Диабетическая катаракта лечение

Лечение диабетической катаракты. Экстракция катаракты у больных сахарным диабетом

Лечение начальных форм диабетической, а также возрастной катаракты у больных сахарным диабетом сводится к регуляции углеводного и жирового обмена, назначению внутрь антиоксидантов (аскорбиновая кислота, токоферол, эссенциале, ингибиторы альдозоредуктазы, никотинамид), инсталляций в глаз катахрома, каталина, сэнкаталина. Сформировавшаяся катаракта подлежит хирургическому лечению.

Наиболее рациональным методом экстракции катаракты у больных сахарным диабетом, особенно у лиц молодого возраста, является экстракапсулярный, со вскрытием передней камеры роговичным разрезом (без включения в разрез лимба), во избежание травмирования новообразованных сосудов угла передней камеры. С целью профессиональной реабилитации больных возможна экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

Однако диабетическая пролиферативная ретинопатия и рубеоз радужки являются противопоказаниями к интраокулярной коррекции из-за невозможности расширения зрачка для исследования глазного дна и проведения лазеркоагуляции в первом случае и травматизации элементами линзы новообразованных сосудов радужной оболочки во втором.

Экстракция катаракты у больных сахарным диабетом, по нашим наблюдениям и данным литературы, в 2—3 раза чаще, чем у больных, не страдающих этим заболеванием, сопровождается операционными и послеоперационными осложнениями — кровоизлиянием в оболочки глаза, стекловидное тело и переднюю камеру, длительным незаживлением операционной раны, иридоциклитом, внутриглазной инфекцией, отслойкой сосудистой оболочки и другими.

Особенно часто осложнения экстракции катаракты. как диабетической, так и возрастной, у больных сахарным диабетом наблюдаются при сочетании ее с пролиферативной ретинопатией. В ближайшие 4—5 мес после оперативного вмешательства могут развиться рубеоз радужки с геморрагической глаукомой или без нее, возникнуть ретинопатия или утяжелиться течение уже имеющегося поражения сетчатки [Югай А.Г.

Киселев А.В.].

С целью прогнозирования функциональных результатов экстракции катаракты у больных сахарным диабетом предлагается выявлять наличие и степень выраженности поражения сетчатки по данным электрофизиологических исследований, включая метод ганц-фельд (ГФ)—ЭРГ, характеризующий состояние наружных и средних ретинальных слоев и метод ритмической ЭРГ (РЭРГ), оценивающий раздельно состояние периферических и центральных отделов сетчатки.

У больных с грубым изменением сетчатки по данным ГФ—ЭРГ обнаруживается резкое угнетение волны РЭРГ на 10 Гц, отражающее палочковую или периферическую часть сетчатки. Отмеченное снижение амплитуды расценивается как проявление диабетической ретинопатии. Снижение амплитуды волн на 40 Гц свидетельствует о патологии колбочкого аппарата сетчатки, т.е. в первую очередь макулярной области, что является противопоказанием для имплантации ИОЛ при экстракции диабетической катаракты в связи с низкими функциональными результатами исследования и большим риском прогрессирования пролиферативного процесса в сетчатке [Цапенко И.В. Зуева М.В. Бессмертный A.M. Федоров С.Н. Егорова Э.В. ИошинИ.Э. и др.].

Отдаленные результаты экстракции катаракты с одномоментной витрэктомией у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией в зависимости от метода хирургического вмешательства прослежены Я.И.Глинчуком и соавт.

При сохранении задней капсулы хрусталика и передних отделов стекловидного тела рубеоз радужки отмечался в 9,7 %, неоваскулярная глаукома — в 1,4 % случаев; при сохранении только передних отделов стекловидного тела рубеоз радужки появлялся в 16,2 %, неоваскулярная глаукома — в 8,1 % случаев; при несохранении капсулы хрусталика и стекловидного тела рубеоз радужки регистрировался в 25,7 %, неоваскулярная глаукома — в 22,9 % случаев; при имплантировании искусственных мембран из сополимера коллагена в капсульную сумку хрусталика рубеоз радужки отмечен в 5 % случаев, а неоваскулярная глаукома не зарегистрирована вообще.

Я.И.Глинчуком и соавт. разработана техника экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ у больных, ранее перенесших витрэктомию по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии. По данным этих авторов, метод позволяет с минимальной травматичностью удалить ядро хрусталика, сохранив при этом целостность задней капсулы, и характеризуется минимальным риском развития послеоперационного рубеоза радужки и неоваскулярной глаукомы.

