Проведен сравнительный анализ частоты осложнений при двух методах

Проведен сравнительный анализ частоты осложнений при двух методах с оценкой их эффективности. При проведении лазерных операций количество осложнений было достоверно ниже, чем при инструментально-хирургической технике - 6,8% и 18,6% соответственно (Р < 0,001).

Функциональные результаты после отсроченного ИАГ-лазерного заднего капсулорексиса были достоверно выше по сравнению с таковыми после хирургического лечения (Р < 0,001).

Таким образом, сохранение в ходе операции задней капсулы является целесообразным, так как снижается риск развития вторичной глаукомы, иридо-витреокорнеальных сращений.

В результате проведенного хирургического лечения в 1-группе больных получены хорошие анатомические результаты (оптически чистый зрачок) в 97,7 % случаев (127 детей). Повышение остроты зрения достигнуто в 96,2% случаев (125 детей), бинокулярное зрение - в 14,6% (19 детей) (табл. 5).

Таблица 5

Функциональные результаты хирургического лечения разных видов ОВК

Острота зрения после операции

1группа-ОВК без

микрофтальма п= 130

2 группа-ОВК с микрофтальмом

3 группа - ОВК с синдромом ППГСТ

Без перемен,

проекция

0,02-0,05

0,06-0,09

0,1 и выше

Итого-повышение строты .ения

инокулярное. ение

Примечание: *-достоверность различий с 1-й и 2-й группами больных (Р < 0,001); **- достоверность различий с 1-й группой больных (Р < 0,001); п - количество глаз

3. Клинико-аиатомические и функциональные особенности ОВК с микрофтальмом

ОВК с микрофтальмом различной степени выявлены у 124 из 430 детей, го составило 28,8% от числа всех ОВК. По характеру помутнения частичные атаракты отмечены у 51 ребенка (41,1%), полные - у 73 (58,9%). При 1агностике микрофтальма мы придерживались разработанной нами иссификации полного и изолированного переднего микрофтальма. При олном микрофтальме диаметр роговицы и сагиттальная ось глаза были еныпе возрастной нормы на 1,0 мм и более. Полный микрофтальм имел место

у 116 детей (93,5%): I степени (укорочение ПЗО и диаметра роговицы на 1,0 -2,0 мм) - у 50 детей (40,3%); II степени (укорочение ПЗО и диаметра роговицы на 2,1 - 3,0 мм) - у 49 (39,5%); Ш степени (укорочение ПЗО и диаметра роговицы на 3,1 мм и более) - у 17 (13,7%).

Изолированный передний микрофтальм отмечался у 8 (6,5%) детей. В этих случаях диаметр роговицы был меньше возрастной нормы на 1,0мм и более при нормальном сагиттальном размере глаза, уменьшение диаметра роговицы по отношению к здоровому глазу на 1,0 - 2,0 мм - изолированный передний микрофтальм I степени вьивлен у 4 (3,2%) больных; на 2,1 мм - 3,0 мм- II степени -у 3(2,4%); на 3,1 мм и более- П1 степени-у 1(0,8%).

В этой группе преобладали частичные заднекапсулярные формы катаракт - 38 (30,6%) глаз и атипичные - 33 (26,6%), из них на 7 наблюдались задние синехии. Полные диффузные катаракты выявлены на 27 (21,8%) глазах, из них на 7 также отмечались задние синехии; пленчатые - на 8 (6,5%); передние полярные - на 4 (3,2%); полурассосавшиеся - на 4 (3,2%). Частичные ОВК с врожденными дефектами развития хрусталика имели место на 10 (8,1%) глазах: задний лентиконус - на 6, остатки сосудистой сумки хрусталика - на 4.

При обследовании детей с ОВК и микрофтальмом выявлен ряд клинико-анатомических и функциональных особенностей. Микрокорнеа отмечалась у всех больных, уменьшение глубины передней камеры от 0,2 до 2,0мм - на 87 (70,2%) глазах, атрофия и гипоплазия радужки - на 36 (29,0%), новообразованные сосуды радужки - на 9 (7,3%), ригидный зрачок - на 34 (27,4%). На 8 глазах (6,5%) наблюдались аномалии гониодисгенеза - остатки гребенчатой связки, гиалоидные мембраны в области радужно-роговичного угла. Учитывая наличие перечисленных аномалий и клинических особенностей, риск возникновения и развития глаукомы при ОВК с микрофтальмом выше, чем при ОВК без микрофтальма. Глаукома диагностирована в 4 (3,2%) случаях при микрофтальме I и II степени у детей первого года жизни.

Сопутствующая патология глазного яблока, нередко сочетанная, отмечалась у 110 (88,7%) из 124 детей.

После операции у 18 (14,5%) детей выявлена патология глазного дна: атрофия зрительного нерва - у 7 (5,6%), дистрофия сетчатки - у 7 (5,6%), гипоплазия зрительного нерва - у 2 (1,6%), колобома сосудистой оболочки и зрительного нерва - у 2 (1,6 %). Патология на парном глазу наблюдалась у 68 детей (54,8%).

Хирургическое лечение ОВК с микрофтальмом проведено 86 детям из них 18 детей - до 1 года (см. табл. 1). С микрофтальмом I степени было 36 детей, II степени - 3 9, III степени -11.

Важной особенностью хирургического лечения ОВК с микрофтальмом является необходимость проведения оптико-реконструктивных вмешательств. Наиболее безопасный метод удаления катаракты - аспирация-ирригация.

Показания к имплантации ИОЛ существенно ограничены из-за микрофтальма, микрокорнеа, преобладания заднекапсулярных помутнений, нестабильности анатомо-физиологических параметров глаза ребенка. Несоответствие размеров стандартной ИОЛ и капсульного мешка увеличивает риск развития вторичной гипертензии, глаукомы и других осложнений.

В ходе операции на 64 (74,4%) глазах был выявлен врожденный фиброз задней капсулы хрусталика. Тактика при врожденном фиброзе задней капсулы не отличалась от таковой при ОВК без микрофтальма.

При ОВК с микрофтальмом разных степеней течение операций и послеоперационного периода в большинстве случаев было благоприятным (см. табл. 3, 4). Наименьшим числом послеоперационных осложнений характеризовались частичные заднекапсулярные формы катаракт с микрофтальмом I степени. Достоверно чаще отмечены осложнения при ОВК с микрофтальмом III степени (Р < 0,05).

