствами слуха. Среди повреждающих факторов особое место занимает гипоксия плода, которая ведет к метаболическим нарушениям, имеющим отношение к формированию структур органов слуха. В Российской Федерации число больных детей с тугоухостью и глухотой превышает 600 тысяч человек.

Состояние слуховой функции включено в шкалу оценки развитие детей раннего возраста. Однако их становление и ранняя диагностика до настоящего времени базируется в основном на клинической основе. Исследование слуха у детей раннего возраста не способных к речевому общению с окружающими представляет трудную задачу. При этом клиницист может оценить только реакцию маленького ребенка на слуховой раздражитель, а не дать объективную оценку его слуха. Не выявленные нарушения слуха в возрасте до 6 месяцев (в до речевой период) приводит к задержке речевого развития, оказывает неблагоприятное воздействие на интеллектуальное и психомоторное развитие малыша.

Своевременная диагностика и лечение, проводимые на первом году жизни (обще неврологическое лечение, подбор оптимального слухового аппарата) приводит к нормальному развитию речи у ребенка с нарушением слуха. Более поздняя диагностика в возрасте 3-4 лет не позволяют сформировать умение нормально говорить. Этим определяется важность раннего выявления слуха и проведение своевременных лечебных и аудиолого-педагогических мероприятий, направленных на коррекцию дефекта.

Самым современным и объективным способом оценки состояния слухового анализатора считается метод вызванных потенциалов мозга. Метод вызванных потенциалов мозга позволяет оценить возрастные особенности разных уровней слухового анализатора, а также выявить степень и характер нарушения слуха с первых дней жизни ребенка. Этот метод не имеет возрастных ограничений и не требует активного участия пациента.

К сожалению, в клинической практике данный метод не нашел широкого применения из-за дороговизны приборов и отсутствия подготовленных специалистов.

Эндогенные вызванные потенциалы позволяют оценить когнитивные (мыслительные) функции головного мозга, т.е. определяют такие атрибуты этой функции, как внимание, способность восприятия информации, ее обработки, память, принятие решений. Методика исследования когнитивных функций мозга у детей также не нашла широкого применения в практической медицине.

На сегодняшний день объективная оценка функции зрительного, слухового анализатора новорожденных детей и детей раннего возраста с применением исследования методов вызванных слуховых, зрительных потенциалов мозга в ЛПУ Ростовской области не проводится. Благодаря тесному сотрудничеству со специалистами из г. Санкт-Петербурга врачи медицинского центра «Авиценна» освоили данные методы диагностики и предлагают их для широкого использования в медицинской практике, что очень важно для массового обследования детей в  родильных домах, детских дошкольных учреждениях.

Первое описание зрительных вызванных потенциалов принадлежит E.D. Adrian (1941), однако устойчивые записи этих потенциалов стали осуществлять после того, как R. Galambos и Н. Davis предложили методику суммирования потенциалов (1943). В дальнейшем метод регистрации ЗВП стал широко применяться в клинике для исследования функционального состояния зрительного пути у офтальмоневрологических больных.
Для регистрации ЗВП используют стандартные специализированные электрофизиологические системы на основе современных компьютеров, описанных выше. Активный электрод (металлическая пластинка) помещают на голове на 2 см выше затылочного бугра по средней линии над областью проекции стриарной зрительной коры на свод черепа. Второй электрод — индифферентный — закрепляют на мочке уха или сосцевидном отростке. Заземляющий электрод укрепляют на мочке второго уха или на коже в области середины лба.
В качестве стимулятора используют либо вспышки света (вспышечные ЗВП) либо реверсивные шахматные паттерны с экрана монитора (паттерн-ЗВП). Размер стимулирующего поля зрения около 15°. Исследование проводят без расширения зрачков. Имеет значение возраст исследуемого.
ЗВП представляют собой биоэлектрический ответ зрительных областей коры головного мозга, а также подкорковых ядер и таламокортикальных путей. Генерация волн ЗВП связана также с общими механизмами спонтанной активности мозга, регистрируемой на ЭЭГ.
ЗВП, в ответ на воздействие на глаз светом, отражают биоэлектрическую активность преимущественно макулярной области сетчатки, что связано с ее большим представительством в корковых зрительных центрах, по сравнению с периферическими отделами сетчатки. ЗВП регистрируются в виде последовательных колебаний электрического потенциала или компонентов, различающихся полярностью: позитивный потенциал (Р) — направлен вниз, негативный потенциал (N) — направлен вверх.
ЗВП характеризуются формой и-двумя количественными показателями. Величина потенциалов ЗВП в норме значительно меньше (до 40 мкВ), чем волны электроэнцефалограммы (до 100 мкВ). Латентность определяется временем от момента включения светового стимула до достижения максимальной величины потенциала корой мозга. Обычно максимальная величина потенциала наблюдается через 100 мс (Р100).
При различных заболеваниях зрительного пути происходит изменение формы ЗВП, снижение амплитуды его компонентов и удлинение латентности, т. е. времени прохождения импульса по зрительному пути до коры головного мозга.

