Патология сетчатки и зрительного нерва

Слезоотводящие пути глаза состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока. Входным отверстием слезных канальцев служат слезные точки, находящиеся на вершинах слезных сосочков обоих век. Дистальным концом слезные канальцы открываются в слезный мешок, ниже переходящий в носослезный канал. По носослезному каналу слеза из глаза выводится в полость носа.

К патологическим состояниям слезной точки относятся ее смещение, выворот, сужение или облитерация как врожденного, так и приобретенного характера. Наиболее частой приобретенной патологией слезной точки является ее выворот. В норме слезная точка обращена к глазному яблоку, а при вывороте становится видна без оттягивания нижнего века. Выворот слезной точки может развиваться в результате травм или атонии века и проявляется постоянным слезотечением. Лечение данной патологии хирургическое – иссечение внутреннего края слезной точки, пластика века.

При врожденном отсутствии (аплазии), недоразвитии (гипоплазии), сужении (стенозе) или дислокации слезных точек выполняется их пластика. У детей, начиная с двухмесячного возраста, когда активизируется функция слезной железы, слеза накапливается во внутренних уголках глаз (стояние слезы) и отмечается слезотечение. Может встречаться недоразвитие или отсутствие одной либо двух слезных точек глаза. При сохранности функции второй слезной точки данная аномалия может не проявиться, поскольку отток слезной жидкости компенсируется второй слезной точкой.

Недоразвитие слезных точек лечится хирургически. Если слезная точка от рождения закрыта тонкой пленкой (атрезия слезной точки), производят ее прокол или крестообразное рассечение. Восстановив проходимость слезной точки, в последующие 2-3 дня производят ее бужирование. Пластика слезной точки при ее аплазии включает формирование слезной точки и соединение со слезным канальцем.

При врожденных аномалиях развития слезных канальцев и носослезного канала (отсутствие, сужение) отмечается слезостояние и слезотечение. Хирургическая пластика слезоотводящих путей выполняется после завершения роста и формирования лицевых костей черепа, хрящей носа, т.е. не ранее 14 лет.

Пластика слезных точек и слезных канальцев также показана при приобретенной патологии слезоотводящих путей (стриктуре и облитерации), развивающихся в результате воспалительных заболеваний глаз (блефарита, конъюнктивита, дакриоцистита), травматического повреждения при промывании или исследованиях слезных путей. Пластика слезной точки и слезных канальцев является сложной хирургической манипуляцией, процент излеченности при которой составляет 25%-30%.

Врожденный стеноз носослезного канала обычно осложняет течение длительного воспаления слезоотводящих путей. Вначале проводится курс консервативного лечения стеноза носослезного канала из 5-7 процедур: промывание растворами дикаина, новокаина, гидрокортизона. При невозможности консервативного восстановления проходимости носослезного канала выполняют его временную интубацию силиконовой трубочкой, а затем пластику.

Синдром сухого глаза встречается у 5-9% населения и развивается в результате хронического недостатка влаги и слезной пленки в глазах. Патология характеризуется зудом, раздражением, покраснением глаз, расплывчатым зрением, слезливостью, усиливающимися после работы за компьютером, чтения или просмотра телевизора. Если консервативное лечение при синдроме сухого глаза не приносит эффекта, производится хирургическое вмешательство - обтурация и пластика слезных точек.

