Осложнение катаракты у детей

Осложнения имплантационной хирургии врожденных катаракт у детей раннего возраста (1-24 мес.)

Своевременная и адекватная коррекция афакии у детей раннего возраста является важным условием в успешном лечении врожденных катаракт. Афакия, особенно монокулярная, в период развития зрительного анализатора создает предпосылки для быстрого формирования глубокой амблиопии, что приводит в последующем к неудовлетворительным функциональным результатам удачно проведенной операции. Однако проблема ранней первичной интраокулярной коррекции афакии у детей по-прежнему дискутабельна [1, 2].

Хирургические вмешательства по поводу врожденных катаракт у детей сопряжены с рядом операционных (повреждение задней капсулы, неполное удаление хрусталиковых масс, выпадение стекловидного тела, повреждение зрачкового края радужки, кровотечения и т.д.), ранних и поздних послеоперационных осложнений (вторичная гипертензия, глаукома, вялотекущий увеит, деструкция стекловидного тела, образование иридокорнеальных и витреокорнеальных сращений, отслойка сетчатки, децентрация зрачка, ЭЭД роговицы, вторичная катаракта и т.д.), связанных как с анатомо-функциональными особенностями глаза в детском возрасте, так и с трудностями выполнения операции. Применение современных аппаратных технологий хирургии врожденных катаракт малыми разрезами с использованием вискоэластиков и высокобиосовместимых ИОЛ к настоящему времени позволяет избежать во время производства операции практически всех осложняющих моментов, не предотвращая тем не менее развития осложнений в отдаленные сроки, что обусловлено особенностями детского организма и глаза в частности [3, 8-10].

Цель — изучить отдаленные послеоперационные осложнения имплантационной хирургии врожденных катаракт у детей раннего возраста (1-24 мес.).

Материал и методы

В детском отделении института прооперировано 100 детей (159 глаз) в возрасте от 1 до 24 мес. жизни с. врожденными катарактами. Средний возраст составил 9,9±5,3 мес. Всем детям производилась однотипная по технологии факоаспирация врожденных катаракт с первичной внутрикапсульной имплантацией складывающихся ИОЛ Acrysof (SA30AL, SA60AT, SN60WF), описанная нами раннее [5, 6].

На 153 глазах (96,3%) имплантация ИОЛ была произведена эндокапсулярно, на 6 глазах (3,7%) в связи с несостоятельностью капсулярного мешка — в цилиарную борозду с опорой на дубликатуру капсул.

Срок отдаленных наблюдений у 96 анализируемых в данной статье детей (154 глаза) с псевдофакией после первичной имплантации ИОЛ колебался от 3 мес. до 7,5 лет и в среднем составил 2,6±4,9 года.

Преимущественно (74,2%) встречались бинокулярные катаракты — у 59 детей (118 глаз), монокулярные катаракты диагностированы у 41 ребенка (41 глаз) в 25,8% случаев. Выявлено преобладание атипичных форм врожденных катаракт — 77 глаз (48,4%); полные катаракты были на 47 глазах (29,6%), слоистые катаракты диагностированы реже всего — на 35 глазах (22,0%).

В зависимости от возраста все дети были разделены на 6 возрастных групп с минимальным разрывом (I группа — от 1 до 3 мес. II группа — от 4 до 6 мес. III группа — от 7 до 9 мес. IV группа — от 10 до 12 мес.) и далее с более явным разрывом от 13 до 24 мес. (V группа — от 13 до 18 мес. VI группа — от 19 до 24 мес. жизни). Наименьшее число оперированных нами детей, наблюдавшихся в отдаленные сроки, было в самом раннем возрасте от 1 до 3 мес. жизни (9), наибольшее число детей — в возрасте 4-6 мес. жизни (40).

Результаты и обсуждение

При обследовании больных в отдаленных сроках наблюдений нами были выявлены такие осложнения, как вторичная катаракта, поздняя экссудативная реакция, включая образование задних синехий и преципитатов на передней поверхности ИОЛ, деструкцию стекловидного тела, реактивную гипертензию и вторичную глаукому. Отдельно нами выделен фимоз капсулярного мешка, приведший к смещению ИОЛ. Данные представлены в табл. 1.