Виды ЗВП

Компоненты и их последовательность в ЗВП весьма устойчивы, в то время как амплитуда и временные характеристики даже в норме варьируют. Это зависит от условий исследования, наложения электродов, особенностей светового стимула.
При паттерн-стимуляции и частоте реверсии от 1 до 4 раз в секунду регистрируется фазический transient-ЗВП, в котором выделяются последовательные три компонента — N 70, Р100 и N 150. Увеличение частоты реверсии более 4 раз в секунду приводит к появлению в коре мозга суммарного ритмического ответа в виде синусоидальной кривой, так называемые ЗВП устойчивого состояния steady-state. Эти потенциалы отличаются от фазических отсутствием последовательных компонентов и представляют собой ритмическую кривую с чередованием подъема и снижения потенциала.
Нормальные показатели ЗВП. Анализ ЗВП проводят по форме записи, амплитуде потенциалов (в микровольтах) и времени от светового воздействия до появления пиков волн ЗВП (в миллисекундах). Учитывают разность величины латентности и амплитуды потенциала при стимуляции светом поочередно правого и левого глаза.
В фазическом ЗВП в ответ на вспышку света или при низкочастотной реверсии шахматного паттерна наиболее постоянно выделяется позитивный компонент Р100. Время латентного периода этого компонента в норме колеблется от 95 до 120 мс (кортикальное время). У предшествующего компонента N70 время латентности составляет 60-80 мс, у последующего компонента N150 время латентности — от 150 до 200 мс. Поздний позитивный компонент Р200 регистрируется непостоянно.
Амплитуда ЗВП весьма вариабельна, поэтому при анализе результатов исследования имеет относительное значение. Нормальные значения величины амплитуды потенциала Р100 на вспышку света у взрослого человека равны от 15 до 25 мкВ, у детей потенциал выше — до 40 мкВ. Величина амплитуды ЗВП на паттерн-стимуляцию несколько ниже и зависит от величины паттерна. При большей величине квадратов — потенциал выше, при меньшей — ниже.
Таким образом, зрительные вызванные потенциалы отражают функциональное состояние зрительных путей и дают количественную информацию проведенного исследования. Полученные данные важны для диагностики заболевания зрительного пути у нейроофтальмологических больных.

Топографическое картирование биопотенциалов головного мозга по зрительным вызванным потенциалам

Топографическое картирование биопотенциалов головного мозга по ЗВП представляет собой многоканальную запись биопотенциалов мозга с различных его областей: затылочной, теменной, височной и лобной.
Результаты исследования представляются на экране монитора в виде топографических карт биопотенциалов головного мозга в цвете (от красного до синего). Топографическое картирование отражает величину амплитуды потенциала ЗВП.
Методика исследования. На голову исследуемого надевают специальный шлем с 16 электродами (как для записи ЭЭГ). Электроды устанавливают на кожу головы в определенных точках проекции: затылочной, височной, теменной и лобной долях над правым и левым полушариями головного мозга.
Регистрацию и обработку биопотенциалов проводят с помощью специализированных электрофизиологических систем типа «Нейрокартографа» фирмы «МБН» (Москва).
С помощью методики топографического картирования по ЗВП оказывается возможным провести дифференциальный электрофизиологический диагноз у больных. При остром ретробульбарном неврите, наоборот, регистрируются более выраженная биоэлектрическая активность в затылочной области и почти полное отсутствие очагов возбуждения в лобной доле головного мозга.

Диагностическое значение зрительных вызванных потенциалов при патологии зрительных путей

{module директ4}

В клинико-физиологических исследованиях, при достаточно высокой остроте зрения предпочтительнее использовать метод регистрации физического ЗВП на реверсию шахматных паттернов. Эти потенциалы достаточно стабильны по временным и амплитудным характеристикам, хорошо воспроизводимы и весьма чувствительны к патологическим изменениям в зрительных путях.
ЗВП на вспышку более вариабельны и менее чувствительны к патологическим изменениям в зрительных путях. Этот метод применяют при значительном снижении остроты зрения, отсутствии у больного фиксации взора, выраженном нистагме, значительном помутнении оптических сред глаза, а также у маленьких детей.