Пороки развития горизонтальной части слезоотводящих путей могут затрагивать либо только слезную точку, либо слезные канальцы, либо и те, и другие вместе. Изменения со стороны слезных точек могут проявляться полной атрезией, сужением, деформацией, закрытием мембранозной пленкой, расщеплением, дислокацией, дополнительными точками.
Атрезия слезной точки встречается очень редко. П.Е. Тихомиров в своей монографии (1949) указывает, что во все годы своей работы подобную аномалию он не встречал ни разу. В литературе имеются описания отдельных случаев. Есть основания полагать, что врожденная атрезия слезных точек встречается чаще, чем это принято считать.
Варианты этой аномалии могут быть различными. Чаще встречаются одностороннее отсутствие одной или обеих точек, но может быть и двухсторонняя атрезия. В последнем случае отсутствовать могут либо нижние, либо верхние, либо нижняя на одном, а верхняя - на другом веке. Описано отсутствие всех четырех слезных точек, и даже в нескольких поколениях одной семьи (Sorsby, Itoi, 1972).
Мы наблюдали 12 больных с атрезией слезных точек на 17 глазах. У одного больного было отсутствие нижней слезной точки на одном глазу, у двух отсутствовали обе нижние точки, у шести отсутствовали на одном глазу и верхняя, и нижняя точки, у четырех больных отсутствовали все 4 точки. Как выяснилось во время операций, у трех больных атрезия слезных точек сочеталась с аплазией канальцев на 5 веках.
При атрезии слезных точек края век медиального угла глазной щели иногда выглядят совершенно неизмененными, с нормально выраженными слезными сосочками, в других случаях слезные сосочки сглажены. На том месте, где обычно должна находиться слезная точка, видна совершенно гладкая поверхность и никаких ориентиров места ее проекции не удается выявить даже при исследовании щелевой лампой. Однако могут иметь место случаи, когда при исследовании слезного сосочка на его вершине выявляется точечное углубление, соответствующее проекции начальной части канальца. При исследовании щелевой лампой можно видеть полупрозрачное желатинозное дно этой ямочки - врожденная мембранозная атрезия слезной точки. Этот порок развития на нижнем веке встречается чаще, чем на верхнем, может быть семейным и сочетаться с другими пороками развития слезоотводящих путей (Султанов М.Ю. с соавт., 1988).
Краупа (Kraupa, 1910) врожденные аномалии слезных точек и канальцев делит на три группы:

М.Ю. Султанов второй вариант считает невозможным и обосновывает это закономерностями эмбриогенеза слезоотводящей трубки, закладка которой начинается с области слезного мешка и распространяется затем кверху и книзу, дифференцируясь в слезные канальцы и слезно-носовой проток.

Кирк (Kirk, 1956) насчитал 23 описанных случая сочетаний атрезии слезных точек z канальцев.
Поскольку данная патология встречается очень редко, приводим примеры некоторых наших наблюдений.
1. Больная Д-я, 5 лет, по словам родителей, страдает слезотечением из левого глаза с рождения. При осмотре левого глаза выявлено следующее. Ширина и форма глазной щели правильные, симметричны правой. Отмечается умеренно выраженное слезотечение - расширенный слезный ручей. Веки плотно прилегают к глазу. Нижний слезный сосочек слегка сглажен, слезной точки на его вершине не удалось выявить даже при осмотре щелевой лампой. Верхний сосочек выражен четко, но слезной точки на нем также нет.
Произведена операция - поперечное надсечение края век с целью вскрытия просвета начальной части канальцев. Уже после первой надсечки заднего ребра век медиальнее слезных сосочков на 1-1,5 мм в ране четко зияли просветы канальцев. Операция закончилась формированием новых слезных точек в надсеченном крае обоих век. Через просвет точек, по ходу канальцев, для предупреждения заращения отверстий вставлены толстые кетгутовые нити, концы которых выступали несколько кнаружи. Больная выписалась с полным прекращением слезотечения: носовая цветная проба положительная к началу 2-й минуты.

В данном случае имела место тотальная атрезия слезных точек и канальцев.

При осмотре положение и форма век правильные. Слезные сосочки слегка сглажены. На вершине нижнего слезного сосочка определяется небольшое точечное углубление, которое не пропускает даже самого тонкого конического зонда. Вершина верхнего слезного сосочка представлялась совершенно ровной, без каких бы то ни было признаков наличия углублений на месте обычного расположения слезной точки. Дополнительное исследование щелевой лампой показало, что имеющееся углубление на месте слезной точки нижнего века очень поверхностное, с ровным дном. Вершина верхнего сосочка совершенно гладкая. 30 августа 1966 года больной прооперирован. Проколом перепонки линейным ножом с надсечением задней стенки вертикального колена канальца удалось обнаружить просвет нижнего канальца, который оказался достаточно хорошо выражен, зиял и был свободно проходим при промывании. Операция на нижнем веке завершилась формированием слезной точки по Титову. Верхний каналец отыскать не удалось. В данном случае имела место врожденная атрезия нижней слезной точки с нормальным канальцем и полная атрезия верхней слезной точки и канальца. В итоге лечения больной выписался с полным восстановлением функции слезоотведения.