В результате проведенного хирургического лечения при ОВК с микрофтальмом хорошие анатомические результаты - оптически чистый зрачок, восстановление глубины передней камеры, отсутствие синехий достигнуты в 81 (94,2%) из 86 случаев.

Повышение остроты зрения с коррекцией, расширение поля зрения отмечено у 78 (90,7%) детей, бинокулярное зрение с остротой зрения 0,] и выше - у 10 (11,6%) (см. табл.5).

Достоверных различий в функциональных результатах у больных с ОВК и микрофтальмом различной степени не выявлено (Р > 0,05). Несколько выше функциональные исходы отмечены у детей с интраокулярной коррекцией при микрофтальме I степени. Основными причинами невысоких функциональных исходов в этой группе больных являлись: микрофтальм, сопутствующая патология глазного яблока, амблиопия высокой степени.

4. Клннико-аиатомические и функциональные особенности ОВК, сочетающихся с синдромом ППГСТ

Катаракты, сочетающиеся с синдромом ППГСТ - наиболее тяжелая врожденная патология и требуют строго индивидуального подхода к выбору сроков операции и дифференцированной тактики хирургического лечения. По нашим наблюдениям, синдром ППГСТ отмечен у 108 из 430 детей с ОВК, что составило 25,1%.

Анализ полученных данных позволил определить патогномоничные признаки ОВК с синдромом ППГСТ.

1. Фиброваскулярная ткань в стекловидном теле в виде тяжа, идущего от диска зрительного нерва к задней капсуле хрусталика с артерией hyaloidea, диаметр тяжа от 1,0 мм до 4,0 мм и более.

2. Синдром ППГСТ, преимущественно, односторонний процесс.

3. На пораженном глазу всегда выявляется микрофтальм - полный или изолированный передний.

4. Один из постоянных, за редким исключением, симптомов синдрома ППГСТ является полная или частичная катаракта.

5. Эмбриональная ретрохрусталиковая мембрана, по нашим данным, отмечалась в 37,0% случаев (40 из 108 глаз).

6. Удлиненные цилиарные отростки, плотно спаянные с хрусталиком.

7. Неоваскуляризация в строме радужки, гетерохромия.

8. Уменьшение глубины передней камеры, смещение кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы, помутнения роговицы, реже бомбаж радужки, вторичная глаукома.

При ОВК с синдромом Ш11 CT преобладали частичные заднекапсулярные ОВК - 26 (25,7%) глаз. Атипичные (с неравномерным помутнением хрусталика, кальцификатами, уплотненной капсулой) выявлены на 23 (22,8%) глазах, пленчатые - на 22 (21,8%). Частичные ОВК с дефектами развития хрусталика имели место в 20 случаях (18,5%): среди них катаракты с остатками сосудистой оболочки хрусталика - на 4 глазах, задним лентиконусом - на 5, колобомой хрусталика - на 2, точкой Миттендорфа -на 9; полурассосавшиеся ОВК отмечены на 9 (8,9%). полные - на 8 (7,9%) глазах.

У всех обследованных с ОВК и lliil CT детей наблюдался микрофтальм. Полный микрофтальм отмечен у 81 (75,0%) ребенка: I степени - у 33 (30,6 %); II степени -у 25(23,1%); III степени -у 23 (21,3%) детей.

Изолированный передний микрофтальм (микрокорнеа) разной степени выявлен у 27 (25,0%) детей: I степени - у 18 (16,7%); II -у 7(6,5%); III-у 2 (1,9%).

При ОВК с синдромом 11111 CT нередко встречались аномалии переднего отрезка: уменьшение глубины передней камеры - у 80 (74,1%) пациентов, атрофичная радужка - у 94 (87,4%), неоваскуляризация радужки - у 49 (45,4%), передние синехии - у 4 (3,7%), задние - у 16 (14,8%), заращение зрачка - у 8 (7,4%). У 5 (4,6%) пациентов синдром ПГПСТ осложнился вторичной глаукомой, при гониоскопии отмечены гониосинехии.

Сопутствующая патология глазного яблока, выявленная у всех 108 детей, была более тяжелой, чем в 2-х предыдущих группах (83,3% и 88,7% соответственно), что существенно влияло на функциональные результаты лечения. В 2 (1,9%) случаях синдром 11111 СТ сочетался с прогрессирующими гамартомами сетчатки при туберозном склерозе.

Патология парного глаза встречалась достоверно чаще, чем в двух других группах детей - на 83 из 108 глаз - в 76,9% случаев против 47,5% и 54,8% соответственно (Р < 0,001).

Учитывая большое разнообразие симптомов синдрома 11111 СТ, с целью улучшения диагностики, определения показаний к операциям, а также прогноза лечения нами впервые разработана классификация с учетом диаметра фиброваскулярного тяжа, его васкуляризации, наличия РХМ, степени микрофтальма и снижения остроты зрения, а также клинической формы ОВК, сопутствующей патологии глаза, состояния парного глаза (табл. 6).

Хирургическое лечение в этой группе проведено 64 (59,3%) детям с синдромом 11111 СТ I - III степени, из них у 23 выполнены комбинированные, реконструктивные вмешательства, включающие, кроме экстракции катаракты, разделение сращений между цилиарными отростками и капсулой хрусталика, передних и/или задних синехий, задний капсулорексис, витреошвартэктомию, удаление сосудистой сумки хрусталика, эмбриональной зрачковой мембраны, фиброваскулярного тяжа и РХМ (см. табл. 1).

Интраоперационные осложнения (гифема, гемофтальм) отмечены в 26,6% случаев, послеоперационные (вялотекущий увеит, отслойка сетчатки, субатрофия глазного яблока и др.) - также в 26,6% (см. табл. 3,4).