При оценке электрофизиологических данных по ЗВП критериями являются:

При записи зрительных вызванных потенциалов следует учитывать возрастную норму, особенно у детей. При интерпретации данных регистрации ЗВП у детей раннего возраста с поражениями зрительных путей необходимо учитывать возрастные особенности электрокорковой реакции.

В развитии ЗВП, регистрируемых в ответ на реверсию паттернов, можно выделить две фазы:

ЗВП регистрируются у детей уже в первые дни жизни.

Топическая диагностика заболеваний головного мозга, с поражением зрительных путей

Хиазмальный уровень поражения зрительных путей (оптохиазмальный арахноидит, опухоли, аневризмы, демиелинизирующие процессы, травмы) характеризуется снижением амплитуды потенциалов, увеличением латентности и выпадением отдельных компонентов ЗВП. Изменения в ЗВП нарастают с прогрессированием патологического процесса.
Вовлечение в патологический процесс прехиазмального участка зрительного нерва подтверждается офтальмоскопически (атрофические изменения диска зрительного нерва). Ретрохиазмальные поражения зрительных путей характеризуются межполушарной асимметрией ЗВП и лучше выявляются при многоканальной записи ЗВП, топографическом картировании.
Для хиазмальных поражений характерна перекрещенная асимметрия ЗВП, которая выражается в больших изменениях биопотенциалов мозга на стороне, противоположной глазу с низкими зрительными функциями. При исследовании ЗВП следует учитывать также гемианопические выпадения поля зрения. Поэтому при хиазмальных поражениях световая стимуляция половины поля зрения повышает чувствительность метода в выявлении различий между дисфункцией в зрительных волокнах, идущих от височной и носовой частей сетчаток обоих глаз.
Ретрохиазмалъный уровень поражения зрительных путей (зрительный тракт, пучок Грациоле, зрительная область коры головного мозга). При ретрохиазмальных поражениях зрительного пути характерным проявлением односторонней дисфункции является неперекрещенная асимметрия, выражающаяся в патологических ЗВП, одинаковых при стимуляции каждого глаза. Причиной снижения биоэлектрической активности нейронов центральных отделов зрительных путей являются гомонимные дефекты поля зрения. Если гомонимные дефекты поля зрения захватывают макулярную область, то при стимуляции половины поля зрения ЗВП изменены и приобретают форму, характерную для центральных скотом. При сохранности первичных зрительных центров (стриарная кора) ЗВП могут быть нормальными.

Заболевания зрительного нерва

При патологических процессах в зрительном нерве наиболее характерным признаком является увеличение латентности основного позитивного компонента Р100 ЗВП. При неврите зрительного нерва на стороне больного глаза наряду с увеличением периода латентности имеются изменения компонентов ЗВП и снижение амплитуды потенциалов. Нередко регистрируется W-образная форма компонента Р|00 вследствие снижения функции аксиального пучка нервных волокон зрительного нерва.
Прогрессирование болезни сопровождается увеличением периода латентности на 30—35 %, снижением амплитуды и изменением формы компонентов ЗВП. Стихание воспалительного процесса в зрительном нерве и повышение зрительных функций приводят к нормализации амплитудных показателей и формы ЗВП. Временные характеристики (латентность) ЗВП продолжают оставаться в течение 2—3 лет увеличенными.
Неврит зрительного нерва, развившийся на фоне рассеянного склероза (демиелинизирующее заболевание ЦНС) выявляется по изменениям в ЗВП еще до проявления клинических признаков заболевания, что свидетельствует о раннем вовлечении в патологический процесс зрительных путей. При этом при одностороннем поражении зрительного нерва разница в латентности компонента Р|00 весьма значительная (21 мс).
Ишемия зрительного нерва (передняя и задняя), вследствие острого нарушения артериального кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв, сопровождается на стороне больного глаза значительным снижением амплитуды ЗВП и небольшим (на 3 мс) увеличением латентности компонента Ршо. Показатели ЗВП второго (здорового) глаза остаются обычно нормальными.
Застойный диск зрительного нерва в начальной стадии характеризуется умеренным снижением амплитуды ЗВП и небольшим увеличением латентности. При прогрессировании заболевании нарушения ЗВП становятся более выраженными, что согласуется с офтальмоскопической картиной застойного диска.
Вторичная атрофия зрительного нерва после перенесенного неврита, ишемии, застойного диска и других заболеваний также характеризуется снижением амплитуды ЗВП и увеличением периода латентности компонента Р100. Эти изменения могут быть различной степени выраженности и возникать независимо друг от друга.
Заболевания сетчатки и хориоидеи (различные формы макулодистрофии и макулопатии, центральная серозная хориопатия) приводят к увеличению периода латентности ЗВП и снижению амплитуды потенциалов. Снижение амплитуды компонентов ЗВП часто не коррелирует с удлинением латентности потенциалов.
Таким образом, хотя метод исследования ЗВП не является специфичным для выявления какого-либо заболевания зрительного пути, он используется в клинике для ранней диагностики различных заболеваний органа зрения и уточнения уровня степени поражения ретинокортикального пути. Метод исследования ЗВП имеет значение также в офтальмохирургии.

