Флуоресцентная ангиография

Это важно! Необходимо поговорить с лечащим врачом о сомнении по поводу прохождения этого исследования, его рисках, как оно будет осуществляться, и какие результаты можно при помощи него получить.

Что может повлиять на исследование ангиография сетчатки

К факторам, которые нужно учитывать при интерпретации результатов, которые влияют на их точность, относятся:

На что следует обратить особое снимание?

Это важно! Многие врачи не советуют проводить такое исследования в период беременности, потому что контраст может попасть в материнское молоко, не нужно кормить грудью ребенка в течение двух суток после завершения исследования. В это время молоко лучше откачивать молокоотсосом и выливать его, пока молоко не будет снова безопасным для малыша. В течение этого периода можно собрать немного молока заранее, но лучше, подготовить искусственную молочную смесь.

Контраст проходит фильтрацию через почечный фильтр и выходит из организма вместе с мочой в течение двух суток. Моча может быть оранжевого либо светло-желтого оттенка.

Флуоресцин, также, применяют во время исследования, которое позволяет измерить внутриглазное давление.

Для диагностики болезни глаз лучше применять контраст «зеленый индоцианин», который также можно применять вместо флуоресцина. Это позволяет докторам определить, есть ли кровоточащие патологические кровеносные сосуды под сетчаткой глаза.

Результаты ангиографии глаза

Через 15 секунд после введения в локтевую вену флуоресцеин достигает сетчатки. После заполнения капилляров сосудистой оболочки, сетчатка глаза начинает флюоресцировать и приобретает равномерный пятнистый вид. Краситель в артериальной фазе полностью заполняет артерии, а артериовенозный период длится от полнейшего заполнения капилляров и артерий до того момента, пока не обнаружится вещество в венах.

Венозная фаза проходит от начала опорожнения артерий и вплоть до заполнения вен. Спустя минуту после инъекции, когда флуоресцеин не определяется в сосудах сетчатки глаза, наступает последняя рециркуляционная фаза.

Отклонения от нормы

Разнообразные и сложные данные флуоресцентной ангиографии глаза должны интерпретироваться квалифицированным офтальмологом с огромным опытом исследования патологии сетчатки глаза. На начальном отрезке фазы заполнения выявляются микроаневризмы, неоваскуляризация и артериовенозные шунты.

По этим признакам, как замедление или отсутствие кровотока по артериям, медленное опорожнение вен или стеноз, можно исследовать артериальную окклюзию. Венозная окклюзия выражается в расширении сосудов. При долго имеющейся окклюзии, можно видеть развитие коллатералей и реканализацию.

При гипертензивной ретинопатии находят участки с извилистыми сосудами, которые лишены капиллярной перфузии ткани сетчатки глаза красителем. Вокруг капиллярных гемангиом и аневризм могут быть затеки красителя и скопления желтого экссудата.

Ангиографическая картина при опухолях зависит от гистологического строения. Степень флюоресценции мест воспаления или отека сетчатки и фиброзной ткани может меняться. Когда отекает сосок зрительного нерва, становится видно затекание красителя в области диска.

Флюоресцентная ангиография глазного дна — объективный метод исследования глазного дна при контрастировании внутриглазных сосудов флюоресцеином, введенным внутривенно.

В клиническую практику метод флюоресцентной ангиографии глазного дна предложен Novotny и Alvis в 1961 г.

В качестве контрастного вещества применяют 10 % раствор натриевой соли флюоресцеина, который одномоментно и быстро вводят в локтевую вену исследуемого (5 мл). Обладает высокой эмиссионной способностью; так, 95 % поглощенного синего света трансформируется в свет флюоресценции.

На позитивных фотографиях флюоресценция сосудов сетчатки определяется в виде белых полос на фоне глазного дна. При патологических состояниях функционирующие в норме барьеры глаза разрушаются, и вид глазного дна приобретает картину, характерную для определенных процессов (воспалительных, дистрофических, сосудистых и др.).

Расшифровка (прочтение) флюоресцентных ангиограмм основывается на сопоставлении клинической картины заболевания с особенностями прохождения флюоресцеина через стенку сосудов хориоидеи и сетчатки. В норме флюоресцеин не проходит через неповрежденную стенку сосудов сетчатки, но свободно проходит через фенестрированную стенку сосудов хориокапиллярного слоя хориоидеи. Вследствие этого окрашивание флюоресцеином ткани сетчатки всегда свидетельствует о патологических изменениях.

Получение качественных ангиограмм зависит от использования современной фундус-камеры с высокой скоростью фотографирования, стандартизованной обработки фотопленки, прозрачности сред глаза, контакта с пациентом, количества и способа введения флюоресцеина.

Исследование проводят при максимальном расширении зрачка. До введения флюоресцеина сначала фотографируют глазное дно без фильтров, затем — при помощи фильтров в красном и зеленом свете. После этого в синем свете производится контрольный снимок (начало исследования). Затем в локтевую вену быстро вводят 5 мл 10 % раствора флюоресцеина и через 5—7 с начинается серийная фотосъемка глазного дна, в количестве около 20 кадров. В начале исследования съемка проводится через каждые 1,5 с, затем реже.