Произведена резекция блокирующей верхнюю слезную точку ткани.

Нижний каналец оказался облитерированным только в верхней половине вертикального колена. Нижняя точка сформирована путем частичного иссечения задней стенки ампулярной части канальца. Слезоотведение восстановилось. В связи с тем, что функциональный эффект в результате операции на нижнем веке оказался хорошим, реконструкция верхнего канальца не производилась. В данном случае имела место врожденная атрезия слезной точки и начальной части нижнего слезного канальца и, кроме того, неполная атрезия (внутренней половины) верхнего слезного канальца.

Сужение, недоразвитие слезной точки. При выраженном сужении отверстие слезной точки едва различимо и в нее с трудом удается ввести самый тонкий конический зонд. Может иметь место частичное перекрытие слезной точки мембранозной пленкой. Канальцевая проба или отрицательная, или резко замедленная. В то же время при промывании жидкость беспрепятственно проходит в полость носа.
Деформации и расщепление слезной точки. Обычно слезная точка в большей или меньшей степени вытягивается по оси слезного канальца, принимая при этом форму овала, эллипса или вытянутой щели. При свободной анатомической проходимости слезоотводяших путей, что выясняется беспрепятственным прохождением жидкости при их шприцевании, больные обычно жалоб на слезотечение не предъявляют, что свидетельствует о том, что деформация слезной точки или расщепление верхней стенки (крыши) канальца при их тесном контакте со слезной жидкостью обычно не выходит за рамки нормальных физиологических взаимоотношений, обеспечивающих адекватное слезоотведение.
Дополнительные слезные точки. Описанные в литературе случаи делят на две группы: а) дополнительные слезные точки без дополнительных канальцев; б) дополнительные точки с отдельными добавочными канальцами. Наиболее часто встречаются двойные слезные точки, продолжающиеся в самостоятельный каналец (Старчак М.И., 1962; Субботин И.Г., 1963; Chignell А.. 1968), но описаны случаи наличия двух и трех слезных точек при одном канальце. Фазакас (Fazakas, 1933) и Ридл (Riedl, 1935) наблюдали три слезные точки, ведущие в три канальца, а Бацкулин (Bacskulin, 1964) и Гольдберг (Goldberg А. с соавт., 1979) наблюдали случаи с четырьмя слезными точками. Обычно канальцы от добавочных точек идут на разной глубине, имея неодинаковую протяженность. Иногда они заканчиваются слепо, иногда сообщаются между собой и только после этого доходят до слезного мешка. Мы наблюдали разные варианты, среди которых встречались случаи, когда дополнительные слезные точки были сильно вытянутыми или представляли собой расщепленный каналец без крыши, уходящий, как и здоровый каналец, в слезный мешок.
Дополнительные слезные точки при нормальном слезном канальце могут не вызывать расстройств слезоотведения и являются чаще всего случайными находками офтальмологов.
Казуистически редкую форму эмбрионального дисгенеза слезоотводящих путей представили Ниранхари и Чадцах (Nirankari М., Chaddah, 1962). В их наблюдении дополнительная слезная точка и слезный каналец располагались в слезном мясце. Совершенно невероятным являлось то, что при промывании через все три слезные точки жидкость свободно протекала в нос.
Дислокации слезных точек. Локализация слезной точки на вершине слезного сосочка является нормальным вариантом ее расположения. Однако встречаются различные отклонения: дислокации кпереди, кзади, кнаружи или кнутри от вершины слезного бугорка. Может быть и такое смешение, при котором дислокация в сторону одновременно сочетается с передним или задним отклонением. Фазакас и П.Е. Тихомиров считали, что любые смещения слезной точки приводят к упорному слезотечению. По мнению М.Ю. Султанова (1975), при оценке функциональной способности дислоцированной слезной точки нужно исходить из того, какое положение она занимает относительно слезного ручья. Смещение слезных точек по ходу потока слезы (кнутри, кнутри и кзади, кзади, кнаружи, кнаружи и кзади) не препятствует функции слезоотведения и, следовательно, относить эти варианты ее расположения к патологическим нет оснований. Патологическими следует считать только три формы дислокаций слезных точек: кпереди, кпереди и кнаружи, кпереди и кнутри. Они находятся вне слезной каймы и присасывать слезу не могут, вследствие чего функциональные цветные пробы, как правило, дают отрицательный результат, что является решающим признаком необходимости оперативного лечения.