Классификация синдрома ППГСТ

Таблица 6

Степень синдрома ППГСТ Диаметр тяжа Наличие РХМ Клинические формы ОВК Степень снижения остроты зрения Сопутствующая патология глазного яблока Состояние парного глаза Вид микрофтальма, его степень

I степень до 1,0 мм 1. ОВК с РХМ 2. ОВК без РХМ 1.3аднекапсу-лярные 2.Атипичные 3.Пленчатые 4.Частичные с дефектами развития хрусталика 5.Полурассосавшиеся 6. Полные I степень -0,1 и выше 1 .Отсутствует 1. Без патологии 1 .Полный микрофтальм I степень -укорочение ПЗО на 1,0 - 2,0 мм II степень -на 2,1 - 3,0 мм III степени - на 3,1 мм и более

II степень 1,1-2,0 мм II степень -0,06 - 0,09 2.Наличие патологии: микрофтальм I, II, III степени; косоглазие, нистагм; передние и задние синехии, бомбаж радужки; патология зрительного нерва, дистрофия сетчатки, отслойка сетчатки; вторичная глаукома и др. 2.Наличие патологии: аномалии рефракции; косоглазие, нистагм; патология зрительного нерва, сетчатки; двусторонний синдром ППГСТ и др.

2.Изолированный передний микрофтальм I степень-уменьшение диаметра роговицы на 1,0-2,0 мм II степень -на 2,1 —3,0 мм III степень на 3,1 мм и более

III степень 2,1-4,0 мм III степень -0,02 - 0,05

IV степень 4,1 мм и более IV степень -правильная проекция света -0,01

Анализ результатов операций показал, что более благоприятным исходом, достоверно меньшим числом интра - и послеоперационных осложнений характеризовался синдром 11111 СТ I степени в сочетании с частичными заднекапсулярными формами катаракт, по сравнению с синдромом 11111 СТ III степени (табл. 7, 8).

В ходе операции у всех больных был выявлен врожденный фиброз задней капсулы хрусталика. В 16 (25,0%) случаях во время операции провели задний капсулорексис. Отсроченный ИАГ-лазерный задний капсулорексис выполнен у 20 (31,3%) больных. В 24 (37,5%) случаях ИАГ- лазерная дисцизия задней капсулы и РХМ была произведена в ходе лазерной операции - дисцизии пленчатой катаракты с факодеструкцией и витреошвартотомией. У 4 (6,3%) детей задняя капсула была сохранена, помутнение было до 1,0 мм, эксцентричное, вне оптической зоны.

При ОВК с синдромом 11111 СТ IV степени оперативное лечение в виду риска тяжелых осложнений и бесперспективности не проводили.

Таблица 7

Интраоперационные осложнения у детей с ОВК при различных степенях синдрома 11111 СТ_

Осложнения Степень синдрома 11111 СТ

I степень II степень III степень

п = 33 п = = 13 п = 18

абс. % абс. % абс. %

Перфорация - - 1 7,6 - -

Осложнения послеоперационного периода у детей с ОВК при различных степенях синдрома 11111 СТ_

Осложнения Степень синдрома ППГСТ

I степень п = 33 II степень п=13 III степень п= 18

абс. % абс. % абс. %

Экссудативная реакция 1 3,0 2 11,1

Вялотекущий увеит - - 1 7,7 3 16,7

Вторичная глаукома 1 3,0 1 7,7 1 5,6

Отслойка сетчатки - - 1 7,7 3 16,7

Субатрофия глазного яблока - - - - 3 16,7

Итого 2 6,1 3 23,1 12* ** 66,7

Примечание: * - достоверность различий со II степенью синдрома (Р < 0,05); ** - достоверность различий с I степенью синдрома (Р< 0,001); п - количество глаз

Функциональные результаты хирургического лечения ОВК с синдромом ППГСТ I - III степени были невысокие: повышение остроты зрения достигнуто в 57,8% случаев (37 глаз) (табл. 9).

Таблица 9

Функциональные результаты хирургического лечения детей с ОВК, сочетающимися с синдромом 11111 СТ_

Острота зрения после операции Степень синдрома ППГСТ

I степень п=33 II степень п =13 III степень п =18 Итого п=64

абс. % абс. % абс. % абс. %

Без перемен, проекция света 12 36,4 5 38,5 10 55,6 27 42,2

0,02-0,05 6 18,2 6 46,2 8 44,4 20 31,3

0,06-0,09 11 33,3 2 15,4 - - 13 20,3

0,1 и выше 4 12,1 - - - - 4 6,3

Итого-повышение остроты зрения 21 63,6 8 61,5 8 44,4 37 57,8

Бинокулярное зрение 4 12,1 * 4 6,3

Примечание: п- количество глаз

Исключение составили 27 (42,2%) детей: с частичной атрофией и гипоплазией зрительного нерва - 24, с колобомой сосудистой оболочки и зрительного нерва -3.

Хорошие анатомические результаты получены у 61 из 64 больных (95,3%), за исключением трех случаев вялотекущего увеита, осложнившегося отслойкой сетчатки и субатрофией глазного яблока.

В результате хирургического лечения в 3 группах детей острота зрения повысилась у 240 (85,7%) человек (см. табл. 4).

С целью сокращения осложнений и повышения эффективности хирургического лечения нами впервые с использованием комплексного УЗ-исследования изучена структура и особенности состояния кровотока фиброваскулярного тяжа и РХМ при синдроме ППГСТ. Проведена денситометрическая оценка ультразвуковой плотности этих структур в условных единицах цифрового анализа на основе двухмерных тканевых гистограмм (табл. 10). Акустическая плотность тяжа варьировала при I степени синдрома от 15 усл.ед. до 120 усл.ед. - при IV; плотность РХМ - при I степени синдрома от 120 усл.ед. до 150 усл.ед. и выше при IV степени.

Установлена взаимосвязь между степенью тяжести клинических проявлений синдрома ППГСТ, диаметром тяжа и линейкой скоростью кровотока (ЛСК) в сосудах тяжа, а также акустической плотностью фиброваскулярного тяжа, РХМ и ее толщиной. С увеличением степени синдрома происходит прямо пропорциональное увеличение ЛСК в сосудах в толще тяжа, возрастает его акустическая плотность, плотность РХМ, а также ее толщина (см. табл. 10). При I степени кровоток в тяже отсутствовал, при II степени регистрировали ЛСК в сосудах тяжа до 3 см/сек, при III- до 6 см/сек, до 9 см/сек - при IV степени. Толщина РХМ варьировала при I степени от 0,5 мм - до 4,0 мм - при IV степени.