Введение

В замечательной статье Г.М. Кушнира и А.А. Микляева, посвященной ятрогенной неврологии и опубликованной в одном из номеров Международного неврологического журнала , в частности, поднят вопрос о необходимости совершенствования знаний практических неврологов в области инструментальной диагностики [1]. Совершенно верно, некорректная трактовка полученных параклинических данных нередкая причина ошибочной диагностики и назначения ненужного и опасного лечения. Научится избегать диагностических ошибок, на наш взгляд, задача совместная для неврологов и врачей функциональной диагностики. Ведь кто из клиницистов-неврологов не разочаровывался в результатах некоторых исследований, проведенных специалистами по функциональной диагностике? И кто из диагностов не оказывался в ложном положении, вызванном переоценкой или недооценкой клиницистами диагностических возможностей конкретного метода?

Откликаясь на призыв коллег-клиницистов, мы готовы поделиться собственным опытом применения метода вызванных потенциалов (ВП) мозга. Этот метод наиболее молодой в клинической нейрофизиологии, и в последнее время, благодаря развитию специальной высокочувствительной техники, находит все более широкое применение в клинической практике. Он позволяет получить объективную информацию о состоянии различных сенсорных систем, например зрения, слуха, осязания, причем не только периферических звеньев, но и центральных. Метод ВП связан с выделением слабых и сверхслабых изменений электрической активности мозга в ответ на стимул, например, зрительный, слуховой, а также в ответ на эндогенные события, связанные с ожиданием, опознанием, принятием решения и инициацией двигательного ответа.

Исследование ВП является абсолютно неинвазивным, что позволяет проводить многократные исследования в динамике с целью уточнения уровня и степени поражения головного мозга, прогноза течения заболевания, мониторирования состояния больного в процессе лечения.

ВП генерируются теми же структурами, что и спонтанная ЭЭГ, и регистрируются с электродов, располагаемых на поверхности головы больного, наряду со спонтанной ритмикой, которая для ВП является шумом, значительно превосходящим его по амплитуде. Выделение ВП происходит за счет многократной подачи стимулов (синхронного накопления) и суммации каждого последующего ответа с предыдущими. Опорным моментом для такой суммации является момент подачи стимулов.

Принято несколько подходов к классификации ВП: по модальности предъявляемого стимула зрительные, слуховые и т.д.; по условиям выделения и генерации компонентов ответа (потенциалы ближнего и дальнего поля) коротколатентные и длиннолатентные ВП, а также по характеру выделяемых ответов экзогенные и эндогенные стимулы.

Независимо от модальности в ВП выделяют несколько обязательных компонентов с учетом их полярности и латентности. Латентность временной промежуток от момента подачи стимула до появления компонента. Подразделяются на ранние (до 100 мс после стимула) и поздние (от 100 до примерно 300 мс). В названии отражается полярность и очередность компонентов, при этом пики нумеруются либо по порядку (Р1, N1, P2 и т.д.), либо по наиболее близким латентностям Р50, N75, Р100 и т.д.

Цель данной работы заключалась в изучении диагностической ценности метода зрительных вызванных потенциалов мозга при различных формах патологии ЦНС у детей и подростков.

Материал и методы исследования

Исследование зрительной системы с помощью ВП является одной из важнейших областей применения данного метода. Регистрация ЗВП позволяет проследить проведение нервного импульса по зрительным путям, начиная от ганглиозных клеток сетчатки, через зрительный тракт и структуры среднего мозга до коры мозга [2, 3].

Для выделения зрительных ВП используются различные условия стимуляции и регистрации. Традиционно ЗВП регистрируются в ответ на светодиодную вспышку (ЗВПв) и на реверсивный шахматный паттерн (ЗВПп). При этом ЗВПп имеет более простую форму по сравнению с ЗВПв и представляет собой полифазное негативно-позитивное колебание с преобладанием позитивного пика (рис. 2).

