Контроль близорукости

КОНТУЗИИ ГЛАЗА И ОКРУЖАЮЩИХ ЕГО ЧАСТЕЙ

Контузии оргaнa зрения по своей клинической кaртине весьмa многообрaзны - от незнaчительных кровоизлияний под конъюнктиву век до рaзмозжения глaзного яблокa и окружaющих его ткaней. По тяжести контузионные повреждения глaзного яблокa зaнимaют второе место после прободных рaнений. Они могут возникaть в результaте тупого воздействия повреждaющего фaкторa непосредственно нa глaз и его придaтки (прямые контузии) либо непрямым путем (при воздействии нa более или менее отдaленные чaсти телa). Источником трaвмы в первом случaе бывaют ушибы кулaком или кaким-либо предметом, пaдения нa кaмни, нa рaзличные выступaющие предметы, воздушнaя волнa, струя жидкости и т. д. Непрямые контузии являются следствием удaров по голове, сдaвлений телa и т. п.

Клинические проявления контузионной трaвмы не всегдa соответствуют ее реaльной тяжести. Кроме того, дaже срaвнительно легкие ушибы могут вести к тяжелым изменениям глaзного яблокa. Контузионные повреждения оргaнa зрения в ряде случaе сопровождaются зaкрытой трaвмой головного мозгa.

Трaвмaтические повреждения ткaней глaзa при контузии зaвисят от двух основных фaкторов:

- силы и нaпрaвления удaрa;

- особенностей aнaтомической структуры глaзa.

Тaк, в зaвисимости от силы и нaпрaвления удaрa повреждения ткaней могут быть незнaчительными, a могут быть нaстолько сильными, что происходит рaзрыв склерaльной кaпсулы. Нельзя не учитывaть возрaст больного и состояние глaзa до контузии. Рaзличaют три степени тяжести контузии.

I степень - контузии, при которых снижение зрения при выздоровлении не отмечaется. При этой степени имеются временные обрaтимые изменения - отек и эрозии роговицы, помутнение сетчaтки, кольцо Фоссиусa, спaзм aккомодaции и т. д.

II степень - контузии, при которых имеются стойкое снижение зрения, глубокие эрозии роговицы, локaльные контузионные кaтaрaкты, рaзрывы сфинктерa зрaчкa, кровоизлияния и т. д.

III степень - контузии, при которых нaблюдaются тяжелые изменения, при которых отмечaется возможность объемного увеличения глaзa вследствие субконъюнктивaльного рaзрывa склеры, a тaкже состояние резких гидродинaмических сдвигов. При этой степени возможны субконъюнктивaльные рaзрывы склеры; стойкaя гипертензия глaзa; глубокaя, стойкaя гипотония глaзa.

В постконтузионном периоде симптомокомплекс весьмa многообрaзен и включaет не только симптомы повреждения глaзного яблокa и его вспомогaтельных оргaнов, но и изменения общего состояние оргaнизмa больного. Отмечaются боли в черепно-лицевой облaсти нa стороне повреждения, головные боли в первое время после трaвмы, головокружение, легкaя тошнотa, некоторое изменение конвергенции при чтении (если сохрaнились зрительные функции). Эти общие симптомы нaблюдaются у больных только в первые дни. Одним из признaков контузии глaзa почти у всех больных является инфекция глaзного яблокa, которaя нaблюдaется в течение первых суток и держится нa одном уровне 3-4 дня, a зaтем постепенно уменьшaется.

Контузии придaтков глaзa. В случaях легких контузий можно нaблюдaть рaзличной величины кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву. Кровоизлияние, которое появилось непосредственно вслед зa трaвмой, возникaет из поврежденных сосудов векa. Кровоизлияние, появившееся через несколько чaсов и дaже дней, укaзывaет нa повреждение глубоких чaстей орбиты или черепa. Для переломa основaния черепa хaрaктерно кровоизлияние под кожу век типa "очков", появляющееся через сутки и позже. Свежие контузионные кровоизлияния под кожу век и в конъюнктиву имеют вид резко огрaниченных крaсных пятен рaзличной величины и формы. Тaкие кровоизлияния в специaльном лечении не нуждaются, тaк кaк постепенно рaссaсывaются без следa. Однaко тaкой подход возможет только после нaдежного исключения контузии глaзного яблокa и орбиты.

При ушибaх век иногдa можно обнaружить при пaльпaции по хaрaктерному хрусту под пaльцaми (крепитaция) подкожную эмфизему, укaзывaющую нa повреждение костных стенок орбиты и проникновение воздухa из воздухоносных полостей носa.