Отдаленные осложнения в различных возрастных группах детей раннего возраста с псевдофакией

Сроки формирования вторичной катаракты у детей различных возрастных групп с псевдофакией

Как видно из табл. 1, основным осложнением на псевдофакичных глазах у детей раннего возраста по нашим данным является вторичная катаракта, которая возникла на 129 из 154 глаз — в 83,7%. При анализе возрастного состава оперированных детей было выявлено, что в 100% вторичная катаракта формировалась у детей самого раннего возраста — 3 мес. жизни. Почти одинаково часто вторичная катаракта зарегистрирована нами у детей в возрасте от 4 до 6, от 7 до 9, 10 до 12 и от 19 до 24 мес. жизни в 85,0; 83,3; 87,5; 92,8% соответственно.

Вторым по частоте осложнением, но значительно меньшим по численности (12,9%), — на 20 псевдофакичных глазах у детей раннего возраста — явилась поздняя экссудативная реакция, которая развилась в течение первых 12 мес. после вмешательства и проявлялась формированием задних синехий; на 7 глазах осложнилось вторичной гипертензией и глаукомой; на 5 глазах — преципитатами на ИОЛ; на 2 — деструкцией стекловидного тела.

На 3 глазах экссудативная реакция развилась при имплантации ИОЛ в цилиарную борозду, что спровоцировало реактивную гипертензию, которая была купирована консервативно. В одном случае экссудативной реакции причиной вторичной гипертензии явился зрачковый блок, после хирургического устранения которого ВГД нормализовалось. В другом случае вторичная гипертензия расценена нами как реакция цилиарного тела микрофтальмичного глаза на стандартную ИОЛ, имплантированную в меньший по размерам капсулярный мешок, которая в процессе роста глаза купировалась самостоятельно.

Вторичная глаукома, зарегистрированная нами только в 2-х случаях (1,2%), по нашему мнению была следствием перенесенной поздней экссудативной реакции. В обоих случаях произведена антиглаукоматозная операция — синусотрабекулотомия, после чего была достигнута компенсация ВГД.

На 3-х глазах (1,9%) развился фимоз капсулярного мешка, что на 2-х глазах привело к незначительному смещению ИОЛ внутри капсулярного мешка вследствие его фиброза.

Для выявления закономерностей формирования вторичной катаракты на псевдофакичных глазах у детей раннего возраста нами проведен детальный анализ возрастных групп прооперированных детей, особенностей хирургического вмешательства и сроков ее формирования.

Анализ сроков формирования вторичной катаракты у детей различных возрастных групп прооперированных детей представлен в табл. 2.

Особенности формирования вторичной катаракты на псевдофакичных глазах детей при сохраненной и первично-вскрытой задней капсуле

Проанализировав данные табл. 2, нами установлено, что достоверно быстрее вторичная катаракта развивалась у детей самого раннего возраста — от 1 до 3 мес. жизни — в среднем через 7,2 мес. В группе детей от 4 до 6 мес. вторичная катаракта развивалась несколько позже — в среднем через 8,9 мес. Еще в более поздние сроки развитие вторичной катаракты отмечено у детей 7-9 мес. — в среднем через 12,8 мес. В группе детей 10-12 и 13-18 мес. вторичная катаракта развилась в среднем через 10,2 и 11,4 мес. соответственно. У самых старших детей от 19 до 24 мес. вторичная катаракта формировалась в среднем через 10,5 мес.

Таким образом, сроки формирования вторичной катаракты на псевдофакичных глазах детей зависели напрямую от возраста ребенка. Достоверно быстрее образование вторичной катаракты происходило на псевдофакичных глазах у самых маленьких детей (1-3 мес. жизни).