Таблица 10

Показатели комплексного УЗ - исследования глазного яблока при различных степенях синдрома 111 II CT

Степень синдрома ппгст Диаметр тяжа ЛСК в сосудах тяжа Акустическая плотность тяжа Наличие РХМ количество глаз Толщина РХМ Степень кровоснабжения РХМ Акустическая плотность РХМ

абс. %

I степень п = 48 до 1,0 мм кровотока нет 15-40 усл. ед. 12 25,0 от 0,5 до 1,5 мм Отсутствует до 120 усл. ед

II степень п = 23 1,1-2,0 мм до Зсм/сек 41-90 усл. ед. 8 34,8 до 2,0 мм Слабая степень кровоснабжение не выражено от 121 до 140 усл. ед.

III степень п = 28 2,1 - 4,0 мм до бсм/сек 91-100 усл. ед. 15 53,6 до 3,0мм Средняя степень выраженное кровоснабжение от 141 до 150 усл. ед.

IV степень п = 9 4,1 мм и более до 9см/сек 101-120 усл. ед. 5 55,6 от 3,1 до 4,0мм Высокая степень интенсивный кровоток 151 усл. ед. и выше

Примечание: п - количество глаз

ОВК в сочетании с синдромом 11111СТ и РХМ являются одними из самых сложных и прогностически неблагоприятных форм. Интра- и послеоперационные осложнения отмечены на 14 (46,7%) из 30 глаз и включали массивные кровотечения из фиброваскулярного тяжа и РХМ, гифему, гемофтальм, в 3 случаях наблюдалась тракционная отслойка сетчатки.

Впервые у 30 детей с синдромом lllll СТ и РХМ нами проведены патогистологические исследования материала, удаленного во время операции - фиброваскулярного тяжа и РХМ.

Гистологическими исследованиями установлено, что первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело с формированием фиброваскулярного тяжа, состоящего из фиброзной ткани с функционирующей или атрезированной гиалоидной артерии, и РХМ составляют гиалоидную систему глаза ребенка, которая в норме к моменту рождения редуцируется.

Как показали гистологические исследования, РХМ - эмбриональная васкуляризированная соединительная ткань с новообразованными сосудами, плотно спаянная с пигментным эпителием радужки, цилиарными отростками и задней капсулой хрусталика, ее наличие связано с пороком развития глазного яблока.

В 15 (50,0%) случаях в пленчатой структуре РХМ выявлены очаги воспалительной инфильтрации с наличием нейтрофильных лейкоцитов, эозинофиллов и ксантомных клеток, что, возможно, свидетельствует о перенесенном воспалительном процессе по типу внутриутробного увеита.

В 9 (30,0%) случаях у детей старше 1 года РХМ была спаяна с тяжом уже атрезированной a. hyaloidea, в самой РХМ обнаружены запустевшие сосуды.

Проведенные гистологические исследования позволили разработать рекомендации к срокам проведения операций.

У детей в возрасте до 12 месяцев имеется функционирующая гиалоидная артерия, активные сосуды в РХМ и радужке. При гистологическом исследовании в РХМ и фиброваскулярном тяже обнаружены крупные полнокровные сосуды венозного типа, обширные очаги

воспалительной инфильтрации. Это указывает на то, что проведение ранних операций в сроки от 3 до 12 месяцев при выраженной васкуляризации гиалоидной системы может привести к серьезными осложнениями.

У детей в возрасте 12 месяцев и старше имеется тенденция новообразованных сосудов радужки, РХМ и фиброваскулярного тяжа к регрессии - запустеванию, гиалоидной артерии - к атрезии. Это дает основание рекомендовать хирургическое лечение при ОВК с синдромом 11111 CT в возрасте 12 месяцев и старше.

Учитывая трудности хирургического лечения данной патологии, с целью повышения эффективности и снижения травматичности операции нами впервые были разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы неинвазивной ИАГ- лазерной хирургии.

При пленчатых и полурассосавшихся катарактах с синдромом 11111 CT у 24 детей применена ИАГ-лазерная методика, которая включала: непрерывный передний круговой капсулорексис, синехиотомию, факодеструкцию, задний капсулорексис, ИАГ-лазерный передний витреолизис и переднюю витреошвартотомию (патент РФ на изобретение № 2282424, приоритет от 27.08. 2006). Методика эффективна при синдроме 11111 CT I - II степени с толщиной фиброваскулярного тяжа не более 1,0 - 2,0 мм и толщиной хрусталика не более 2,0 мм. Количество интраоперационных осложнений при этом методе было достоверно ниже, чем при инструментальной технике - 8,3% (2 глаза - гифема, транзиторное повышение ВГД) против 26,6% (14 глаз - гифема, гемофтальм, отслойка сетчатки и др.) (Р< 0,001). Послеоперационных осложнений не отмечено.

Хороший оптический эффект получен в 91,7% случаев. Острота зрения повысилась на 22 (91,7%) глазах: на 20 (90,9%) составила 0,02 - 0,09; на 2 (9,1%) - 0,1 и выше.

Нами была предложена и внедрена комбинированная лазерно-инструментальная методика с использованием Аргон и ИАГ-лазера при ОВК с синдромом ППГСТ и наличием эмбриональной зрачковой мембраны,

сосудистой сумки хрусталика, передних и/или задних синехий, уплотненной передней капсулы хрусталика с кальцификатами, которая использована у 17 детей (патент РФ на изобретение № 2239401, приоритет от 10.11.2004).

До настоящего времени анатомические и функциональные результаты хирургического лечения ОВК с синдромом 11111СТ оставались малоудовлетворительными. Это связано с анатомо-функциональной неполноценностью глаза, сопутствующей патологией глазного яблока, высоким процентом интра- и послеоперационных осложнений, а также амблиопией высокой степени.

Для уточнения роли изменений зрительного нерва и их влиянии на прогноз при данной патологии впервые были изучены стереометрические параметры ДЗН при синдроме 11111 СТ. Ретинальную томографию ДЗН провели 26 детям в разные сроки после операции при адекватной для исследования прозрачности оптических сред при синдроме 11111 СТ 1-И степени. На момент исследования возраст детей был от 7 до 15 лет, острота зрения с коррекцией составляла 0,02 - 0,05.