2.2. Приобретенные изменения слезных точек

К приобретенным изменениям слезных точек относятся их сужения, заращения и выворот, обычно являющиеся следствием атонического отставания от глаза медиальной части нижнего века. Сюда можно отнести и развивающиеся в пожилом возрасте гипертрофию и склерозирование слезных сосочков.
Сужение слезной точки чаще всего развивается у лиц, длительное время подвергавшихся воздействию холода и ветра, или работавших в атмосфере вредных производственных факторов (пыль, дым, раздражающие газы и т.д.). Обычно оно имеет место у лиц, страдающих хроническими блефароконъюнктивитами, а также, довольно часто - у пожилых людей при нормальном положении век и здоровой конъюнктиве.
При расширении слезной точки коническими зондами с целью последующего промывания ощущается довольно значительное сопротивление, обусловлено рубцовыми изменениями окружающих тканей. После минования этого сужения зонд далее продвигается свободно.
Заращение слезной точки, так же, как и сужение, наиболее часто наблюдается у лиц, страдающих хроническими блефароконъюнктивитами. При этом нижележащие отделы, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток сохраняют нормальную проходимость. Необходимо отметить, что длительно протекающие болезни кожи век и конъюнктивы нередко приводят к сглаживанию и закруглению заднего ребра века, к рубцеванию ткани вокруг слезных точек и, как закономерное следствие этого, к сужению или полному заращению последних. Возникающее при этом слезотечение вынуждает больных часто вытирать слезу, что приводит к отставанию внутренней части нижнего века, а вместе с ним и к эверсии слезной точки. В большинстве подобных случаев, при гистологических исследованиях иссеченной во время операции задней стенки начальной части канальца в области нижней слезной точки, находят не- специфический воспалительный процесс, выраженную пролиферацию, разрастание соединительной ткани (Моторный В.В., 1991). Описаны случаи заращения слезных точек при длительной инстилляции эпинефрина у больных открытоугольной формой глаукомы (Romano и соавт., 1973).
Выворот нижней слезной точки. Этот утвердившийся в офтальмологической литературе термин, по нашему мнению, анатомически неверен. Никакого выворота самой слезной точки, как таковой, по существу, никогда не происходит. При этом виде патологии имеет место отсутствие контакта нижней слезной точки со слезой, возникшее в результате наступившего отставания нижнего века от глазного яблока. Таким образом, не прилегает само веко, а вместе с ним и слезная точка.
Одной из самых частых причин отставания слезных точек от глазного яблока, приводящей к стойкому слезотечению, является атония орбикулярной мышцы, в частности, мышцы Горнера. Это проявляется дряблостью века, утратой его эластичности и прогрессирующим отклонением века от глаза. Сначала неплотный контакт отмечается только во внутренней части века, затем веко отстает по всей длине. Мы выделяем 3 степени атонической эверсии: легкая, средняя и тяжелая. Легкая - точка не полностью погружена в слезный ручей. При закапывании флюоресцеина (или 1% раствора бенгальского красного) слезная точка попадает в зону окрашенного эпителия конъюнктивы частично. Средняя степень эверсии - точка располагается вне слезной каймы, от линии окрашивания смещена кпереди, но не более, чем на 1 мм. Тяжелая степень - точка удалена от слезного ручья более, чем на 1 мм.
Среди других причин неплотного прилегания века к глазу может быть рубцовое натяжение кожи вследствие ожогов, местной рентгенотерапии, а также различных кожных заболеваний, в исходе которых формируются рубцы. Упорные блефароконъюнктивиты, протекающие с инфильтрацией краев век и конъюнктивы, являются одной из частых причин выворота слезной точки. Возникающее при этом постоянное слезотечение вынуждает больных беспрерывно вытирать слезу, и это механическое оттягивание века усиливает тяжесть выворота.
Нам представляется правомерным причислить к нарушениям взаиморасположения слезных точек относительно слезного ручья или озера те отставания медиальной части век, которые имеют место при очень высоком переносье у лиц с орлиным видом. Хотя этот вид патологии никак не относится к вывороту слезной точки, механизм нарушения слезооттока и здесь, и там одинаков. Слезотечение в обоих случаях можно устранить только хирургическим путем, направленным на восстановление контакта слезных точек со слезной жидкостью.
Старческая гипертрофия слезных сосочков. У пожилых людей слезные сосочки сильно вытягиваются из слезных бугорков, и слезные точки, оказавшись в физиологически неправильном положении по отношению к слезному ручью, лишены с ним плотного контакта и не участвуют в слезоотведении. Кроме того, у пожилых отсасывание слезы канальцами может быть ослаблено из-за склерозирования мышечных и эластичных волокон, окружающих слезную точку.