Прозрачная задняя капсула была сохранена интактной во время операции на 67 глазах (43,5%), на остальных 87 глазах (56,5%) был проведен традиционный первичный задний непрерывный капсулорексис с передней дозированной «сухой» витрэктомией, либо вскрытие задней капсулы с удалением передних слоев стекловидного тела было произведено по разработанной нами ранее методике [4]. Изучение псевдофакичных глаз с вторичной катарактой показало, что формирование вторичной катаракты происходило как на глазах с сохраненной задней капсулой, так и на глазах, где задняя капсула отсутствовала, как основа для разрастания хрусталикового эпителия. Данные о формировании истинной и ложной вторичной катаракты (название, присвоенное нами ранее пленчатому образованию в зоне удаленной задней капсулы [7]), у детей раннего возраста на псевдофакичных глазах представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, вторичная катаракта (истинная и ложная) формировалась почти одинаково часто в 89,5 и 79,3% случаев соответственно. Данные статистически достоверны. 2 (р) — 10,7 (0,003). Отсутствие задней капсулы за оптикой ИОЛ в центральной ее части не останавливало формирование вторичной катаракты. При дозированном удалении центральной части капсулы и прилежащего стекловидного тела основой для продолжающегося роста клеток с формированием уже новообразованной мембраны служила задняя поверхность самой ИОЛ.

Исходя из представленных данных можно сделать заключение, что формирование вторичной катаракты у детей раннего возраста происходит вне зависимости от манипуляций на задней капсуле (сохранения ее интактной либо первичного вскрытия), что может служить показанием к сохранению задней капсулы, в случае ее прозрачности во время операции.

Выводы:

1. Установлено, что при псевдофакии у детей, оперированных по поводу врожденных катаракт в раннем возрасте (1-24 мес.), наиболее частым осложнением является развитие вторичной катаракты, зарегистрированное нами в 83,7%. Значительно реже (12,9%) имеет место развитие поздней экссудативной реакции, которая во всех случаях проявляется образованием задних синехий, а также развитием гипертензии (3,2%) и вторичной глаукомы (1,3%).

2. Достоверно быстрее образование вторичной катаракты происходит на псевдофакичных глазах у самых маленьких (1-3 мес. жизни) пациентов.

3. Впервые выявлено, что формирование вторичной катаракты у детей раннего возраста на псевдофакичных глазах происходит вне зависимости от манипуляций на задней капсуле (сохранения ее интактной либо первичного вскрытия), что может служить показанием к сохранению задней капсулы во время операции в случае ее прозрачности.

Способ профилактики осложнений при удалении катаракты у детей

Способ профилактики осложнений при удалении катаракты у детей (RU 2331397):

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии. До или после оперативного вмешательства в субтеноново пространство вводят гепарин в дозе 500-1000 ЕД. Способ позволяет обеспечить уменьшение интраоперационной экссудативной реакции и послеоперационной воспалительной реакции.

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано во время оперативных вмешательств по поводу катаракт у детей.

Известно применение препаратов месулид и пенициламин до операции, которые ингибируют синтез простагландинов, что позволяет снизить степень послеоперационного воспаления на 20% по сравнению с кортикостероидами и диклофенаком (Логай И.М. Легус Н.Ф. Георгиев Д.Д. Коломийчук С.Г. - Офтальмол. журн. - 2002 - №5. - С.51-54). Однако применение данных препаратов ограничено в детской офтальмологии.

Прототипом является способ профилактики послеоперационных осложнений при катарактах у детей с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ), заключающийся в обработке тела линзы в растворе гепарина перед ее введением в переднюю камеру глаза (Lundvall A. Zetterstrom С. Br J. Ophthalmol. - 2000. - Vol.84 (7). - p.791-3).

Однако нахождение линзы на операционном столе в течение нескольких минут перед введением в полость глаза повышает вероятность воспалительных осложнений. Гепарин смывается при введении ИОЛ в переднюю камеру, а также при вымывании вискоэластика после имплантации и полировке передней и задней капсулы хрусталика. Недостатком способа является также то, что его нельзя применить при удалении катаракт без имплантации ИОЛ у детей.

Поставлена задача - уменьшение интраоперационной экссудативной реакции, послеоперационной воспалительной реакции при удалении катаракты у детей.