Из количественных методик оценки данных флюоресцентной ангиографии глазного дна следует указать на повышение точности результатов калиброметрии ретинальных сосудов и на расчет времени различных фаз прохождения флюоресцеина по сосудам глазного дна. Контрастированные флюоресцеином нормальные сосуды сетчатки имеют четкие границы, вследствие чего точность измерения их диаметра значительно повышается. При флюоресцентной калиброметрии диметр сосуда на 10—15 % больше, чем при обычной калиброметрии без флюоресцеина.

Весьма важно определение времени фаз прохождения флюоресцеина по сосудистой системе глазного дна. Выделяют 6 фаз прохождения флюоресцеина в сосудах глазного дна. Первая фаза — ранняя хориоидальная фаза, т. е. момент выявления флюоресцеина в хорио-идее или цилиоретинальной артерии. Вторая фаза — время хориоидальной перфузии. Эта фаза соответствует времени между ранней хориоидальной фазой и пиком хориоидальной флюоресценции и составляет ок. 6 с. Третья — ранняя артериальная фаза характеризуется началом контрастирования артерий сетчатки, составляет 10—12 с. Четвертая фаза — время ретиноартериальной перфузии  — составляет около 9,7 с. Пятая — ранняя ретиновенозная фаза характеризуется пристеночным контрастированием вен, составляет около 11 с. Шестая фаза — время ретиновенозной перфузии, поздняя ретиновенозная фаза, составляет около 5,7 с.

Для более точного определения времени фаз циркуляции необходимо, чтобы интервал между кадрами не превышал 1 с. Определенное диагностическое значение при флюоресцентной ангиографии имеет разделение хориоидальной фазы от следующей за ней ранней артериальной.

Другим количественным методом оценки результатов флюоресцентной ангиографии глазного дна является денситометрия. Метод денситометрии, предложенный Е. Rosen и соавт. (1970), позволяет графически отобразить изменение кровенаполнения исследуемой области глазного дна. С помощью специального высокочувствительного оптического прибора денситометра по кадрам фотопленки, полученным во время исследования глазного дна, динамически определяют в цифровых величинах интенсивность его флюоресценции. В результате анализа денситограмм получают график, отражающий постепенное нарастание контрастирования исследуемой зоны, затем пик флюоресценции и ее последующее уменьшение.

Важное значение в выявлении патологических процессов глазного дна имеет качественная оценка ангиограмм. Качественная оценка результатов флюоресцентной ангиографии основывается на анализе уменьшения или увеличения флюоресценции. Гипофлюоресценция зависит от блокирования флюоресценции излившейся из сосуда кровью или плюс тканью, которые непрозрачны для желто-зеленых лучей, или недостаточности кровоснабжения. Гиперфлюоресценция наблюдается при дефектах в пигментном эпителии сетчатки, экстравазальном выходе флюоресцеина через патологически измененные стенки ретинальных сосудов или накоплением флюоресцеина в патологических очагах (неоваскуляризация сетчатки).

Гиперфлюоресценцию следует отличать от ауто- и псевдофлюоресценции. Аутофлюоресценция обусловлена наличием естественных флюорохромов, когда внутренние структуры глаза флюоресцируют без окраски флюоресцеином (друзы диска зрительного нерва). Псевдофлюоресценция зависит от способности некоторых тканей глаза (склера, миелиновые волокна) интенсивно отражать свет, что может напоминать флюоресценцию. Однако, в отличие от истинной флюоресценции, очаги ауто- и псевдофлюоресценции видны уже на контрольных снимках, до введения флюоресцеина, в связи с чем их называют «доинъекционная флюоресценция».

Особое значение имеет исследование микроциркуляции диска зрительного нерва с помощью флюоресцентной ангиографии. Этот метод помогает в дифференциальной диагностике при различной патологии зрительного нерва: друзы диска, ретробульбарный неврит, папиллит, опухоли зрительного нерва, ишемия зрительного нерва, атрофия зрительного нерва.

Учитывая, что флюоресцентная ангиография является весьма сложным исследованием, связанным с внутривенным введением флюоресцирующего вещества, необходимо учитывать возраст больного и строгие показания при назначении этого исследования с диагностической целью.

Основные показания для проведения флюоресцентной ангиографии:

1. Уточнение диагноза и дифференциальная диагностика заболевания.
2. Уточнение локализации патологического процесса на глазном дне и определение его распространенности.
3. Определение тактики лечения больного, а также показаний к лазеркоагуляции сетчатки.
4. Контроль за заболеванием.

Противопоказания для проведения флюоресцентной ангиографии.