Изменения структуры ДЗН выявлены у 24 (92,3%) из 26 детей. Клинически значимыми для оценки характера поражения зрительного нерва явились следующие параметры: размер ДЗН, площадь и объем нейроретинального пояска, средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки.

У большинства детей (92,3%) отмечено уменьшение размера ДЗН от 0,96 до 1,19 мм2 (норма 1,63 - 2,43 мм2). Выявлено существенное уменьшение значений показателей нейроретинального пояска: площади - от 0,90 до 1,14 мм2 у 21 (80,8%) ребенка (норма 1,31-1,96 мм2) и объема - от 0,20 до 0,26 мм3 у 22 (84,6%) детей (норма 0,30-0,61 мм3).

Наиболее значимым показателем атрофии структур зрительного нерва и сетчатки послужил параметр, отражающий среднюю толщину слоя нервных волокон. У 22 (84,6%) детей с 11111 СТ этот параметр был значительно снижен: от 0,05 до 0,14 мм при норме 0,20 - 0,32 мм. Отмечена корреляция параметров

ДЗН со степенью синдрома: чем выше его степень, тем более значительные изменения регистрировались в показателях ДЗН.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии врожденных изменений ДЗН - гипоплазии с элементами частичной атрофии зрительного нерва у детей с синдромом ППГСТ, что, наряду с амблиопией, может быть причиной низких функциональных результатов.

5. Показания и противопоказания к операциям, сроки операций при

разных видах ОВК

На основании изучения результатов клинико-анатомических и функциональных особенностей ОВК 3 видов были определены показания и противопоказания к операциям, их оптимальные сроки.

Хирургическое лечение при ОВК без микрофтальма и ОВК с микрофтальмом I - II степени показано: при любых формах полных катаракт, при частичных ОВК с размерами помутнения в диаметре более 1,5 - 2,0 мм и остаточной остротой зрения 0,1 и ниже.

Относительными показаниями к операциям при ОВК без микрофтальма и с микрофтальмом следует считать: частичные помутнения хрусталика в диаметре менее 1,5-2,0 мм; острота зрения выше 0,1; для ОВК с микрофтальмом - III степень микрофтальма.

К абсолютным противопоказаниям к операциям при ОВК без микрофтальма и ОВК с микрофтальмом следует отнести: тяжелую сопутствующую патологию глазного яблока (фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки, атрофия и гипоплазия зрительного нерва, колобома сосудистой, ДЗН и др.), отсутствие ЭРГ.

При определении показаний к операциям у детей с ОВК и синдромом ППГСТ необходимо учитывать: 1) диаметр фиброваскулярного тяжа, его акустическую плотность; 2)наличие РХМ, ее толщину и плотность; 3) степень выраженности кровотока в тяже и РХМ, линейную скорость кровотока; 4) степень неоваскуляризации радужки.

Хирургическое лечение показано при синдроме 11111 CT I - II степени с диаметром тяжа до 2,0 мм, сочетающимся со всеми формами ОВК, с центральным диском помутнения 1,5 - 2,0 мм в диаметре и более.

Относительные показания к оперативному вмешательству имеются при синдроме 11111 CT III степени с диаметром тяжа от 2,0 до 4,0 мм, высокоскоростным кровотоком в гиалоидной системе, когда высок риск возникновения геморрагических осложнений.

Абсолютные противопоказания к операциям имеются при синдроме 11111 CT IV степени в виду бесперспективного прогноза и высокого риска серьезных осложнений (гемофтальм, отслойка сетчатки, субатрофия глазного яблока). Хирургическое лечение может быть рекомендовано в исключительных случаях - при осложненном синдроме с наличием вторичной глаукомы, полного гемофтальма, витреоретинальной тракции, ограниченной тракционной отслойке сетчатки.

Сроки операций: для получения удовлетворительных функциональных результатов, а также с целью профилактики развития амблиопии наиболее целесообразно при ОВК без микрофтальма и ОВК с микрофтальмом проведение ранних операций - в первые 2-4 месяца жизни ребенка. При неосложненном синдроме 11111 CT I - III степени хирургическое лечение целесообразно проводить в возрасте 12 месяцев жизни ребенка и старше.

6. Клинико-функциональное исследование состояния зрительного

анализатора у детей с ОВК

С целью определения прогноза восстановления зрительных функций при разных видах ОВК до операции необходимо проведение ЭФИ, так как нередко функциональные результаты не соответствуют анатомическим результатам.

Проведенный анализ данных ЭФИ показал, что нормальные показатели ЭРГ и незначительные изменения ЗВП - прогностически благоприятны для восстановления зрительных функций, что отмечено при частичных ОВК без микрофтальма у детей первых месяцев (табл. 11).

Таблица 11

Показатели ЗВП у детей с разными видами ОВК

Виды ОВК Число глаз Амплитудно-временные параметры компонента Р 100 ЗВП

Амплитуда, мкВ Латентность, мс

ОВКбез микрофтальма 198 16,0 ± 1,2 107,8 ± 3,1

ОВК с микрофтальмом 124 11,5 ± 1,7* 131,6 ± 4,5

ОВК с синдромом ППГСТ 108 4,4 ± 2,3* 141,2 ± 4,3*

Контроль 20 20,0 ± 1,5 125,0 ± 2,0

Примечание: * - достоверность различий с контрольной группой (Р < 0,05)

Резкое снижение или отсутствие общей ЭРГ, патологические изменения ЗВП (снижение амплитуды и удлинение латентности), которые в ряде случаев наблюдаются при ОВК с микрофтальмом - плохой прогностический признак, свидетельствующий о наличии амблиопии или патологии глазного дна.

Неблагоприятным функциональным прогнозом характеризуются ОВК, сочетающиеся с синдромом ППГСТ, при которых нередко отмечается резкое снижение или отсутствие ЭРГ, выраженные патологические изменения ЗВП.

Впервые проведено клинико-функциональное исследование парных факичных глаз. В 57,0% случаев (245 из 430 глаз) на них выявлена различная глазная патология. У 24,9% детей на парных глазах отмечены изменения амплитудно-временных характеристик ЗВП; в 5,8% случаев - изменения показателей общей ЭРГ, свидетельствующих как о врожденной патологии на парных глазах, так об особенностях окуло-окулярных реакций.