Наибольшую диагностическую ценность имеют первые три пика: N75 первый небольшой компонент ЗВПп, является преимущественно результатом стимуляции желтого пятна (фовии) и потенциалом ближнего поля 17-е поле по Бродману, генерируется конвекситальной областью, выходящей на поверхность коры; Р100 самый большой по амплитуде и наиболее воспроизводимый компонент ЗВП. Является результатом генерации в коре стриатума 1718-е поле; N145 имеет широкую топографию по средней линии независимо от стимуляции правого или левого поля зрения; иногда выделяют также пик Р200, следующий за пиком N145, этот пик генерируется преимущественно неспецифическими системами таламуса и стволовых структур мозга. По данным литературы, поздние компоненты ЗВПп имеют меньшее значение в оценке зрительных нарушений, но чувствительны к состоянию сознания и уровню комы [2, 3].

Критериями для клинически значимых отклонений в ЗВПп, по данным литературы, являются следующие: патологическое удлинение пиковой латентности Р100; патологическое удлинение межокулярной разности латентностей Р100, большая латентность на худший глаз. При этом изменения латентности как показателя дисфункции зрительного тракта учитываются тогда, когда исключены патология глаза и сетчатки. Наряду с изменениями латентности, при отсутствии патологии глаза и сетчатки, диагностически значимым является изменение амплитуды отсутствие ответа при всех отведениях и при эпохе анализа не меньше 500 мс; отсутствие идентифицируемого Р100 при возможном наличии других позитивных пиков; патологически низкая амплитуда под одним из электродов относительно средней линии; патологически высокое межокулярное отношение амплитуды (А Р100мах/А Р100 мин > 2,5). Межокулярное снижение амплитуды может указывать на односторонний прехиазмальный уровень поражения. Билатеральное снижение амплитуды при стимуляции как левого, так и правого глаза указывает на двухстороннее заболевание, которое, однако, не может быть точно локализовано как пре- или постхиазмальный уровень без детального анализа топографии ответов при стимуляции полуполя зрения. Кроме описанных основных критериев, диагностическое значение имеют также топография ответов и форма волны, которые, однако, не патогномоничны при наличии нормальных амплитудно-временных характеристик потенциала.

В отличие от ЗВПп, ЗВП на вспышку света имеют более сложную форму, для них характерна большая вариабельность и меньшая зависимость от рефрактерности и остроты зрения (рис. 3). Наиболее информативным и диагностически ценным критерием являются латентность и амплитуда основного пика Р2.

Основным преимуществом метода регистрации ЗВП на вспышку света является возможность обследования больных с низкой остротой зрения (меньше 0,1), а также больных с невозможностью рефракции или фиксации взгляда.

Для регистрации и анализа ВП мы использовали четырехканальный компьютерный аппаратный комплекс для электронейромиографии и вызванных потенциалов мозга Нейро-МВП , сертифицированный в Украине.

Исследование ЗВПп проводилось в затемненной комнате, дети находились в удобном положении сидя с открытыми глазами. Стимуляцию осуществляли реверсией шахматного паттерна с размерами элемента 50 угловых минут, при засвете полного поля зрения, монокулярно. Количество стимулов 50100, подаются с частотой 1/с. У детей раннего возраста в отдельных случаях количество стимулов сокращалось до 30 из-за невозможности более продолжительной фиксации взгляда. Контрастность монитора выше 95 %. Точка фиксации взгляда размером 2 см2 в центре экрана. Расстояние от глаз ребенка до монитора 1,5 м. Отведение осуществлялось по двухканальной схеме: активные электроды размещались над затылочными областями в точках О1 и О2 международной схемы 1020 % , референтный в точке Сz, заземление Fpz. Эпоха анализа 300 мс. Анализировали абсолютные латентности пиков Р50, N75, P100, N145, Р200, а также амплитуду коркового пика Р100 на контрлатеральной стимулируемому глазу стороне.

При исследовании ЗВПв отведение осуществлялось по четырехканальной схеме. При этом первую пару электродов располагали в точках О1 и О2, а вторую пару в точках С3 и С4 международной схемы 1020 % , референтный электрод в точке Fz, заземляющий Fpz. Осуществляли монокулярную стимуляцию прямоугольной светодиодной вспышкой от матрицы светодиодов (52 светодиода), вмонтированной в специальные очки. Частота стимуляции 1/с. Число усреднений 50100. Эпоха анализа 350 мс. Анализировали латентность пиков P1, N1, P2, N2, Р3, N4 и амплитуду пика Р3 контрлатерально стимулируемому глазу в теменной и затылочной областях.