Технический результат при использовании изобретения - стойкий терапевтический эффект за счет формирования депо лекарственного препарата.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе профилактики осложнений у детей, заключающемся в использовании гепарина, его вводят до или после оперативного вмешательства в субтеноново пространство в дозе 500-1000 ЕД.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: после введения в наркоз производят разрез конъюнктивы, теноновой оболочки в 4-6 мм от лимба в нижневнутреннем углу длиной 3-4 мм, формируют тупым путем канал к заднему полюсу, затем вводят тупоконечную канюлю за глазное яблоко и в субтеноново пространство вводят раствор анестетика, затем вводят 500-1000 ЕД гепарина. Затем проводят удаление катаракты. При травматических катарактах, увеальных, а также при использовании склерокорнеального доступа введение гепарина проводят после оперативного вмешательства.

Разработанный способ был апробирован у 28 детей (46 глаз) с врожденной и осложненной катарактой в возрасте от 2 месяцев до 7 лет. Контрольную группу составили 39 детей (66 глаз) с врожденной и осложненной катарактой в возрасте от 3 месяцев до 7 лет. Обе группы сходны по возрасту и виду катаракт. В исследуемой группе частота послеоперационной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде составила 4 случая (8,68%±1,4). В контрольной группе 14 случаев 21,02%±2,9. Разница статистически достоверна.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная Н. 4 года, история болезни №60-4639. Диагноз ОД врожденная ядерная катаракта. Операция ОД факоаспирация катаракты с имплантацией ИОЛ Centrflex +25,5Д.

Произведен разрез конъюнктивы, теноновой оболочки в 4-6 мм от лимба в нижневнутреннем углу длиной 3-4 мм, сформирован тупым путем канал к заднему полюсу, введена тупоконечная канюля за глазное яблоко и введен раствор анестетика, затем введено 1000 ЕД гепарина. Произведен тоннельный роговичный разрез на 12 часах длиной 3,5 мм, парацентез на 9 часах. После этого на радужке и в области зрачка образовалось пленчатое наложение, после его удаления произведен передний круговой непрерывный капсулорексис. Хрусталик удален факоаснирацией, имплантирована гибкая ИОЛ. В процессе операции выпадения экссудата в переднюю камеру больше не наблюдалось.

Пример 2. Больной Л. 7 лет, история болезни №60-3423. Диагноз ОС травматическая катаракта, рубец роговицы. Операция ОС аспирация травматической катаракты с имплантацией ИОЛ Centrflex +23,5 Д.

Произведен разрез конъюнктивы, теноновой оболочки в 4-6 мм от лимба в нижневнутреннем углу длиной 3-4 мм, сформирован тупым путем канал к заднему полюсу, введена тупоконечная канюля за глазное яблоко и введен раствор анестетика. Произведен тоннельный роговичный разрез на 12 часах длиной 3,5 мм, парацентез на 9 часах. Введен микрошпатель - тупым путем разделены задние синехии, произведен передний круговой непрерывный капсулорексис. Хрусталик удален аспирацией, имплантирована гибкая ИОЛ. В сформированный канал введена тупоконечная канюля, через которую введено 1000 ЕД гепарина. Субконъюнктивально введен раствор антибиотика и дексазона.

Как показывают приведенные выше примеры, субтеноновое введение гепарина уменьшает степень выраженности интраоперационной экссудативной реакции, частоту послеоперационной воспалительной реакции или степень ее выраженности, отменяет необходимость в длительном общем и местном применении противовоспалительных и гормональных препаратов в случае развития послеоперационного воспаления. Это в свою очередь приводит к сокращению длительности нахождения больных на стационарном лечении.

Способ профилактики осложнений при удалении катаракты у детей, заключающийся в использовании гепарина, отличающийся тем, что его вводят до или после оперативного вмешательства в субтеноново пространство в дозе 500-1000 ЕД.

Катаракта

Возвращая ясность взгляда

Врожденная катаракта – одна из причин слабовидения или слепоты у детей. Однако это обратимое состояние - говорит врач высшей категории, к.м.н. офтальмохирург детского офтальмологического отделения КАЗ НИИ ГБ Ляззат Кейкина .

- В чем причина возникновения врожденной катаракты у детей?