Патология стекловидного тела.

Основными симптомами заболеваний стекловидного тела являются его помутнения, появление плавающих мушек перед глазами и снижение остроты зрения.

С возрастом стекловидное тело теряет свою прозрачность, изменяется его структура, образуются волокна, появляются плавающие помутнения, особенно при взгляде на белый цвет и при движении головы. Эти же симптомы характерны часто и для различных глазных заболеваниях. Большинство патологических изменений стекловидного тела развивается вторично, в результате поражения прилежащих структур. Воспалительные и дегенеративные процессы в сосудистой оболочке, сетчатке, травмы глаза и кровоизлияния изменяют химический состав стекловидного тела, что приводит к появлению пленок и помутнений.

Диагноз ставится только после полного офтальмологического осмотра. В связи с причиной, вызвавшей изменения стекловидного тела, и назначается специфическая терапия. Лечение включает в себя различные медикаментозные средства, физиотерапию, средства общего действия. Нередко встает вопрос об оперативном лечении патологии стекловидного тела (витрэктомия).

Витрэктомия

В наиболее сложных ситуациях, когда происходит отслойка сетчатки с образованием больших разрывов или рубцов, кровоизлияний в стекловидное тело, а также повторное отслоение, после применения других методов может потребоваться операция по удалению стекловидного тела, называемая витрэктомией. Офтальмологическое отделение Дорожной клинической больницы оснащено новейшей аппаратурой и инструментарием для выполнения сложных высокотехнологичных операций. Операционные микроскопы Karl Zeiss оборудованы панорамной реинверторной системой для широкоугольного обзора во время витрэктомии. Для выполнения витрэктомии используется высокоскоростные витреотомы Oertli . Имеются современные наборы витреоретинального инструментария - пинцеты, ножницы, шпатели различной конфигурации. Хирурги отделения владеют современными хирургическими методами, которые применяются в мировой офтальмологии.

Эта операция относится к области микрохирургии, в ходе ее из глаза удаляется стекловидное тело, которое вызывает разрывы сетчатки. Стекловидное тело самим организмом не восстанавливается, поэтому на его место в качестве заменителя вводят минерально-солевой раствор, по составу сходный с жидкой средой глаза. Витрэктомию проводят под местной или общей анестезией. Витрэктомию могут применять в комплексе с другими процедурами, если отслойка сетчатки уже произошла. Витрэктомия удаление стекловидного тела с помощью самого современного оборудования.

В 80% случаев у пациентов, подвергшихся операции витрэктомии на ранней стадии заболевания, зрение возвращается уже после одного сеанса.

После операций по исправлению сетчатки вы можете испытывать небольшой дискомфорт, поэтому доктор посоветует носить повязку несколько дней. Когда повязку снимут, какое-то время будут появляться плавающие точки и вспышки в поле зрения, а полное выздоровление наступает, как правило, через несколько недель.

Для замещения удаленного стекловидного тела применяются: газообразные перфлюорокарбоны (C3F8), жидкие перфторорганические соединения, тяжелый силикон, легкие силиконовые масла.

Медленное понижение остроты зрения может быть вызвано деструктивными изменениями, которые связаны с возрастным разжижением стекловидного тела, потерей им фибриллярного остова, свертыванием белков. В проходящем свете эти изменения видны в виде плавающих мушек, хлопьев, мелких зерен или цветных кристаллов (симптомы "серебряного" и "золотого дождя"), обусловливая и соответствующие жалобы.