Результаты и их обсуждение

Наиболее частой причиной затруднения клинической диагностики патологии зрения у детей, по нашим наблюдениям, является ранний возраст и когнитивные нарушения. Применение зрительных вызванных потенциалов в таких случаях позволяет объективизировать оценку функции зрения независимо от возраста, контактности и состояния больного.

Основные параметры зрительных ВП в ответ на шахматный паттерн и на вспышку света у детей с разными формами поражения ЦНС представлены в табл. 1 и 2 соответственно. Группы обследованных детей были однородными, репрезентативными по возрасту, полу. В группе детей с патологией зрительного анализатора было выявлено трое с амаврозом, у которых ЗВП не регистрировались, поэтому в таблицах представлены данные обследования детей только с частичной потерей зрения.

Как видно из данных, представленных в табл. 1 и 2, статистически достоверные отличия параметров ЗВП от нормы имеют место прежде всего у детей с патологией зрительного анализатора, рассеянным склерозом, а также с эпилепсией, ДЦП и последствиями ЧМТ.

Перинатальная патология ЦНС. Изменения параметров зрительных ВП у детей с врожденным поражением органа зрения весьма разнообразны и коррелируют со степенью поражения анализатора. При патологиях периферического звена зрительного анализатора возможно исследование ЗВП на вспышку света для оценки степени поражения зрительного нерва. Тяжелые нарушения зрительной функции, такие как отсутствие фиксации взгляда, предметного зрения, амавроз, сопровождаются полным отсутствием ЗВП на шахматный паттерн и значительным искажением ЗВПв вплоть до полного отсутствия, что объективно подтверждает грубое нарушение проведения афферентации по структурам зрительного тракта. Частичная атрофия зрительных нервов сопровождается выраженным искажением ЗВПп вплоть до полного отсутствия и значительным снижением амплитуды в сочетании с увеличением латентности ЗВПв. При этом следует помнить, что объективная оценка функционального состояния центральных отделов сенсорных систем методом ВП недоступна при наличии патологии периферических отделов.

У детей с ДЦП в 84,1 % случаев нами выявлены нарушения параметров ЗВПп и ЗВПв. Наиболее характерными изменениями являются следующие: нарушение формы ответа (его дефигурация), часто сопровождающееся снижением амплитуд пиков; снижение амплитуды ВП с сохранением его формы; увеличение латентных периодов нескольких или всех компонентов ЗВП; анормальное увеличение амплитуды пиков; выраженная межполушарная амплитудная асимметрия пиков; отсутствие ЗВПп при относительной сохранности ЗВПв, коррелирующее с нарушениями предметного зрения, при сохранности светоощущения, невозможностью фиксации взгляда; отсутствие ЗВПп и ЗВПв при амаврозе. Описанные изменения слабо коррелировали с формой заболевания, не выявляя четкой специфичности, однако степень и структура этих изменений отражали степень поражения мозга при ДЦП и коррелировали с нарушением функции зрения.

Результаты проведенных исследований позволили нам рекомендовать больным ДЦП периодическое исследование зрительных ВП для оценки индивидуальных особенностей становления зрительного анализатора. Детей с замедленной онтогенетической динамикой формирования ЗВП необходимо считать группой риска по развитию патологии зрения и ставить на учет у офтальмолога с регулярным контролем зрительных функций. При выявлении нарушений ЗВП у детей с ДЦП и сопутствующей патологией зрения мы рекомендуем включать в план реабилитации методы активизации потока зрительной афферентации [4, 5].

У больных эпилепсией характерным изменением и (83,3 %) ЗВП является значительное локальное или генерализованное увеличение амплитуд ЗВП в среднем в 3,3 0,5 раза, что обусловливает наличие амплитудных межполушарных асимметрий. Изменения латентности ЗВП выражены в меньшей степени и обусловлены главным образом увеличением амплитуды. Форма ответа принимает вид спайка.

При минимальной мозговой дисфункции, недоразвитии речи, когнитивной недостаточности, аутизме, при отсутствии сопутствующей патологии органа зрения значимых изменений со стороны зрительных ВП не отмечается.

Генетически обусловленная патология ЦНС. При синдроме Дауна относительно часто имеет место нарушение зрительных функций, однако их клиническая диагностика бывает затруднена из-за когнитивных нарушений. Кроме того, нарушение функционирования сенсорных органов иногда напоминает картину когнитивных нарушений. Исследование зрительных ВП способствует своевременному выявлению поражений органа зрения у данного контингента. Изменения зрительных ВП у больных с синдромом Дауна обусловлены степенью поражения периферического отдела зрительного анализатора, а также состоянием активирующей системы мозга. Соответственно имеют место увеличение латентностей, снижение амплитуд ЗВП специфической и неспецифической областей, искажение формы ответа.