- Это врожденная аномалия, при которой мутнеет хрусталик глазного яблока. Среди причин – наследственный фактор, обменные и внутриутробные нарушения, экзогенные факторы, в частности радиация и такие инфекции, как перенесенная скарлатина, корь, цитомегаловирус или герпес.

В половине случаев причина врожденной катаракты может быть неизвестна.

- Обычно катаракта поражает один глаз или оба?

- Различают двустороннюю и одностороннюю катаракту. Последняя встречается значительно реже (около 25%), но она менее благоприятна и сопровождается другими аномалиями глаз и организма. При односторонней катаракте пораженный глаз отстает от здорового в развитии, потому что не получает достаточно света, а следовательно и условий для развития. Считается, что если прооперировать ребенка в первые 6 недель от рождения, можно добиться хороших результатов.

При поздних сроках хирургии процесс необратим и формируется глубокая амблиопия (функциональное снижение зрения), а за ней и косоглазие, как осложнение катаракты.

При двусторонней катаракте, операция дает более ощутимый эффект и нередко зрение восстанавливается до 80%.

- В каких случаях катаракта грозит частичной и полной потерей зрения?

- Полная катаракта приводит к потере зрения, поэтому нуждается в ранней хирургии. При частичной катаракте мы ориентируемся на зрительные функции ребенка. Если они высоки, и пациент может видеть не менее 4-той строчки, то мы стараемся отсрочить срок хирургии. Это позволяет сохранить процесс аккомодации (уникальная способность глаза фокусировать изображение вдаль и вблизь) и сформировать полноценное бинокулярное зрение, которое позволяет видеть мир в 3D формате. Такая функция дана нам от природы, а современные технологии только пытаются их воссоздать.

Нередко ребенок при частичных катарактах и стабильном их течении может всю жизнь прожить с таким хрусталиком. Если же катаракта начнет прогрессировать, ставится вопрос о хирургическом лечении и устранении помутнения.

- Искусственная линза полностью заменяет хрусталик? Дает ли она такое же качество зрения?

- Современные технологии хирургии дают множество преимуществ. Так, удаляя мутный хрусталик, мы можем одновременно имплантировать на его место искусственную интраокулярную линзу. Она создает комфортные условия для формирования глаза, но есть и некоторые минусы. Например, теряется механизм аккомодации, может возникнуть или усилиться глазная болезнь – астигматизм.

Мультифокальные, аккомодирующие и торические линзы подойдут детям не младше 7-10 лет, в силу физиологических особенностей.

Детям младшего возраста потребуются очки для дали или для близи.

- Такие осложнения катаракты, как амблиопия и косоглазие лечатся?

- Да, они обратимы при своевременном обращении и лечении. После хирургии катаракты, амблиопия на фоне регулярных свето- и лазеростимулирующих процедур снижается, что позволяет восстановить зрение.

Косоглазие развивается из-за амблиопии, и чаще устраняется дополнительной хирургической коррекцией.

- Какие еще бывают осложнения?

- У детей до 5-ти лет вторичная катаракта развивается в 80-90% случаев, за счет не укрепившегося иммунитета, и, как следствие, бурной реакции на саму операцию.

Вторичная катаракта может проявиться через полгода–год после операции. Ее интенсивность меньше у детей после 5 лет, так как иммунная система более стабильна и послеоперационное течение проходит спокойно.

При вторичной катаракте мы проводим операции у детей до 4-5 лет в условиях наркоза и в зависимости от плотности помутнения. А у детей старшего возраста используем лазерное лечение, т.к. они спокойнее воспринимают его.

Сроки операций зависят от вида и формы катаракты. Тактику лечения определяет офтальмолог-хирург, ориентируясь на результаты обследования и на признаки клинической картины.

- На что важно обращать внимание родителям, и как вести профилактические мероприятия?

- Родители, чаще всего, обращают внимание на проблемы со зрением у ребенка при отсутствии фиксации взгляда, особенно при слежении за игрушками, во время игр в «прятки». Иногда замечают на фотографиях белый зрачок, вместо красного свечения. Нередко у ребенка уже формируется косоглазие на момент похода в клинику. Родителям очень важно знать, что профилактический осмотр детей обязателен в первые 2 месяца после рождения, в 6 месяцев, и в год, а далее раз в год. Это касается не только катаракты, но и любых врожденных аномалий глаз и опухолей. Если в эти сроки мы диагностируем изменения, то в целом при своевременном лечении достигаем хороших результатов.