Диабетическая катаракта

Диабетическая катаракта наблюдается у 1—4% больных сахарным диабетом. В молодом возрасте катаракта обычно возникает при тяжелом течении диабета, бывает двусторонней, быстро прогрессирует. Биомикроскопическая картина в начальных стадиях характеризуется появлением хлопьевидных, беловато-сероватых помутнений в самых поверхностных субэпителиальных слоях хрусталика по всей передней и задней его поверхности. Помутнения под задней капсулой хрусталика сливаются и образуют блюдцеобразные плоскостные помутнения. При диабетической катаракте отмечается стушеванность зон раздела, большое количество вакуолей, расположенных под сумкой, иногда сливающихся между собой и выполняющих субкапсулярное пространство. У больных старше 40 лет, кроме изменений под капсулой, нередко отмечается склероз ядра хрусталика или его помутнение. Для диабетических катаракт характерно изменение рефракции в самых ранних стадиях развития катаракты, изменение радужной оболочки.

Тетаническая катаракта обусловлена гипокальциемией в связи с гипофункцией паращитовидных желез. Клиническая картина практически не отличается от таковой при диабетической катаракте. Диагноз ставят на основании общего обследования больного (наличия тетании или спазмофилии).

Катаракты при отравлениях (токсические катаракты). Развиваются при тяжелых общих отравлениях. Одной из наиболее характерных является нафталиновая катаракта, вызываемая вдыханием паров нафталина. Развитие катаракты начинается с появления помутнений под передней и задней капсулой хрусталика, которое распространяется на корковые его слои в виде отдельных мутных очагов. В дальнейшем отмечается отложение кристаллов на задней капсуле хрусталика и в стекловидном теле, которые видны в проходящем свете. Другие виды токсических катаракт наблюдаются при отравлениях динитрофенолом, тринитротолуолом, ртутью и другими соединениями (см, Профессиональные заболевания глаз). К токсическим или химическим катарактам следует отнести и катаракты при сидерозе (см.) и халькозе (см.).

Осложненная катаракта вызывается разнообразными причинами, связанными с патологическими процессами в глазу (воспалительные и дегенеративные процессы, туберкулезные увеиты, пигментный ретинит, высокая близорукость, отслойка сетчатки); начинаются в задних кортикальных слоях, нередко имеют характерную форму звезды. Осложненной является так называемая гетерохромическая катаракта Фукса, характеризующаяся триадой: гетерохромия радужной оболочки, катаракта, преципитаты.

Катаракта при механических повреждениях (травматическая катаракта) развивается в результате проникающего ранения глаза с внедрением или без внедрения инородного тела, а также контузии глаза (см. Травма органа зрения). Катаракта при контузии глаза иногда сопровождается появлением кольца Фоссиуса — нежного кольца в центре линзы, развивающегося в результате наложения мелких, коричневого цвета частиц заднего пигментного листка радужки на переднюю капсулу хрусталика. Наиболее типичной при контузии глаза является розеточная катаракта (см. Контузия органа зрения).

Лучевая катаракта обусловлена воздействием лучистой энергии (см. Профессиональные заболевания глаз).

Диабет глаза: влияние сахарного диабета на зрение

Поделитесь статьей:

Сахарный диабет – самая распространенная патология эндокринной системы. С каждым годом наблюдается увеличение количества пациентов с этой тяжелой и прогрессирующей болезнью. Диабет характеризуется поражением кровеносных сосудов разного калибра всех жизненно важных органов – головного мозга, сердца, почек, сетчатки глаза, нижних конечностей. Позднее обращение за медицинской помощью, отказ пациента от назначенного лечения, невыполнение рекомендаций по питанию и образу жизни приводят к необратимым последствиям, которые могут закончиться летальным исходом.

Нередко офтальмолог является первым врачом, который может заподозрить наличие сахарного диабета у больного еще до появления субъективных признаков заболевания. Проявления патологии со стороны органа зрения весьма разнообразны, что позволяет выделить их в отдельное понятие – «диабет глаза».

Содержание

Симптомы диабета глаза

В связи со снижением защитных сил организма у пациентов с сахарным диабетом отмечается упорный и рецидивирующий характер воспалительных заболеваний глаза – блефаритов и конъюнктивитов. Часто возникают множественные ячмени, плохо поддающиеся консервативному лечению. Течение кератитов длительное, тяжелое, с развитием трофической язвы и тотального помутнения роговицы в исходе заболевания. Иридоциклиты также имеют продолжительный, с частыми обострениями и негативными последствиями для глаза характер.

Наиболее опасным и частым проявлением диабета со стороны органа зрения является поражение сетчатки – диабетическая ретинопатия. В ее развитии большую роль играет тип, тяжесть заболевания и его длительность, степень поражения диабетом других органов, наличие сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, атеросклероза. ожирения).