Демиелинизирующая патология. У больных рассеянным склерозом изменения со стороны зрительных ВП выражены не всегда, поэтому их отсутствие не позволяет исключить диагноз рассеянного склероза. Однако при вовлечении в патологический процесс структур зрительной системы, даже при отсутствии клинических признаков нарушения зрительной функции, параметры ЗВП изменяются характерным образом: увеличивается латентность основных пиков (> 3 сигма), что обусловлено демиелинизацией зрительного тракта, при наличии очагов демиелинизации в зрительной коре снижается амплитуда и искажается форма ВП. Описанные изменения являются характерными, но, опять же, нозологически неспецифичными и могут рассматриваться только в контексте с клиническими данными. В динамике, под влиянием специфического лечения, нарушения ЗВП сглаживаются, в ряде случаев даже нивелируются, что обычно коррелирует с ремиссией заболевания.

Последствия черепно-мозговых травм. Изменения ЗВП при черепно-мозговых травмах обусловлены рядом факторов: поражением периферического звена анализатора, степенью и характером поражения центрального звена наличием очагов деструкции, гематом, гидроцефалии, дисциркуляторных нарушений и т.д., а также состоянием активирующей системы мозга. При этом в очаге деструкции отмечается выраженное снижение амплитуды ответа, искажение его формы, вплоть до полного отсуствия. Для гидроцефалии и дисциркуляторных нарушений характерна нестабильность выделения ЗВП, искажение формы ответа. Возможно выявление скрытых очагов эпилептизации. Нарушение состояния активирующей системы мозга отражается в нарушении неспецифических ЗВП. В свою очередь, сохранность ЗВП при черепно-мозговой травме является благоприятным диагностическим признаком.

Феномен межполушарной асимметрии зрительных ВП. В наибольшей степени межполушарная асимметрия ЗВП выражена у больных с атрофическими изменениями в зрительной коре головного мозга, а также при явлениях локальной гиперактивации нейронов. У здоровых субъектов и больных без явлений атрофии или гиперактивации коры ЗВП симметричны. Незначительная асимметрия амплитуды или латентности может иметь место при обратимых нарушениях мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, при этом она носит нестойкий характер и нивелируется под влиянием лечения.

У больных рассеянным склерозом межполушарная асимметрия ЗВП за счет снижения амплитуды на пораженной стороне выявляется в тех случаях, когда атрофический очаг находится в зрительной коре. При интактности зрительной области коры асимметрия отсутствует.

Межполушарная асимметрия ЗВП у больных эпилепсией носит амплитудный характер за счет локальной гиперактивации нейронов коры в очаге эпилептизации. При этом в отличие от асимметрии, обусловленной атрофическими изменениями в коре, при эпилепсии асимметрия формируется на фоне билатерального увеличения амплитуды ЗВП по сравнению с нормой.

В двух группах обследованных у детей с ДЦП и последствиями ЧМТ нами выявлены определенные изменения ЗВП, которые не могут быть расценены как патологические. Так, изменения ЗВП при односторонних (или локальных) поражениях мозга имели разную направленность снижение либо увеличение амплитуды ЗВП на стороне, контрлатеральной очагу поражения. Т.е. имела место межполушарная асимметрия ЗВП в гомотопичных точках.

Полученные нами данные согласуются с данными Л.Р. Зенкова и М.А. Ронкина, отмечавших увеличение амплитуды ранних компонентов ВП на световую стимуляцию в пораженном полушарии [6]. По данным этих авторов, такое усиление было максимальным в областях, гомотопичных локализации очага деструкции. По мнению известного патофизиолога академика Г.Н. Крыжановского, а также Л.С. Цветковой и других ведущих ученых, возникновение гиперактивных очагов в коре в разные периоды восстановительного процесса, обусловленное механизмами межполушарных взаимоотношений, можно рассматривать как компенсаторные реакции мозга, направленные на усиление деятельности нарушенного коркового анализатора и на создание дополнительных возможностей для улучшения аналитико-синтетической деятельности головного мозга [712].