Контузии (ушиб, сдавление, сотрясение) глаза возникают на производстве, в быту, во время различных аварий транспортных средств в результате воздействия на глаз больных предметов, движущихся с низкой скоростью. Часто сочетаются с ранениями и контузиями головы и других частей тела. В результате смещения и деформации глазного яблока в момент травмы через жидкое содержимое глаза ударная волна распространяется во всех направлениях. Поэтому клинические проявления конту-зионных поражений глаз весьма многообразны.

Вслед за первичными развиваются вторичные поражения, которые зависят от нарушения сосудисто-нервного рефлекса, офтальмотонуса, возникновения кровоизлияний, воспалительных и дистрофических изменений. Вначале появляется резкий спазм сосудов, затем наступает их длительная дилатация. Изменения офтальмотонуса выражаются реактивной гипертензией и вторичной глаукомой или гипотоническим синдромом. Вследствие этого снижается острота зрения или возникает угроза потери органа зрения.

По механизму возникновения контузии делят на прямые (когда повреждающий агент непосредственно воздействует на глаз) и непрямые (при повреждении окружающих глаз тканей, костей черепа и лица, а также других частей тела и общем сотрясении или сдавливании тела пострадавшего). Контузии органа зрения бывают трех степеней: I степени легкие, II средней тяжести и III степени тяжелые.

Контузии I степени не снижают остроты зрения травмированного глаза, они вызывают временные, обратимые изменения;

контузии II степени стойко снижают зрение;

а контузии III степени, вследствие субконъюнктивал ьнот о разрыва склеры или резких гидродинамических сдвигов, изменяют объем глаза.

Оценка тяжести контузий основывается на результатах тщательного клинического исследования глаза с проверкой остроты и определением поля зрения в динамике, биомикроскопии с обязательной го-ниоскопией, офтальмоскопии (прямой и обратной), офтальмобиомик-роскопии с фундустлинзой типа линзы Гольдмана, а также электрофизиологических исследований сетчатки и зрительного нерва.

По данным ультразвукового исследования глаза диагностируют кровоизлияния в стекловидное тело и отслойку оболочек. Рентгенографию орбит проводят с целью выявления повреждений костных стенок и для исключения инородного тела в глазу. Различают контузии придатков глаза (век, конъюнктивы, слезных органов), глазного яблока и глазницы. Клинические признаки. После контузии век обнаруживают их отек и подкожные кровоизлияния. Глазная щель сужена вплоть до полного ее смыкания. Кровоизлияния появляются сразу после травмы. В последующем через переносицу они часто распространяются на веки второго, интактного, глаза. Если кровоизлияния в веках возникают через несколько часов, это свидетельствует о просачивании в них крови из гематомы глазницы; если через сутки и более ( симптом очков ) о переломе основания черепа. Если у пострадавшего отек век с крепитацией, следует думать о травме стенки орбиты и придаточных пазух носа (чаще решетчатых). Возможен разрыв или отрыв века, чаще нижнего, у внутренней спайки с разрывом нижнего слезного канальца, разрывом слезного мешка. В результате повреждения верхнего века часто развивается птоз, реже повреждается слезная железа, а в последующем развивается дакриоаденит.

Контузия роговицы проявляется эрозией или отеком собственной ткани роговицы, разрывами десцеметовой мембраны, гематомой, сочетается с отеком (хемозом) конъюнктивы, ее разрывами или ссадинами, субконъюнктивапьными кровоизлияниями. Радужка повреждается у корня и в зрачковой зоне. Частичный ее отрыв от места прикрепления (иридодиализ) в одном из секторов иногда заканчивается отрывом радужки по всей окружности лимба (аниридия). После значительных отрывов радужка заворачивается кзади под склеру и имитирует коломбу. По зрачковому краю бывают надрывы сфинктера зрачка, и тогда зрачок становится овальным. Возникает мидриаз вследствие пареза сфинктера или разрыва мышцы. У некоторых пострадавших зрачок резко сужен из-за раздражения сфинктера. На поверхности радужки, в углу передней камеры видны мазки крови из сосудов радужки, скопление в передней камере крови приобретает горизонтальный уровень в виде частичной или полной гифемы. Иногда гифема развивается позже или рецидивирует к концу первой недели после травмы вследствие нарушения проницаемости сосудов радужки.