Флуоресцентная ангиография (ФАГ) – метод исследования сосудов сетчатки и хориоидеи, заключающийся во внутривенном введении особого красителя – флуоресцеина и наблюдении за его прохождением по сосудам глазного дна. Метод основан на свойстве этого красителя – флуоресценции. При освещении голубым светом с длиной волны около 490 нм его молекулы активируются и начинают излучать световые волны иного спектра (около 530 нм) желто-зеленого цвета. Специальная фундус-камера фиксирует изображение глазного дна на различных этапах прохождения флуоресцеина по сосудам.

Снимок начальной фазы ФАГ

Краситель, попадающий в крупные ретинальные и хориоидальные сосуды и капилляры сетчатки, благодаря эндотелию, выстилающему их изнутри и защищающему сетчатку от токсинов и других активных веществ, не может проникнуть в окружающие ткани. Из крупных хориоидальных сосудов флуоресцеин попадает в капилляры, имеющие тонкие стенки со множеством отверстий (фенестрами), через которые осуществляется обмен питательными веществами и продуктами жизнедеятельности с глубже лежащими структурами сетчатки. Через фенестры краситель проникает во внесосудистое пространство и через мембрану Бруха. Дальнейший его путь через ПЭС в норме блокируется плотным слоем клеток этой структуры.

Методика проведения

Перед исследованием в глаз закапывают капли, расширяющие зрачок. Пациент усаживается перед фундус-камерой. Выполняют контрольный снимок глазного дна. Затем внутривенно болюсно вводится 5,0 мл 10%-го раствора флуоресцеина и примерно ежесекундно, в течение 25-30 с выполняют фотографирование. При необходимости выполняют и более поздние снимки. После транзитной фазы также фотографируют сетчатку парного глаза.

Осложнения

- Временная окраска кожных покровов в желто-коричневый цвет, изменение цвета мочи, видение предметов в красном цвете после фотовспышек камеры.

- Тошнота и рвота (10%) – обычно преходящие, не нуждаются в лечении.

- Вазовагальные обмороки (1%) – не нуждаются в лечении, за исключением резкой брадикардии, требующей введения атропина.

- Аллергические реакции: бронхоспазм, крапивница и гипотензия (1%) – требуют инъекций супрастина, гидрокортизона, в некоторых случаях адреналина и ингаляции кислорода.

- Остановка сердечной деятельности и дыхания (менее 0,01%) – проводится сердечно-легочная реанимация.

В связи с вышесказанным, кабинет, где проводится ФАГ, должен иметь средства и условия для оказания неотложной помощи.

Показания к ФАГ

1) Наследственные тапеторетинальные абиотрофии (ТРА) сетчатки.

2) Дистрофии сетчатки с преобладающими изменениями в макуле вследствие нарушения кровообращения в сосудисто-капиллярной пластинке (центральная серозная ретинопатия, ВМД).

3) Диабетическая ретинопатия.

4) Новообразования сосудистой оболочки (меланома, невус, меланоцитома, метастазирующие опухоли).

5) Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки (тромбоз и эмболия центральной артерии и вены сетчатки и ее ветвей).

6) Воспалительные заболевания сосудистой и сетчатки.

7) Изменения в диске зрительного нерва (застойный диск зрительного нерва, псевдозастой, неврит).

Противопоказания к ФАГ

1) Аллергические реакции в анамнезе (ангионевротический отек, крапивницы, пирогенные реакции и т.п.).

2) Бронхиальная астма в стадии обострения.

3) Декомпенсация сердечно-сосудистой системы.

4) Заболевания почек (острый, хронический гломерулонефрит в стадии обострения, пиелонефрит, нефроптоз).

5) Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.

6) Беременность является относительным противопоказанием.

При лактации необходимо отказаться от кормления в течение 4-х дней после проведения исследования.

Оценка результатов

Интерпретация феноменов флуоресценции основана на оценке гипофлуоресценции (пониженной светимости) и гиперфлуоресценции (повышенной).

Причины гиперфлуоресценции :

1) атрофический процесс, создающий «окончатые» дефекты в ПЭС;

2) скопление флуоресцеина под отслойкой ПЭС или в субретинальном пространстве (при ЦСР) из-за несостоятельности наружного гематоретинального барьера (плотного соединения клеток ПЭС);

3) внутритканевые утечки и окрашивание тканей при несостоятельности внутреннего гематоретинального барьера (при кистовидном отеке макулы), новообразованных сосудах хориоидеи (ХНВ), патологии сосудов сетчатки или ДЗН (пролиферативная ДРП);

4) прокрашивание окружающих тканей в результате длительного удержания ими флуоресцеина (друзы).

Причины гипофлуоресценции :

1) блокировка флуоресценции тканями и пигментами увеличенной оптической плотности, кровоизлияниями или появлением атипичных тканей и образований в центральных слоях сетчатки;

2) уменьшение содержания или полное отсутствие флуоресцеина в тканях из-за препятствий кровотоку в сетчатке и хориоидее (окклюзии);

3) отсутствие сосудистой ткани, например, при колобомах и дистрофических процессах в сосудистой оболочке при высокой миопии.

Автор. Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.