Нами показано, что при односторонних поражениях (или диффузных, с преимущественной заинтересованностью одной гемисферы) имеет место повышение амплитуд ЗВП как в гомотопичной зоне противоположного полушария, так и в зонах неспецифической проекции пораженного полушария. В контексте с данными литературы можно допустить, что такой характер реорганизации ВП отражает включение в компенсаторный процесс не только гомотопичных зон противоположной гемисферы, но и неспецифических областей, преимущественно таламопариетальной ассоциативной системы [712]. Очевидно, эти полимодальные ассоциативные структуры, близкие по функциональной значимости пораженным, постепенно включаются в работу пораженного анализатора и тем самым начинают компенсировать его деятельность. Наиболее вероятными областями теменной коры, которая принимает участие в компенсаторном процессе, являются ее периферические зоны, идентифицированные электрофизиологическим методом как ранние компоненты ассоциативных ответов и топически наиболее близкие корковому отделу анализатора [712]. Возможен механизм их вовлечения в работу той или иной функциональной системы путем расширения непосредственно по коре на близлежащие нейроны и компенсаторного растормаживания этих корковых отделов.

Таким образом, феномен межполушарной асимметрии ЗВП является не только одним из главных нейрофизиологических признаков поражения головного мозга, но и отражением компенсаторных процессов. При этом надежно дифференцировать органический/функциональный характер нарушений чаще всего возможно только в контексте с клиническими и другими инструментальными исследованиями (МРТ и др.).

По нашим данным, изменения зрительных ВП у пациентов с различными формами поражения ЦНС при отсутствии нозологической специфичности имеют ряд клинически значимых отклонений:

1) отсутствие ЗВП или отдельных его компонентов;

2) наличие межполушарной асимметрии по амплитуде или латентности ЗВП;

3) увеличение латентности ЗВП относительно нормы (> 2,5 сигма);

4) снижение амплитуды относительно нормы (> 2,5 сигма);

5) увеличение амплитуды относительно нормы (> 2,5 сигма);

6) нарушение формы ответа;

7) нестабильность выделения ЗВП.

Полученные нами результаты во многом согласуются с данными нейрофизиологической лаборатории проф. В.В. Гнездицкого (НИИ неврологии, г. Москва) и ряда зарубежных лабораторий.

Выводы

1. Изменения ЗВП нозологически неспецифичны.

2. Метод ЗВП информативен для оценки состояния зрительного нерва при невритах, демиелинизирующих заболеваниях (увеличение латентности и изменение формы ответа являются характерными, но неспецифичными признаками этих патологий); для объективной оценки зрительных нарушений, как функциональных, так и органических, и их дифференциальной диагностики; для объективной оценки состояния зрительных функций у маленьких детей; оценки состояния ленивого глаза у детей; при нарушении полей зрения, повреждении коры, зрительной агнозии; а также для дифференциальной диагностики поражения на пре- и постхиазмальном уровне.

3. Специфические ЗВП (ответы затылочной области на структурированный стимул) зависят от состояния периферического звена зрительного анализатора, а также от возможности фиксировать взгляд на заданной точке и от уровня сознания. Данный вид ВП не может применяться для оценки функций ЦНС у больных с патологией глаза, зрительного, глазодвигательного нервов, у больных с нарушением сознания и выраженными когнитивными нарушениями, у маленьких детей, что необходимо учитывать при направлении больного на исследование.

4. Специфические ЗВП в ответ на вспышку света менее информативны, чем на шахматный паттерн, волна имеет более сложный характер, однако этот вид ВП может применяться у маленьких детей, у больных с нарушенным сознанием, при выраженных когнитивных нарушениях. Острота зрения не влияет на характеристики ответа, поэтому ЗВП на вспышку света возможно использовать для оценки состояния зрительного тракта и зрительной коры у больных с миопией.

5. Неспецифические ЗВП (ВП от теменной области при стимуляции вспышкой света) характеризуют состояние активирующей системы мозга. Характеристики этого вида ВП значительно изменены у больных с нарушением сознания, при дисфункциях активирующей системы посттравматического генеза и т.д.

Следующие статьи

• Вебинары. Вегетативная (автономная) иннервация глаза. Весёлые таблицы для проверки зрения.
• Принципы подбора мягких корнеосклеральных контактных линз. Принципы правильного питания по Голтису. Причины зрительного утомления.
• Как сохранить зрение. Как сохранить зрение ребёнку. Как улучшить свое зрение.

Поделитесь своим мнением

Имя *

Почта *

Тект *

Сумма цифр:

Когда используется микрокоррекция

Весенний макияж для серо зеленых глаз

Макияж для больших выпученных глаз

Интересное:

Бобби браун макияж глаз

Макияж для невесты брюнетки с карими глазами

Зрение человека. Зрение, очки и контактные линзы Соломон Г., Цинн У. Зрение. Большая советская энциклопедия.