О поражении цил парного тела свидетельствуют спазм или паралич аккомодации, перикорнеальная инъекция и цилиарная боль, кровоизлияния в передних слоях стекловидного тела. В первые часы и дни после травмы развивается реактивная гипертензия, которая в последующем может перейти во вторичную глаукому или гипотонию.

Контузия (ушиб) органа зрения.

КОНТУЗИЯ (УШИБ) ОРГАНА ЗРЕНИЯ. Этиология. Ушиб, сдавление, сотрясение органа зрения. Тупые повреждения происходят на производстве, в быту, у детей при играх. Тяжелые контузии органа зрения наблюдаются при авариях автотранспорта и в военное время. Они часто сочетаются с ранениями и контузиями головы и других частей тела.
Патогенез. В отличие от ранения при контузии обычно сохраняется целость наружных покровов (кожа век, конъюнктива) и фиброзной капсулы глаза (роговой оболочки, склеры). В момент контузии в тканях глаза возникают первичные анатомические изменения, непосредственно связанные с травмой: это изменения от удара повреждающего предмета, смещения глазного яблока и его деформация (сдавление в одном направлении и растяжение в другом). Кроме того, внутри глаза происходит мгновенная передача внешнего травмирующего давления через жидкое содержимое во всех направлениях. Эти факторы вызывают многообразные контузионные повреждения оболочек глаза, внутриглазных сосудов, хрусталика, стекловидного тела и зрительного нерва. Вслед за первичными анатомическими изменениями, возникающими в тканях органа зрения в момент травмы, развиваются вторичные изменения (в постконтузионном периоде). Эти изменения и исходы тупой травмы глаза зависят от следующих факторов: степени поражения сосудистой системы глаза в целом, состояния офтальмотонуса, степени повреждения тканей, а также кровоизлияния в полости и ткани глаза, возникновения ирита и иридоциклита. Поражение сосудистой системы (вазопатия) глаза характеризуется вначале резким спазмом сосудов, а затем расширением. Изменения внутриглазного давления (вторичная глаукома, гипотония) чаще всего связаны с вазопатией и нарушением механизмов, регулирующих офтальмотонус. Первичные и вторичные анатомические изменения, возникающие при контузии глазного яблока, обычно приводят к понижению остроты зрения.
Контузии различают по механизму, области и тяжести повреждения.
Прямые контузии являются результатом непосредственного воздействия повреждающего предмета на орган зрения. При непрямой контузии травмирующий предмет воздействует на окружающие орган зрения ткани (кости черепа и лица), а также на более отдаленные части тела (при общей контузии). Как и другие повреждения органа зрения, контузия может быть легкой, средней тяжести и тяжелой.

Клиническая картина многообразна и определяется тяжестью повреждения. При тупых повреждениях век отмечаются значительный их отек и подкожные кровоизлияния. Глазная щель сужается вплоть до полного закрытия. При ушибе век одного глаза подкожное кровоизлияние может вскоре распространиться через переносье под кожу век второго (неповрежденного) глаза. Появление кровоизлиянии под кожей век через несколько часов после ушиба свидетельствует о просачивании крови из гематомы в глазнице, при более поздних кровоизлияниях (через сутки и позднее) о переломе основания черепа ( симптом очков ). Возможны также разрыв или отрыв века. При повреждении верхнего века часто развивается птоз.
При контузии век обычно повреждается конъюнктива. Возникают подконъюнктивальные кровоизлияния и отек (хемоз), при более тяжелых травмах разрыв конъюнктивы. Контузия верхнего века в наружной его трети иногда вызывает повреждение слезной железы, в последующем может развиться дакриоаденит. Смещение слезной железы наблюдают редко. Повреждения слезных путей нередко возникают при контузиях век во внутренней их трети. При этом могут быть смещение нижней слезной точки, разрывы слезных канальцев и слезного мешка. Контузии придатков глаза обычно сопровождаются одновременно и контузией глазного яблока
При контузии роговицы возникает ее отек, появляются эрозии и разрывы в десцеметовой оболочке. Помутнения роговицы могут быть различного вида и формы: решетчатые, веретенообразные и круглые. При большой силе удара нередко возникает субконъюнктивальный разрыв склеры. Наиболее частая локализация разрывов склеры область шлеммова канала в верхнем и внутреннем квадрантах. Субконъюнктивальные разрывы склеры сопровождаются хемозом конъюнктивы, значительным кровоизлиянием, гипотонией глаза. В разрыв склеры выпадают внутренние оболочки глаза и иногда хрусталик.