Эти проявления могут усиливаться при воспалительных процессах в сосудистом тракте, дистрофиях сетчатки, высокой близорукости за счет проникновения элементов транссудации или микрогеморрагий. Дистрофические изменения могут привести к сморщиванию (отслойке) стекловидного тела, что часто предшествует развитию отслойки сетчатки.

Особо опасно для стекловидного тела появление в его структурах элементов крови, даже в микродозах. Кровь в полости глаза может появиться в результате контузий, ранений или оперативных вмешательств, а у пожилых людей и вследствие слабости сосудистой стенки при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, дистрофии сетчатки, опухоли сосудистого тракта и т.п.).
Наличие крови в глазу резко стимулирует фиброз, пролиферацию в остове стекловидного тела, формирование соединительнотканных тяжей, так называемых шварт, которые фиксируются к сетчатке. Их рубцовое сокращение приводит к такому тяжелому осложнению, как отслойка сетчатки.
Диагностика перечисленных изменений в стекловидном теле основана на его исследовании в проходящем свете (видны темные мелкие точки, нити, плавающие облачковидные помутнения на фоне розового рефлекса с глазного дна, перемещающиеся при движениях глазного яблока).

Терапию этих состояний желательно проводить после консультации офтальмолога. Она направлена на улучшение метаболических процессов и включает назначение комплекса витаминов (группы В, С), биостимуляторов (алоэ, ФиБС, стекловидное тело), антиоксидантов (токоферол, рибоксин, эмоксипин), ангиопротекторов (стугерон, продектин, дицинон), стимуляторов рассасывания (инсталляции 3% раствора калия йодида, субконъюнктивальные инъекции коллализина, подкожные инъекции лидазы, аутогемотерапия). Широко используются физиотерапевтические методы введения этих лекарственных препаратов.