- Очки помогают после хирургии?

- Современная хирургия преследует цель ранней имплантации интраокулярных линз, которые позволяют ребенку не носить толстые очки, как раньше. Но есть две школы, одна из которых выступает за одновременную имплантацию линз во время хирургии, а другая за отсроченную. При последней, даже маленьким малышам перед имплантацией рекомендуется ношение контактных линз, чтобы не развилась амблиопия. Но, к сожалению, в нашей стране родители не особенно выполняют эти важные предписания. Поэтому, к лучшему, что в Казахстане мы делаем одномоментную имплантацию линз.

- Какие процедуры получает ребенок в период реабилитации?

- Реабилитация направлена на восстановление зрительных функций стимулирующими аппаратными методами лечения. Например, «светостимуляция», при котором на глаза надевается аппарат в виде очков, стимулирующий сетчатку. Эффективны и лазеростимулирующие процедуры.

- Какие советы вы можете дать родителям?

- Важно не забывать о своевременных профилактических осмотрах детей у специалистов. И если уж довелось столкнуться с такой ситуацией, нужно принять ее достойно. Ведь благодаря использованию современных инновационных технологий, это заболевание успешно лечится и может привести к относительно полноценной реабилитации.

Психо-эмоциональный фон семьи играет важную роль в формировании личности любого ребенка.

Любовь и поддержка родных позволят маленькому пациенту избавиться от страхов и комплексов, а специалистам обрести уверенность в проведении профессиональной помощи.

Врожденная катаракта (помутнение хрусталика)

Среди причин слепоты у детей занимает первое место. Катаракты могут быть различных видов. Чаще врожденные катаракты бывают частичными (полярные, полиморфные), т. е. мутнеет не все вещество хрусталика, а только отдельные его участки, наиболее часто - центральные. При этом периферические отделы хрусталика могут оставаться прозрачными. У ребенка сохраняется предметное зрение, он может самостоятельно перемещаться. Но нередко помутнение захватывает большую часть или весь хрусталик (диффузная катаракта). Область зрачка при этом становится серой или белой. Помутнение препятствует проникновению света в глаз и тормозит нормальное развитие всех отделов зрительного анализатора, которое в постнатальном периоде происходит благодаря световому раздражению.

Любая врожденная катаракта, при которой мутнеет центральная зона, приводит постепенно к дополнительному ухудшению зрения - амблиопии (снижение зрения от бездеятельности) и косоглазию.

Другими осложнениями катаракты являются косоглазие, нистагм и др. Дети с врожденной катарактой обычно не могут учиться в обычных школах.

Все медицинские работники, рано выявившие у ребенка врожденную катаракту и вовремя направившие ребенка к окулисту, должны знать и помнить, что они могут предотвратить возникновение или уменьшить степень осложнений, в частности амблиопии и косоглазия. Наиболее эффективным методом профилактики осложнений является ранний медикаментозный мидриаз (закапывание в глаза с катарактой растворов мидриатиков 1-2 раза в неделю) в течение первых 6 мес после рождения. Показаны при этом и такие дополнительные меры к раздражению сетчатки, как "фигурные засветы", пребывание детей в помещениях с высоким уровнем освещенности, на открытом воздухе и "подсветка" помещений во время сна. Решение вопроса об операции должно приниматься в зависимости от интенсивности помутнения хрусталика. В первую очередь операция показана в первом полугодии жизни у детей с двусторонней диффузной катарактой. В более позднем возрасте оперируются дети, у которых острота зрения в глазу с катарактой более 0,1. Наиболее удобный возраст ребенка для удаления односторонних частичных врожденных катаракт при остроте зрения 0,2- 1-3 года.

E. Koвaлeвcкий

Источники:
www.eyepress.ru, www.findpatent.ru, dzm.kz, pundef.ucoz.ru