Установлена зависимость между степенью клинических изменений на глазах с ОВК и частотой отклонений показателей ЗВП и ЭРГ на парных глазах. У детей с ОВК и микрофтальмом, ОВК и синдромом ППГСТ достоверно чаще отмечены изменения показателей ЗВП и ЭРГ на парных глазах, по сравнению с таковыми в группе больных с ОВК без микрофтальма (Р < 0,05).

Полученные данные ЭФИ позволяют предположить, что в случаях односторонней амблиопии «здоровый» глаз также страдает от зрительной депривации.

7. Клинико-иммунологические исследования у детей с ОВК

С целью изучения значения состояния гуморального иммунитета в прогнозе течения послеоперационного периода, его роли в развитии послеоперационных осложнений воспалительного характера (экссудативной реакции, передних увеитов) и результатов хирургического лечения у 110 детей с разными видами ОВК изучали показатели гуморального ответа. При исследовании в 27,3% случаев (30 детей) выявлены нарушения гуморального иммунитета в виде гипоиммуноглобулинемии ^ в, А, М ив 20,9% случаев (23 ребенка) - высокие концентрации ЦИК.

В структуре гипоиммуноглобулинемии сниженные концентрации ^ А, вплоть до его отсутствия, в сочетанной или изолированной форме отмечены у каждого из 30 детей с гипоиммуноглобулинемией. Сочетание низких уровней А и в обнаружено в 5,5% случаев (6 детей из 110), ^Аи ^М - в 0,9% случаев (1 ребенок из 110).

Неполный селективный дефицит ^ А отмечен в 18,2% случаев (20 детей из 110), полное отсутствие А - в 5,5% случаев (6 детей из 110).

Установлена статистически достоверная взаимосвязь между недостаточностью гуморального иммунитета и течением послеоперационного периода. Осложнения воспалительного характера - экссудативная реакция с задними синехиями, заращением зрачка, экссудацией в передней камере, выпадением фибрина достоверно чаще развивались у детей с дефицитом ^ А. Из 26 детей с дефицитом ^ А экссудативная реакция отмечалась у 20 (76,9%), без дефицита 1§А - уЗ (3,6%) детей из 84 (Р< 0,001).

У 76,7% детей (23 человека из 30) с гипоиммуноглобулинемией нарушения в системе гуморального иммунитета сопровождались гиперконцентрациями ЦИК, что повышало риск развития экссудативной реакции и передних увеитов.

Таким образом, факторами повышенного риска развития послеоперационного воспаления у детей с ОВК являются нарушения в системе гуморального иммунитета и системе комплексообразования. Прогностически экстракция ОВК у детей, оперированных на этом фоне, связана с опасностью развития экссудативной реакции или переднего увеита, что необходимо учитывать в предоперационной подготовке пациентов с назначением антигистаминных и противовоспалительных препаратов.

8. Комплексное 2-х этапное лечение сочетанной врожденной патологии глаз с ОВК и сопутствующей ей амблиопии

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в микрохирургическом лечении ОВК функциональные исходы остаются невысокими. Ведущей причиной является сочетанная врожденная патология глаза с ОВК и сопутствующая ей амблиопия высокой степени. В связи с этим нами был разработан и внедрен в клиническую практику 2-х этапный комплексный метод лечения с применением физических методов, компьютерных программ, лазерплеоптики, метода прямой окклюзии у 378 детей с ОВК.

На 1-м этапе использовали физические методы: магнитотерапию, чрескожную электростимуляцию зрительного нерва, цветотерапию; на 2-м этапе биорезонансную терапию, иглорефлексотерапию, а также компьютерные программы. С первых дней лечения назначали окклюзию здорового глаза (не менее 3-4 часов в день) и лазерплеоптику. Курсы лечения проводили каждые 6 месяцев на протяжении всего сенситивного периода формирования зрительной системы ребенка - до 15 лет.

Предложенный комплексный 2-х этапный метод является эффективным и позволяет достичь устойчивого повышения зрительных функций в 90,2% случаев. Лечение по разработанному методу проводили 240 прооперированным и 138 не оперированным детям с частичными ОВК. Контрольную группу

составили 20 детей, оперированных по поводу врожденной катаракты, не получавших регулярного лечения по предлагаемому методу.

Положительная динамика отмечалась уже после 3-4 курсов, устойчивый лечебный эффект сохранялся в течение 6 месяцев. Об эффективности лечения свидетельствуют отдаленные (через 5 - 12 лет) функциональные исходы. В результате комплексного лечения сочетанной врожденной патологии глаз с ОВК и сопутствующей ей амблиопии достоверное повышение остроты зрения отмечено в трех группах оперированных больных (Р<0,05); (табл.12).

Таблица 12

Отдаленные функциональные результаты лечения сочетанной врожденной патологии глаз с ОВК и сопутствующей ей амблиопии у оперированных детей с разными видами ОВК

Виды ОВК Число глаз п= 240 Средняя острота зрения (М ± т)

До лечения После лечения

ОВК без микрофтальма 125 0,05 ± 0,01 0,12 ±0,02*

ОВК с микрофтальмом 78 0,04 ± 0,01 0,09 ±0,01*

ОВК с синдромом 11111 CT 37 0,02 ± 0,01 0,07 ±0,01*

Контроль 20 0,02 ± 0,01 0,04 ±0,01

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения, (Р < 0,05)

Среди оперированных детей наиболее благоприятными функциональными исходами характеризовалась группа пациентов с ОВК без микрофтальма.

Отдаленные функциональные результаты, полученные у 138 не оперированных детей с разными видами частичных ОВК, также указывают на эффективность предложенного метода (табл. 13).

Таблица 13

Отдаленные функциональные результаты лечения сочетанной врожденной патологии глаз с ОВК и сопутствующей ей амблиопии у не оперированных детей с разными видами ОВК

Виды ОВК Число глаз п= 138 Средняя острота зрения (М ± т)

До лечения После лечения

ОВК без микрофтальма 68 0,12 ± 0,03 0,65 ± 0,08*

ОВК с микрофтальмом 35 0,05 ± 0,01 0,33 ± 0,07*

ОВК с синдромом ППГСТ 35 0,03 ± 0,01 0,12 ±0,03*

Контроль 20 0,02 ± 0,01 0,04 ±0,01

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (Р < 0,05).