Стекловидное тело — это прозрачная бесцветная студенистая масса, являющаяся самой объемистой частью содержимого глазного яблока и выполняющая всю полость, ограниченную сзади и с боков сетчаткой, а спереди цилиарным телом и задней поверхностью хрусталика. Стекловидное тело пронизано тончайшим остовом из невидимых при исследовании глазным зеркалом фибрилл. Она поддерживает форму и тонус глазного яблока, проводит свет, участвует во внутриглазном обмене веществ. В глазу зародыша через стекловидное тело спереди назад проходит канал, содержащий артерию, которая затем исчезает. Лишь в редких случаях обнаруживаются ее остатки. Питание стекловидного тела осуществляется за счет сосудистой оболочки и цилиарного тела. Самостоятельно воспалительные процессы в нем не возникают. Оно не имеет ни сосудов, ни нервов. Изменения, наблюдаемые в стекловидном теле, зависят от заболеваний цилиарного тела, сосудистой оболочки, сетчатки, из которых экссудат поступает в него.
У здоровых людей при исследовании в проходящем свете (когда при помощи глазного зеркала — офтальмоскопа — в темной комнате направляют в глаз лучи света) в области зрачка появляется ярко-красный свет. Это происходит от того, что лучи, достигнув дна глаза и отразившись от него, приобретают окраску сосудистой и сетчатой оболочек.
Если луч света, проходя через прозрачные среды глаза, встречают где-либо на своем пути помутнения, то последние будут иметь вид черных пятен на красном фоне. Эти помутнения стекловидного тела могут передвигаться самостоятельно при спокойном положении глаза.
Часто люди жалуются на появление в поле зрения мелких темных пятен различной формы и величины, точек, нередко множественных, особенно заметных при взгляде на светлую поверхность. Это так называемые «летающие мушки», представляющие собой нежные помутнения стекловидного тела (отжившие клетки, эмигрировавшие лейкоциты, клетки пигментного эпителия). Они отбрасывают на сетчатку тень, которая воспринимается в виде темных или полупрозрачных пятен.
«Летающие мушки» могут возникать у здоровых людей, но чаще наблюдаются у лиц, страдающих близорукостью, особенно прогрессирующей, а также после перенесенных тяжелых болезней, при общем упадке питания, нарушении обмена веществ, неврастении, у больных глаукомой, а также с начальными стадиями воспалительных и дистрофических заболеваний глаз. При офтальмоскопии «летающие мушки» не видны. Перемещаются они обычно при движениях глаз.
У молодых людей иногда наблюдается «золотой дождь», чаще в обоих глазах. В таких случаях в стекловидном теле просматриваются игольчатые кристаллы холестерина, которые быстро смещаются при движении глаз. Зрение при этом не нарушается. Возрастные изменения стекловидного тела характеризуются появлением в нем кристаллов или астероидных телец, которые в проходящем свете выглядят как желтовато-белые шары или звезды. Они бывают рассеяны в стекловидном теле или группируются в колонки. При исследовании щелевой лампой они представляют красивую картину матово-белых дисков, иногда блестят, как бриллианты. При движениях глаз тельца слегка покачиваются. Они возникают обычно в одном глазу.
Дистрофические процессы стекловидного тела проявляются его разжижением и сморщиванием. Разжижение начинается с образования в стекловидном теле пустот, заполненных жидкостью, обрывками волокон, частицами геля. Сморщенные волокна отделяются и свободно плавают в разжиженном стекловидном теле. Появляющиеся в нем тяжи и пленки имеют различную плотность, и могут быть фиксированы к глазному дну.
После воспалительного процесса может возникнуть сморщивание стекловидного тела, нередко приводящее к его отслойке, кровоизлияниям в него, а также к разрывам сетчатки. Дистрофические изменения стекловидного тела возникают вследствие различных причин (воспалительные процессы, болезни обмена, заболевания эндокринной системы, возрастные изменения и т. д.).
Помутнения стекловидного тела возможны также при воспалительных процессах в сосудистом тракте и сетчатой оболочке, при кровоизлияниях в стекловидное тело, инородных телах внутри глаза, внутриглазных паразитах, высокой близорукости и пр. В возникновении помутнений играют роль и изменения химизма стекловидного тела.
В ранних стадиях увеита (одновременное воспаление радужки, цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки) отмечается диффузное тонкое пылевидное помутнение стекловидного тела. Затем появляются экссудативные клеточные включения, имеющие в свете щелевой лампы вид мелких круглых или звездчатых блестящих белых точек, свободно плавающих в стекловидном теле.
В дальнейшем появляются золотистые пигментные клетки. При травматическом увеите в стекловидном теле образуются кровянистые тельца.
Длительное воспаление приводит к деструкции стекловидного тела. В нем появляются тяжи и пленки. Помутнения могут захватывать передние или задние отделы стекловидного тела либо занимать всю его полость. При этом снижается острота зрения.
Воспалительный процесс может завершиться рассасыванием помутнений (частичным или полным) или организацией их в соединительную ткань, которая, сморщиваясь, может привести к отслойке стекловидного тела.
Клиническая картина при воспалительных процессах в стекловидном теле разнообразна.
Помутнения стекловидного тела имеют вид хлопьев, нитей, пленок, иногда бывают диффузными. Больные при этом жалуются на появление пятен перед глазами, ухудшение зрения, его затуманивание и пр.