Как уже было сказано ранее, в основе сахарного диабета лежит поражение кровеносных сосудов, в первую очередь капилляров. На сетчатке происходит закупоривание одних капилляров, компенсаторно другие начинают расширяться, чтобы кровообращение сетчатки не страдало. Однако этот механизм приобретает патологический характер. В стенке расширенных сосудов образуются выпячивания (микроаневризмы), через которые в толщу сетчатки проникает жидкая часть крови. Развивается отек центральной (макулярной) зоны сетчатки, который сдавливает светочувствительные клетки, приводя к их гибели. Пациент начинает замечать, что отдельные участки изображения выпадают, зрение значительно снижается. Истонченные стенки сосудов разрываются, становясь причиной появления на глазном дне мелких кровоизлияний (микрогеморрагий). Кровоизлияния могут обнаруживаться и в стекловидном теле, при этом пациент видит их как черные плавающие хлопья. Маленькие сгустки крови способны рассосаться самостоятельно. Если в стекловидное тело попало большое количество крови, т. е. образовался гемофтальм, то зрение мгновенно исчезает вплоть до светоощущения. Такое состояние является показанием для оперативного лечения.

Кислородное голодание сетчатки, вызванное несовершенством кровеносных сосудов, приводит к разрастанию патологически измененных, хрупких капилляров и соединительной ткани. Они растут по поверхности сетчатой оболочки, сморщивая ее и приводя к отслойке. Зрение при этом катастрофически снижается.

Еще одно проявление диабета глаза – вторичная неоваскулярная глаукома. Она характеризуется болевым синдромом из-за подъема внутриглазного давления и быстрым снижением зрения. Такая глаукома плохо поддается лечению. Она развивается в связи с тем, что патологические новообразованные кровеносные сосуды прорастают в радужку и угол передней камеры глаза, через который происходит отток внутриглазной жидкости, и закрывают дренажную систему глаза. Возникает выраженное увеличение уровня внутриглазного давления, которое может привести сначала к частичной, а затем и к полной атрофии зрительного нерва и необратимой слепоте. Глаукома у больных сахарным диабетом развивается в 4–5 раз чаще, чем у здоровых людей.

Сахарный диабет приводит к появлению катаракты. которая встречается даже у молодых пациентов. Основную роль в развитии помутнения хрусталика играет нарушение процесса обмена веществ в естественной линзе глаза на фоне некомпенсированного диабета. Характерно развитие заднекапсулярной катаракты, которая очень быстро прогрессирует и приводит к снижению зрения. Нередко на фоне диабета помутнения в хрусталике развиваются в его ядре. Такая катаракта отличается высокой плотностью и трудностью для разлома во время ее удаления.

Диагностика диабета глаза

Если у пациента обнаружен сахарный диабет, ему обязательно нужно пройти осмотр офтальмолога для выявления патологических изменений со стороны органа зрения.

Пациенту проводится стандартное офтальмологическое исследование, которое включает в себя определение остроты зрения с коррекцией и без, границ полей зрения, измерение внутриглазного давления. Врач осматривает больного с помощью щелевой лампы и офтальмоскопа. Для более тщательного исследования сетчатки используется трехзеркальная линза Гольдмана, которая позволяет увидеть как центральную зону, так и периферические отделы сетчатой оболочки. Нередко бывают моменты, когда из-за развившейся катаракты или кровоизлияния в стекловидное тело невозможно увидеть глазное дно. В таких случаях проводится ультразвуковое исследование глаза.

Лечение диабета глаза

Прежде всего проводится коррекция углеводного, белкового и жирового обменов пациента. Для этого требуется консультация квалифицированного эндокринолога, подбор адекватных сахароснижающих препаратов, при их неэффективности – переход на инъекционный инсулин. Назначаются лекарства, снижающие уровень холестерина в крови, гипотензивные, сосудоукрепляющие препараты и витаминные комплексы. Основную роль играет коррекция образа жизни пациента, его питания и физической нагрузки.

Проводится санация очагов хронической инфекции, для чего пациенту требуется консультации стоматолога, оториноларинголога, хирурга, терапевта.

Выбор метода лечения глазных симптомов диабета зависит от степени их проявления. Воспалительные заболевания придатков глаза и его переднего отрезка лечат, применяя стандартные схемы, под контролем уровня сахара в крови. Дело в том, что кортикостероиды – мощные противовоспалительные средства, широко используемые в офтальмологии, могут привести к гипергликемии.

Лечение неоваскулярной глаукомы начинается с подбора гипотензивных капельных препаратов, однако, как правило, нормализации внутриглазного давления в таком случае добиться очень сложно. Поэтому основной способ лечения этого вида глаукомы – хирургический, цель которого – создать дополнительные пути оттока для внутриглазной жидкости. Следует помнить, что чем раньше проведена операция, тем выше шанс компенсации внутриглазного давления. С целью разрушения новообразованных сосудов проводится их лазеркоагуляция.