В условиях мирного времени травмы рассматриваемого вида по частоте возникновения заметно превалируют над прободными ранениями глаза (соотношение ~ 4:1), практически не уступая им в тяжелых случаях по разрушительным последствиям. По этим причинам они порождают массу проблем как медицинского, так и социального характера.

Диапазон контузионных изменений органа зрения достаточно широк. Клинические особенности их, связанные с локализацией и тяжестью полученных повреждений, приведены ниже.

По механизму нанесения травмы травмы

Контузия вспомогательных органов глаза

Диапазон встречающихся в этих случаях анатомических и функциональных нарушений со стороны органа зрения достаточно широк. В конечном итоге они зависят от энергетики удаpa и физических характеристик непосредственно воздействующих на глаз сил.

Контузии век проявляют себя в легких случаях подкожными и подконъюнктивальными кровоизлияниями различной протяженности, тяжелых - надрывами кожи, сквозными разрывами или даже отрывами от внутренней их связки. В последнем случае неизбежно повреждаются и слезные канальцы со всеми вытекающими отсюда последствиями. Как правило, страдает нижнее веко. В иных случаях ушиб сопровождается опущением верхнего века вследствие образования выраженной гематомы (исход обычно благоприятный) либо разрыва его леватора или периферического паралича глазодвигательного нерва. В двух последних случаях требуется сложная специализированная помощь.

По клинической картине контузионные разрывы и отрывы век, а также контузионные повреждения слезных органов глаза мало чем отличаются от их ранений. Поэтому лечение пострадавших осуществляется по правилам, которые уже описаны выше.

Контузии глазного яблока

Биомеханика контузионных повреждений глаза достаточно сложна. Под мгновенным воздействием внешней силы глазное яблоко, жидкое содержимое которого очень устойчиво к сжиманию, все же деформируется и тем сильнее, чем выше энергетика нанесенного удара. Одновременно почти мгновенно (~за 30 мс) повышается внутриглазное давление, достигая очень высоких цифр (> 70-80 мм рт. ст.). Затем столь же стремительно оно снижается до уровня ниже исходного. В результате и механической деформации капсулы глаза, и резких перепадов внутриглазного давления возникают изменения, порой очень тяжелые, связанные с дислокацией, сдавлением, растяжением и разрывом различных тканей с их сосудами и веточками нервов. Само же глазное яблоко, в случае ударного прижатия к хрупкой нижней стенке глазницы, может ее сломать и после этого даже сместиться в гайморову пазуху.

Легкие контузии глазного яблока протекают с временным и незначительным снижением имевшейся ранее остроты зрения (~ на 0,1-0,2), обычно вследствие повреждения эпителия роговицы и отека ее ткани, опалесценции влаги передней камеры или появления в ней форменных элементов крови. Полостные структуры глаза (хрусталик, стекловидное тело, сетчатка) не страдают.

Контузии глазного яблока средней степени тяжести характеризуются уже более существенным снижением исходной остроты зрения на почве обратимых изменений в оптических и иных структурах глаза. Прогноз в отношении полного восстановления утраченных зрительных функций благоприятный. Тяжелые контузии глазного яблока могут встречаться в двух клинических формах - без выраженного снижения остроты зрения, на что следует обратить особое внимание, и со значительной ее утратой. Первый вариант, кстати, не такой уж редкий, обусловлен наличием изменений, например, в виде берлиновского отека сетчатки, но только на периферии глазного дна. В дальнейшем именно в зонах с повреждениями такого рода нередко развиваются дистрофические изменения, заканчивающиеся в конечном итоге регматогенной отслойкой сетчатки*.

При втором клиническом варианте, легко выявляемом, снижение остроты зрения происходит на почве грубых изменений в оптических структурах глаза или в центральном отделе глазного дна. Прогноз в отношении полного восстановления утраченных зрительных функций в таких случаях часто неблагоприятный.

Особо тяжелые контузии глазного яблока характеризуются очень грубой и разноплановой травматизацией его анатомических структур. В частности, в таких ситуациях речь может идти о тотальном гемофтальме, в том числе с сопутствующим разрывом склеры, различных вариантах подвывиха и вывиха хрусталика, гигантском отрыве сетчатки от зубчатой линии и т.д. Описаны и единичные случаи разрушения глазного яблока.

Наиболее часто встречающиеся симптомы контузий глазного яблока различной степени тяжести приведены ниже:

Следующие статьи