Кровоизлияния в стекловидное тело могут возникать при сердечнососудистых заболеваниях, атеросклерозе и гипертонической болезни, заболеваниях крови, эндокринных расстройствах и пр. Они имеют вид красноватых помутнений, хлопьев, плавающих в стекловидном теле.
Массивное кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) происходит при тупой травме глазного яблока (удар палкой, кулаком) и проникающих ранениях, приводящих к нарушению целости стенки сосудов сосудистой оболочки или сетчатки. Кроме того, оно наблюдается при воспалительных процессах в сосудистом тракте, геморрагической глаукоме и диабетической ретинопатии. При таком кровоизлиянии стекловидное тело пропитывается излившейся в полость глаза кровью. Уже на 3-й день после попадания в него крови начинается гемолиз. Эритроциты теряют гемоглобин, обесцвечиваются и исчезают, однако гемосидерин, образующийся при распаде гемоглобина, токсически действует на сетчатку. Нередко образуются соединительнотканные тяжи (шварты), спаянные с сетчаткой. В результате гемофтальма в стекловидном теле возникают необратимые дегенеративные изменения, связанные с нарушением, его химизма и нормальной структуры.
Острота зрений нередко снижается до светоощущения с неправильной проекцией света, иногда наступает полная слепота. При боковом или фокальном освещении и исследовании при помощи щелевой лампы за хрусталиком видна темно-коричневая зернистая, с красноватым оттенком масса крови, пропитывающая стекловидное тело. Детали структуры стекловидного тела не определяются. При офтальмоскопии рефлекса с глазного дна нет.
При рассасывании крови отмечаются деструкция стекловидного тела, его разжижение. Набухшие и утолщенные фибриллы покрыты зернистыми включениями, эритроцитами, продуктами их распада. Частичные кровоизлияния в стекловидное тело, занимающие небольшую его часть, нередко рассасываются полностью.
Изменения стекловидного тела при близорукости характеризуются его деструкцией, разрывом фибрилл или зернистым их распадом. Строгой зависимости между этими явлениями и степенью близорукости не наблюдается.
При прогрессирующей близорукости появляются помутнения стекловидного тела в виде нитей (нитчатая деструкция), а также хлопьев, полиморфных пятен. Они могут передвигаться при спокойном положении глаза, причем не изменяются в течение многих лет, тогда как помутнения, вызванные другой причиной, либо рассасываются, либо увеличиваются.
Бурное развитие воспалительного процесса в результате попадающей в глаз гнойной инфекции (метастатически или извне через раневой канал) может привести к образованию абсцесса стекловидного тела.
Изредка в стекловидном теле выявляется цистицерк (промежуточная стадия ленточного глиста), под влиянием токсинов которого наступают изменения с образованием значительных помутнений.
Лечение патологических состояний стекловидного тела (проводит врач-специалист!) должно быть направлено главным образом на устранение их основной причины. «Летающие мушки» специального лечения не требуют, но необходимо тщательное обследование больных. Для уменьшения неприятных ощущений рекомендуется пользоваться светозащитными очками во время пребывания на открытой местности в яркий солнечный, день, зимой и летом.
При помутнениях стекловидного тела офтальмолог назначает комплексное лечение: в глаз 2 раза в день закапывают 3% раствор калия йодида, при воспалительном состоянии радужной оболочки или цилиарного тела — 1% раствор гидрокортизона 4—6 раз в день. Под конъюнктиву глазного яблока вводят кислород (10-20 процедур). Применяются также электрофорез с 2% раствором калия йодида, парафиновые аппликации, местное облучение пограничными лучами Букки.
Внутрь назначают 3% раствор йодида калия — по 1 столовой ложке, 3 раза в день, внутривенно — 20 мл 40% раствора глюкозы (10—15 вливаний), 10 мл 10% раствора натрия хлорида или натрия йодида (10 вливаний на курс). Используют и биогенные стимуляторы (экстракт алоэ и др.) по 1 мл подкожно ежедневно, 30 инъекций на курс, гемотрансфузии — 3-5 раз по 100 мл с интервалами 10 дней.
Для рассасывания кровоизлияний назначают ферменты: трипсин кристаллический — по 0,005 г свежеприготовленного раствора внутримышечно 1 раз в день (6—12 инъекций), хемотрипсин кристаллический в растворе в тех же дозах; лидазу — по 0,1 г в 0,5% растворе новокаина внутримышечно (6—15 инъекций, витамин В1 6% — по 1 мл внутримышечно ежедневно (30 инъекций), внутрь в общепринятых дозах витамины В, С, Р, К, рутин — 0,02 г, 10% раствор кальция хлорида — по 1 столовой ложке 3 раза в день, викасол — по 0,01 г 2 раза в день в течение 3 дней.
При нерассасывающихся помутнениях применяют хирургическое вмешательство — витрэктомию. Следует обратить внимание, что умеренные помутнения мало влияют на зрение, тогда как массивные помутнения и организовавшиеся экссудаты значительно понижают остроту зрения.
При абсцессе стекловидного тела больного нужно срочно направить на стационарное лечение в глазное отделение с целью проведения комплексной терапии для спасения глаза.
Лечение цистицеркоза — оперативное.
Для профилактики кровоизлияний в стекловидное тело очень важны, своевременное выявление и лечение общих заболеваний организма (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и пр.), а также прогрессирующей близорукости, своевременная явка к врачу-окулисту для диспансерного наблюдения, выполнение его рекомендаций и назначений.

Следующие статьи