Отмечено положительное влияние метода и на клинико-электрофизиологические показатели в 3 группах больных.

9.Этапы медицинской реабилитации детей с ОВК

Проведенные исследования позволили выделить и обосновать основные этапы медицинской реабилитации детей с ОВК.

1-й этап - осмотр ребенка в возрасте 2-3 месяцев детским офтальмологом на уровне поликлиники, выявление ОВК, направление в стационар.

2-й этап - этап стационарного лечения включает: обследование с применением современных методик, определение сроков и показаний к операциям, хирургическое лечение ОВК.

3-й этап - систематическое и длительное (до 15- летнего возраста) 2-х этапное комплексное лечение сочетанной врожденной патологии глаз с ОВК и сопутствующей ей амблиопии.

4-й этап - диспансерное наблюдение за ребенком в поликлинике: в течение 1-го месяца после выписки из стационара - 1 раз в 10 дней, в течение

последующих 6 месяцев - 1 раз в месяц, затем - 2 раза в год. Дети с артифакией и афакией с диспансерного учета не снимаются.

Основными требованиями системы медицинской реабилитации должны быть непрерывность, последовательность, преемственность и комплексность всех лечебных мероприятий с учетом течения заболевания.

1. Разработана система медицинской реабилитации детей с односторонними врожденными катарактами, включающая дифференцированную микрохирургическую тактику, оптимальную коррекцию афакии и методы лечения сочетанной врожденной патологии глаз с ОВК и сопутствующей ей амблиопии с учетом выявленных клинических особенностей патологии.

2. На основе систематизации клинико-анатомических и функциональных особенностей ОВК разработана клиническая классификация с выделением 3 видов катаракт, позволяющая определить тактику хирургического вмешательства, вид коррекции афакии, анатомический и функциональный прогноз: при ОВК без микрофтальма показана факоаспирация; при ОВК с микрофтальмом - ирригация-аспирация; при ОВК, сочетающихся с синдромом 11111СТ - комбинированные, реконструктивные вмешательства с витреошвартэктомией. Имплантация ИОЛ показана при ОВК без наличия выраженной сопутствующей патологии глазного яблока.

3. Наиболее благоприятный функциональный прогноз установлен при ОВК без микрофтальма, которые встречаются в 46,1 % случаев, характеризуются преобладанием частичных заднекапсулярных форм, наименьшим числом интра- (5,4%) и послеоперационных осложнений (8,5%). Выявлено, что сопутствующая патология глаза (83,3%) и патология парного глаза (47,5%) встречаются реже, по сравнению с другими видами ОВК.

4. Определено, что для ОВК, сочетающихся с микрофтальмом (28,8 % случаев), характерно преобладание частичных заднекапсулярных и атипичных

форм катаракт, большее число интра- (9,3%) и послеоперационных (17,4%) осложнений, высокая частота сопутствующей патологи глаза (88,7%) и патологии парного глаза (54,8%), невысокие функциональные результаты.

5. Установлено, что для ОВК, сочетающихся с синдромом 11111СТ (25,1% случаев), характерно: патология парного глаза (76,9%), высокая частота интра- (26,6%) и послеоперационных (26,6%) осложнений. На основании результатов комплексного УЗ-исследования с использованием цветового допплеровского картирования разработана классификация синдрома ППГСТ с выделением 4 степеней в зависимости от тяжести клинических проявлений.

6. Разработаны показания и противопоказания к операциям, оптимальные сроки их проведения на основе анализа клинико-анатомических, функциональных особенностей ОВК и результатов гистологических исследований гиалоидной системы глаза (фиброваскулярного тяжа и РХМ). Ранние операции с 2 - 4 месячного возраста ребенка показаны на глазах без грубой сопутствующей патологии. При ОВК с синдромом ППГСТ хирургические вмешательства показаны в возрасте 12 месяцев и старше, в зависимости от выраженности васкуляризации гиалоидной системы глаза.

7. Разработаны два новых эффективных способа лечения ОВК, сочетающихся с синдромом ППГСТ, с использованием неинвазивной ИАГ-лазерной хирургии, позволяющие улучшить анатомо-оптические результаты, значительно снизить травматичность операций, сократить частоту интра- и послеоперационных осложнений с 26,6 % до 8,3%.

8. Клинико-функциональные исследования парных глаз позволили выявить глазную патологию (аномалии рефракции, косоглазие, нистагм, патология сетчатки, зрительного нерва и др.) в 57,0% случаев; изменения ЗВП - в 24,9%, изменения показателей общей ЭРГ - в 5,8% случаев.

9. При иммунологическом обследовании детей с ОВК установлены нарушения в системе гуморального иммунитета с наличием гипоиммуноглобулинемии (27,3%), обусловленной дефицитом Ig А (23,6%), и

повышение уровней ЦИК (20,9%), коррелирующие с высокой частотой послеоперационных воспалительных осложнений (экссудативная реакция, передние увеиты), что необходимо учитывать в предоперационной подготовке ребенка.

10. На основании анализа ЭФИ и ретинальной томографии установлены основные причины невысоких функциональных результатов хирурго-плеоптического лечения разных видов ОВК: сочетанная анатомо-функциональная неполноценность органа зрения, амблиопия высокой степени и сопутствующая патологии глазного яблока - микрофтальм, фиброваскулярный тяж, наличие РХМ, аномалии оболочек глаза, гипоплазия ДЗН с элементами частичной атрофии.

11. Разработан комплексный метод лечения сочетанной врожденной патологии глаз с ОВК и сопутствующей ей амблиопии, включающий 2 этапа и способствующий устойчивому повышению зрительных функций в 90,2% случаев: на 1 - этапе - магнитотерапия, чрескожная электростимуляция зрительного нерва, цветотерапия; на 2-м этапе - биорезонансная терапия, иглорефлексотерапия, лазерплеоптика, компьютерные программы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная эффективная система медицинской реабилитации детей с ОВК, состоящая из нескольких последовательных этапов, позволяет рекомендовать ее для широкого использования в детской офтальмологической практике.