Лечение катаракты исключительно хирургическое. Проводится факоэмульсификация мутного хрусталика с имплантацией прозрачной искусственной линзы. Операция проводится при остроте зрения 0,4–0,5, т. к. при сахарном диабете катаракта созревает и перезревает значительно быстрее, чем у здоровых людей. Длительное хирургическое вмешательство, которое может затянуться из-за запущенности заболевания, может привести к воспалительным и геморрагическим осложнениям в послеоперационном периоде. Следует помнить, что результат операции зависит от состояния сетчатки. Если на глазном дне имеются значительные проявления диабетической ретинопатии, то высокого зрения ждать не следует.

Лечение ретинопатии в начальной стадии предполагает лазеркоагуляцию сетчатки, которая проводится в 3 этапа с перерывом в 5–7 дней. Цель процедуры – отграничение зоны отека и разрушение новообразованных сосудов. Эта манипуляция способна предотвратить патологический процесс разрастания соединительной ткани и потери зрения. Параллельно рекомендуется проведение курсов поддерживающего консервативного сосудоукрепляющего, метаболического, витаминно-тканевого лечения 2 раза в год. Однако эти мероприятия ненадолго сдерживают диабетические проявления, т. к. само заболевание – сахарный диабет – имеет прогрессирующее течение, и нередко приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Для этого проводится витрэктомия – через три маленьких прокола в глазном яблоке специальными инструментами удаляются стекловидное тело вместе с кровью, патологическая соединительная ткань, рубцы, которые тянут за собой сетчатку, сосуды прижигаются лазером. В глаз вводится ПФОС (перфторорганическое соединение) – раствор, который своей тяжестью прижимает кровоточащие сосуды и разглаживает сетчатую оболочку глаза.

Через 2–3 недели проводится второй этап операции – ПФОС удаляется, а вместо него в витреальную полость вводится физиологический раствор или силиконовое масло, вопрос об извлечении которого решается хирургом в каждом индивидуальном случае.

Профилактика диабета глаза

Сахарный диабет – тяжелое, прогрессирующее заболевание, которое без лечения может привести к необратимым последствиям в организме. Для его выявления стоит 1 раз в год сдавать натощак кровь на сахар. Если диагноз вставлен, то следует придерживаться всех рекомендаций эндокринолога и 1 раз в год проходить осмотр у офтальмолога. При наличии изменений на сетчатке требуется регулярное наблюдение и лечение у глазного врача не менее 2 раз в год.

Диабетическая ретинопатия сетчатки

В глазу имеется множество капилляров. А сахарный диабет представляет собой такое нарушение обмена веществ, при котором, в частности, поражаются кровеносные сосуды. И катаракта у пациентов с сахарным диабетом часто развивается в более молодом возрасте.

Суть проблемы заключается в изменениях, происходящих в капиллярах сетчатки.

Во-первых, нарушается проницаемость стенки сосудов, и вследствие этого на сетчатке образуются мелкие кровоизлияния. Стенка становится непрочной, происходят небольшие выпячивания (микроаневризмы). Через них в сетчатку попадает жидкость, и развивается макулярный отёк и снижение зрения (если это произошло в центральной части сетчатки).

Это - так называемая непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Во-вторых, происходит закупоривание капилляров. В результате некоторая область сетчатки лишается кислорода и других питательных веществ. Вблизи макулярной области это приводит к ухудшению зрения. Кроме того, потеря кровоснабжения большими зонами сетчатки сигнализирует крупные сосуды о необходимости образования дополнительных сосудов. Такой процесс называется пролиферативной диабетической ретинопатией .

Помочь безжизненной сетчатке, к сожалению, эти новые сосуды уже ничем не могут. Наоборот, они дадут сильные кровотечения, образование рубцовых тканей, что даже приводит к отслойке сетчатки. Кроме того, эти они могут прорасти в передний отдел глаза, блокировать отток жидкости из глаза и вызывать развитие злокачественной глаукомы .

Предотвращение диабетических глазных осложнений связано с контролем уровня сахара в крови. Плюс к этому всем этим пациентам надо каждый год обследоваться у окулиста с целью увеличения возможности раннего выявления этих осложнений.

При обнаружении начальных изменений пациент должен наблюдаться чаще с целью определения скорости прогрессирования ретинопатия. Иногда возможна лазерная хирургия для предотвращения дальнейшего прогрессирования. В особых случаях показана более сложная операция, которая включает в себя витрэктомию, а также операцию по поводу отслойки сетчатки.

Главное - это то, что регулярные наблюдения позволят диагностировать стадию диабетической ретинопатии сетчатки. которая легче поддаётся лечению (когда достаточно лазера).