2. Рекомендуется придерживаться предложенной классификации ОВК у детей, позволяющей определять дифференцированную тактику лечения, показания и противопоказания к операциям, их сроки и функциональный прогноз.

3. У детей с ОВК и синдромом 11111СТ в обследование перед операцией необходимо включать комплексное УЗ-исследование с определением диаметра

фиброваскулярного тяжа, JICK в сосудах тяжа, наличия РХМ, ее толщины, кровоснабжения, акустической плотности тяжа и РХМ.

4. Рекомендуется широко использовать у детей с ОВК, сочетающимися с синдромом ШИ CT, возможности неинвазивной ИАГ-лазерной хирургии для предупреждения геморрагических осложнений, возникающих при микрохирургических операциях.

5. Целесообразно придерживаться разработанной тактики при врожденном фиброзе задней капсулы хрусталика, заключающейся в отсроченном ИАГ-лазерном заднем капсулорексисе.

6. С целью определения прогноза восстановления зрительных функций у детей с ОВК необходимо проведение ЭФИ с регистрацией ЭРГ и ЗВП.

7. У детей с ОВК следует тщательно проводить клинико-функциональное обследование парных факичных глаз с целью выявления на них различной глазной патологии, назначения адекватного лечения.

8. С целью предупреждения послеоперационных осложнений воспалительного характера перед операцией показано исследование гуморального иммунитета и системы комплексообразования, результаты которого необходимо учитывать в предоперационной подготовке ребенка.

9. Рекомендуется широко использовать разработанный эффективный комплексный 2-х этапный метод лечения сочетанной врожденной патологии глаз с ОВК и сопутствующей ей амблиопии, который целесообразно использовать систематически - каждые 6 месяцев до 15 - летнего возраста ребенка для достижения максимальной остроты зрения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность применения шпсамилона в комплексном лечении амблиопии у детей после экстракции односторонних врожденных катаракт // Человек и лекарство: Тез. докл. VII Рос. нац. конгресса. - М. 2000. - С. 292. (Судовская Т.В.).

2. Комплексное лечение амблиопии у детей после экстракции односторонних врожденных катаракт // Тез. докл. VII съезда офтальмол. России. - М. 2000. - С. 395-396. (Судовская Т.В. Матевосова М.С.).

3. Оценка эффективности глазных капель дексапос при лечении воспалительных явлений в послеоперационном периоде // Человек и лекарство: Тез. докл. VIII Рос. нац. Конгресса,- М. 2001. - С. 352. (Судовская Т.В.).

4. Клинические особенности и результаты хирургического лечения катаракт, сочетающихся с первичным персистирующим стекловидный телом // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Матер, науно практич. конф,- М. 2002.- С.40-46. (Судовская Т.В.).

5. Метод классической гомеопатии в лечении детей с амблиопией // Человек и лекарство: Тез. докл. IX Рос. нац. Конгресса. - М. 2002. - С. 62. (Болотова Л.О. Судовская Т.В.).

6. Эффективность ИАГ-лазерной хирургии зрачковых мембран у детей //Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Матер, научно-практич. конф. - М. 2002. - С. 98-104. (Арестова H.H. Круглова Т.Б. Егиян Н.С. Судовская Т.В.).

7. Результаты лазерно-хирургического метода удаления врожденных катаракт у детей // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Матер, научно-практич. конф. - М. 2002. - С. 47-51. (Хватова A.B. Арестова H.H. Егиян Н.С. Судовская Т.В.).

8. Диагностика и клинические особенности синдрома персистирующего гиперпластического первичного стекловидного тела // Современная микрохирургия врожденных катаракт у детей: Тез. докл. междунар. конф. офтальмол.- Одесса, 2003. - С. 71-72. (Хватова A.B. Судовская Т.В.).

9. Результаты хирургических и лазерных операций при помутнениях задней капсулы хрусталика у детей с односторонними врожденными катарактами // Актуальные проблемы офтальмологии: Матер, юбилейного симпозиума ГУ НИИ глазных болезней РАМН. - М. 2003. - С. 314-316. (Хватова A.B. Арестова Н.Н, Судовская Т.В.).

10. Эффективность применения гистохрома при лечении геморрагических осложнений в детской офтальмохирургии // Человек и лекарство: Тез. докл. X Рос. нац. конгресса. - М. 2003. - С. 365. (Судовская Т.В. Арестова H.H. Денисова Е.В. Старикова A.B.).

11. Эффективность использования глазных капель фуциталмик у детей после экстракции односторонних врожденных катаракт // Человек и лекарство: Тез. докл. XI Рос. нац. конгресса. - М. 2004. - С. 722. (Хватова A.B. Арестова H.H. Судовская Т.В.).

12. ИАГ-лазерная хирургия односторонних врожденных пленчатых катаракт, сочетающихся с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела // Тез. докл. VIII съезда офтальмол. России-М.,2005. - С. 345-346. (Арестова H.H. Судовская Т.В.)

13. Эффективность применения глазных капель пренацид у детей при ИАГ-лазерной хирургии односторонних врожденных пленчатых и полурассосавшихся катаракт // Человек и лекарство: Тез. докл. XII Рос. нац. конгресса. - М. 2005. - С. 557. (Арестова H.H. Судовская Т.В.).

14. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения односторонних вровденных катаракт у детей при различных степенях синдрома первичного персистирующего стекловидного тела // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Матер, научно-практич. конф. - М. - 2006. - С. 65-69. (Судовская Т.В.).

15. Оценка эффективности препарата гемаза в лечении гемофтальма у детей после удаления врожденных катаракт // Человек и лекарство: Тез. докл. XIII Рос. нац. конгресса. - М. 2006. -С. 656. (Судовская Т.В.).

16. Юшнико-этиологаческая характеристика односторонних врожденных катаракт. Результаты хирургического лечения // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Матер, научно-практич. конф. - М. 2006. - С. 76-81. (Хватова A.B. Судовская Т.В.).

17. Гистологические исследования ретрохрусталиковых мембран у детей при односторонних врожденных катарактах, сочетающихся с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела // Детская офтальмология.

Источники: